Als je veranderingen in de zorg wilt realiseren dan heb je daar verschillende instrumenten voor, zegt organisatiepsycholoog Jo Caris, bijzonder hoogleraar Organisatieontwikkeling in de zorg. Het belangrijkste is netwerken. Marianne Meulepas interviewde hem over het belang van kijken naar de mens als geheel én van samenwerken.

In hoeverre is de zorgsector met haar complexe instellingen met toenemende specialisatie en schaalvergroting nog bestuurbaar? Die vraag stelde Jo Caris zich bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Organisatieontwikkeling in de zorg aan de Tias School for Business and Society van Tilburg University, op 6 september 2013. Hij stelde voor om analytisch naar die organisaties te kijken in plaats van met de gebruikelijke fixatie van politiek en publiek op de ‘missers’, op ‘fraude’ en op ‘te veel managers’.

‘Hoe ik naar organisaties kijk, is niet veel anders dan hoe ik naar mensen kijk,’ licht Caris toe. ‘Het gedrag van mensen kun je voor een deel verklaren door hun omgeving, de mensen om hen heen, zoals ouders, buren, schoolleraren. Een mens is daarmee een soort database.

Stop je er andere dingen in, dan komen er ook andere dingen uit. In een organisatie is dat precies hetzelfde. Het gedrag in een zorgorganisatie wordt voor een deel bepaald door wat de verzekeraar vindt, wat de inspectie vindt, wat patiënten willen. Wat ik steeds probeer uit te leggen is: kijk nou naar het hele veld, kijk niet naar de muren er omheen. In de muren zitten deuren en ramen, dus er komt van alles naar binnen en er gaat van alles weer naar buiten.’

Wil je iets veranderen, dan kun je gebruikmaken van drie soorten sturing. De eerste is sturing vanuit hiërarchie, zoals een bestuurder top-down kan sturen. In een professionele organisatie als een ziekenhuis kom je daar niet ver mee, zegt Caris.

Bestuurders die op die manier hun macht willen gebruiken, worden doorgaans gemeden. Een tweede mogelijkheid is sturen vanuit professionele expertise, vanuit gezag op basis van deskundigheid ofwel heterarchie. Ook dat zien we tegenwoordig afnemen. Een arts heeft minder gezag dan vijfentwintig jaar geleden.

Bovendien leidt het niet zelden tot spanning tussen de hiërarchie en de heterarchie. Het meest effectieve instrument om veranderingen in gang te zetten, is netwerken. Mensen zijn netwerkers, dat is van alle tijden. Alle benaderingen kunnen effectief zijn, maar netwerken wordt meestal als aangenamer ervaren en gaat langer mee.

We zijn sociale wezens. Netwerken gaat vaak vanzelf en informeel. Maar bij organisaties en mensen in problemen moet sturing gegeven worden om de juiste mensen en sectoren in het netwerk te krijgen.

Afwijken van de richtlijnen

Als voorbeeld van veranderkundig onderzoek noemt Caris de dreigende sluiting van een afdeling in een professionele zorgorganisatie, omdat de hygiënerichtlijnen onvoldoende in acht werden genomen: ‘Vanuit de hiërarchie bedacht het bestuur dat iedereen op die afdeling een cursus hygiëne moest volgen.

Deze maatregel riep veel weerstand op, ook omdat er geen hiaat was in de kennis over hygiëne. Er waren andere redenen om de hygiënerichtlijnen niet te volgen.’ Professionals van die instelling konden uitleggen dat richtlijnen in ongeveer 20 procent van de gevallen niet van toepassing zijn. Soms zijn ze niet valide, zoals bijvoorbeeld geldt voor ‘nuchter zijn’ en ‘scheren voor een operatie’.

En soms is snelheid belangrijker dan zorgvuldigheid. Het zijn lastige afwegingen die de ervaren professional maakt als hij of zij soms bewust afwijkt van de richtlijnen.

