Het kabinet Schoof heeft grote plannen voor de zorg. De regering wil komende periode het eigen risico verlagen, de ouderenzorg aanpakken en personeelstekorten verminderen. Jo Caris analyseert de belangrijkste thema’s en aandachtspunten.

Door Jo Caris

In de zorgparagraaf van het Regeerprogramma worden zeven hoofdthema’s benoemd. Dit zijn:

1. een gelijkwaardigere toegang tot zorg
2. afwenden van een onbeheersbaar arbeidsmarkttekort door
3. een aanvullend hoofdlijnenakkoord voor een toegankelijker zorglandschap
4. een hoofdlijnenakkoord onderdeel ouderenzorg
5. zorg voor jongeren die dit het meest nodig hebben
6. naar een gezonder, sportiever en fitter Nederland

zorgvuldige afweging medisch-ethische wetgeving

Het zijn op het eerste gezicht alleszins waardevolle beleidsvoornemens. Ze zijn doelgericht en behandelen grote problemen in de zorg. Bij nadere beschouwing valt er echter nog wel wat af te dingen dan wel aan te vullen op deze beleidsvoornemens.

Een gelijkwaardiger toegang tot de zorg

Zo geformuleerd, lijkt dat een sympathiek uitgangspunt. Het verlagen van het eigen risico in de zorg is hiervoor bedoeld. De kritiek op het verlagen van dit risico heb ik eerder dit jaar beschreven in mijn column en komt erop neer dat het bedrag van € 385,- per jaar voor sommige mensen veel is, maar toch in het niet valt bij kosten van wonen, energie en gezonde voeding. Verlaging betekent een inkomstenderving van 4,2 miljard euro dat onder meer resulteert in een hogere zorgverzekeringspremie.

Volgens onderzoek van het Nivel1 zegt 8% van de Nederlanders te bezuinigen op zorg vanwege kosten. Ruim 90% mijdt geen zorg en kan dit kennelijk betalen. Als de overheid die (voor het gemak) 10% tegenmoet komt, bespaart dit 3,78 miljard. Dit geld zou gebruikt kunnen worden voor bijvoorbeeld preventie, zoals een lagere btw op gezonde levensmiddelen.

Deze vermindering van het eigen risico geldt alleen voor de zorg uit de Zorgverzekeringswet. Voor de Wet Maatschappelijke ondersteuning geldt een abonnementstarief van € 20,60 per maand. Het gevolg is onder andere een grote toeloop naar deze ondersteuning. Voor de Wet Langdurige Zorg geldt een bijdrage naar rato van het inkomen en loopt van nul euro tot € 2.887,40 per maand.

Waarom passen we de inkomensafhankelijke bijdrage niet toe op alle drie de zorgdomeinen? Dat bevordert de toegankelijkheid van zorg voor mensen met de laagste inkomens en de hogere bijdrage van de hogere inkomensgroepen compenseert dit.

Wat zou het van grootsheid getuigen als de overheid niet zou uitgaan van een gelijkwaardiger toegang tot zorg, maar van een gelijkwaardiger toegang tot gezondheid.

Mensen met een lage sociaaleconomische status (basisonderwijs en vmbo), leven gemiddeld 5 jaar korter en leven 14 jaar in minder goede gezondheid. Voor een deel heeft dat te maken met een minder gezonde leefstijl, maar ook met chronische stress als gevolg van sociale en financiële problemen. En dat heeft invloed op de vaardigheid om met sociale problemen om te gaan.2, 3, 4

Met een aangepast inkomensbeleid zouden de verschillen in inkomen verkleind kunnen worden. Dat is geen directe taak van VWS, maar wel van het kabinet.

 Afwenden van een onbeheersbaar arbeidsmarkttekort

Het verloop van personeel in de zorg is zorgelijk. In 2023 werkten 1,4 miljoen mensen in de zorg. In het eerste kwartaal van 2023 waren er 176.000 instromers