Voor veel professionals is het niet vanzelfsprekend om naar de mens in zijn gehele context te kijken

Besloten werd de verschillende disciplines (arts, microbioloog, assistent et cetera) te laten overleggen en daar ook de inspectie bij te betrekken. Dat hielp bij het maken van belangrijke afwegingen en dat leek duurzamer dan het volgen van een cursus hygiëne. Dat er bewust werd omgegaan met het wel en soms niet volgen van de richtlijnen hielp de inspectie bij het vormen van een genuanceerder oordeel.

Daarbij kwam dat volgens een van de oudere professionals, eerlijk is eerlijk, soms ook wel sprake was van enige onzorgvuldigheid in de afweging. Zijn oproep tot meer discipline hielp. Discipline is niet altijd de gewoonte in de gezondheidszorg, anders dan in bijvoorbeeld de luchtvaart.

Daar controleert de bemanning ieder keer opnieuw of aan alle voorwaarden is voldaan. Daarnaast zijn er, anders dan vaak in de zorg het geval is, meerdere personen met gelijkwaardig gezag die meekijken bij de uitvoering van veiligheidsprocedures. Zo werkt het formele gezag (hiërarchie) van de inspectie: er gebeurt iets, legt Caris uit. Het collegiale overleg (netwerk) leidt tot aanpassing van het gedrag, evenals de invloed van de professional met aanzien (heterarchie).

Sociale benadering in de wijk

Vanuit Alzheimer Nederland regio ‘s-Hertogenbosch-Bommelerwaard raakte Caris betrokken bij de netwerkbenadering in de wijk. In een aantal social trials is het concept Sociale Benadering Dementie de afgelopen jaren getest. Inmiddels wordt het aantal trials flink uitgebreid.

Het concept, ontwikkeld door Anne-Mei The van Tao of Care, bestaat er uit dat je de mens met dementie niet als patiënt met beperkingen beschouwt, maar als een persoon met veel rollen. Ieder mens is kind en/of ouder, buurman, collega, teamlid et cetera. Door met iemand om te gaan in al deze rollen blijft de persoon actiever en creëer je ruimte voor vraagstukken uit het dagelijks leven.

En dat gebeurt dan niet door professionals die vooral de patiënt zien, maar juist door de omgeving van de mens met dementie. De evaluatie van deze social trials laat zien dat de kwaliteit van leven van mensen met dementie verbeterde en dat ook de opname in het verpleeghuis door deze aanpak werd uitgesteld.

De besparingen (op de Wet Langdurige Zorg) zijn een veelvoud van de kosten van het project (vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning). Nog niet duidelijk is overigens of andere instanties/partijen, bijvoorbeeld in de eerstelijnszorg zorg, zwaarder worden belast.

Als ander voorbeeld noemt Caris de projecten Dementievriendelijke Samenleving die in verschillende plaatsen zijn gestart door welzijnsorganisaties, waaronder het voormalige Tilburgse participatiebureau Zet. Via deze projecten worden hele buurten geactiveerd. Caris: ‘Mensen hebben oog voor elkaar, doen dingen samen. Vroeger, en nu nog steeds in sommige dorpen, was dat vanzelfsprekender, maar in de stad is dat minder.’

Er zijn kwartiermakers, doorgaans buurt-, opbouwwerkers, of coaches ingezet die deze activering op gang brengen. De bedoeling is dat zij het proces vervolgens zo snel mogelijk overlaten aan de buurt zelf. Het helpt als er een buurthuis of een andere plek is waar mensen naartoe kunnen. Kwartiermakers moeten vooral kijken naar wat er al gebeurt in een buurt en daarop aanhaken.

Caris: ‘Het maakt niet uit of mensen wandelen, fietsen, zingen, bloemschikken of kaarten. Belangrijk is dat er contact is, dat mensen elkaar zien. Zo wordt een actieve buurt opgebouwd waarin, zo blijkt in de projecten, mensen een hogere kwaliteit van leven ervaren.

Mensen durven bijvoorbeeld om hulp te vragen of hulp aan te bieden. Wat geldt voor mensen met dementie, geldt eigenlijk voor alle (kwetsbare) mensen. Natuurlijk komt er een moment dat deze buurtondersteuning niet meer voldoende is en er professionele zorg nodig is. Maar zo lang dat niet hoeft, is dat winst voor iedereen.’

Georganiseerd netwerken

Iedereen is verantwoordelijk voor zijn of haar eigen leven. Als je iets niet meer zelf kunt, zijn er mensen in je omgeving die je helpen. En als dat niet meer lukt, kom je uit bij de betaalde professionele beroepskracht. Die kan drie dingen doen: je helpen weer je eigen leven te regelen, je sociale omgeving stimuleren zich met jou bezig te houden, of het probleem overnemen.

Caris: ‘Wat we hebben geregeld, geprotocolleerd en betaald is de overname van het probleem. En niet het aanleren van zelf- of samenredzaamheid. Het accent ligt op de protocollen, op de financiering en inmiddels ook op de overname van individuele problemen door professionals.

Een zorgverzekering geeft recht op zorg terwijl we eigenlijk de plicht hebben om voor onszelf en voor elkaar te zorgen. Voor veel professionals, zoals dokters, is het niet vanzelfsprekend om naar de mens in zijn gehele context te kijken. Daar zijn zij niet voor opgeleid, ze hebben daar vaak niet de tijd voor en worden, plat gezegd, daar niet voor betaald.’

 Netwerken is een van de belangrijke pijlers van de sociale benadering

‘Als je een hamer hebt, zie je overal spijkers’, zegt Caris. ‘Zorgprofessionals benadrukken altijd het ziektebeeld. Als je een gebroken arm hebt, moet die worden gezet. Heel simpel. Maar veel aandoeningen komen ergens anders vandaan. En soms is het dan goed om niet het ziektebeeld te benadrukken.

Zo las ik in het Brabants Dagblad dat zorgverzekeraar CZ aan de bel trekt omdat artsen aan mensen met obesitas regelmatig afslankmiddelen als Saxenda voorschrijven, zonder dat deze mensen worden begeleid in aanpassing van hun leefstijl.

Artsen noemen obesitas in dat artikel een ziekte. Laat ze er eens mee ophouden om altijd naar geneesmiddelen te grijpen!’ Er zijn overigens ook goede voorbeelden van andere benaderingen, weliswaar nog in de kinderschoenen. Het concept Welzijn op recept is er daar een van.

Er is daarbij oog voor andere dan medische oorzaken van fysieke klachten. Geen contact hebben met andere mensen bijvoorbeeld, of armoede. Caris: ‘Eigenlijk zouden huisartsen, maatschappelijk werkers, buurtopbouwwerkers, wijkverpleging, psychologen en pedagogen samen één netwerk moeten vormen.

Op het moment dat zij elkaar kennen – en vertrouwen – gaat doorverwijzen of multidisciplinair behandelen een stuk gemakkelijker. Die netwerken ontstaan doorgaans niet spontaan, dus er is stimulering nodig, misschien een financiële prikkel.’

Sociale benadering en het brein

De professionele hulpverleners zijn nu opgesplitst in somatisch, psychisch en sociaal. Daarbinnen gelden weer verdere subspecialisaties. Dat is voor enkelvoudige aandoeningen prima. Maar voor meer samengestelde problemen is dat niet effectief en evenmin efficiënt.

Omdat de somatische component van een probleem, zoals hoofdpijn, slapeloosheid of buikklachten, meestal de eerste invalshoek is en dus de meeste aandacht krijgt in de zorg, wordt de gezondheidszorg overbelast. Naast de medisch geneeskundige benadering is er onder andere ook een sociale benadering.

Caris: ‘De medische wereld heeft misschien te weinig kennis van menselijk gedrag en sociale beïnvloeding. Maar eerlijk is eerlijk: mensen die zich met gedrag bezighouden, zoals psychologen en maatschappelijk werkers, hebben op hun beurt vaak erg weinig kennis van het menselijk lichaam. Misschien is dit een reden voor medici om zich wat superieur te voelen.’

Zelf bestudeerde Caris onderdelen van biologie en neurologie naast zijn psychologiestudie, omdat hij het raar vond – en nog altijd vindt – om iets over de menselijke geest en gedrag te zeggen zonder enige kennis van het lichaam te hebben. ‘Eigenlijk zou je een vak menskunde op de universiteit willen, waarin je bijvoorbeeld leert hoe de hersenen werken.

Als je gedrag wilt beïnvloeden, moet je bijvoorbeeld weten dat gedrag correspondeert met verschillende hersendelen die allemaal anders werken en elk om een andere aanpak vragen als je het bijbehorende gedrag wilt beïnvloeden.’

De hersenstam, ook wel reptielenbrein genoemd, helpt ons te overleven door het regelen van bijvoorbeeld ademhaling, spijsvertering, speekselvorming, overgeven, oogbeweging et cetera. Dit deel van het brein werkt onbewust en gedrag dat hieruit voortkomt is te veranderen via klassieke conditionering.

Denk aan de hond van Pavlov. Het gedrag is niet te veranderen met nieuwe informatie. Sociaal en emotioneel gedrag corresponderen met het limbisch systeem, ook wel zoogdierenbrein genoemd. Angst, vrolijkheid, ergens bij willen horen en bijvoorbeeld afkeer van iets hebben verlopen via dit deel van het brein. Bijbehorend gedrag veranderen kan via operante conditionering, met beloning en straf, zoals je een hond leert pootjes te geven.

Caris: ‘Sommige gedragingen worden door onszelf beloond via dit limbisch systeem. Bij gezellig samenzijn kan een geluksgevoel ontstaan door de productie van oxytocine.’ Dit hormoon hangt samen met de behoefte aan ‘ergens bij horen’ en is oorspronkelijk bekend in verband met het geven van borstvoeding.

Oxytocine werkt ook bij sociaal gedrag en bij conflicten tussen groepen. Conflicten met een andere groep (zij) hangen samen met het versterkte gevoel van de eigen groep (wij). Misschien verklaart dit het gedrag van hooligans ofwel het fenomeen waarbij aanhangers van verschillende clubs elkaar fysiek te lijf gaan.

De ingroup wordt sterker door de strijd tegen de outgroup. De eigen hormonale beloning zou wel eens verslavend kunnen werken. De derde laag, de neocortex, is het mensenbrein. Dit deel van de hersenen functioneert binnen ons bewuste denken. Het stelt ons in staat om te communiceren via taal en om rationeel en creatief te denken en het kan worden beïnvloed door informatie. Cognitieve prestaties, zoals leren, kunnen immers worden beïnvloed via kennis.

Caris: ‘Deze hersendelen opereren redelijk onafhankelijk van elkaar. Dus je kunt wel ergens lezen of horen dat je anders moet eten en meer moet bewegen, maar daarmee verandert je gedrag niet. Ook artsen kunnen ongezond leven. Tegen iemand zeggen dat hij of zij niet bang hoeft te zijn, bijvoorbeeld in geval van vliegangst of angst voor spinnen, werkt evenmin.

Gedrag, zoals leefstijl, kan eerder veranderd worden door mensen in je omgeving. Contacten kunnen effect hebben op het sociaal-emotioneel beleven vanuit het limbisch systeem en daarmee effect hebben op leefstijlgedrag. Daarom is contact tussen mensen, het netwerken dus, een van de belangrijke pijlers van de sociale benadering.’

Marianne Meulepas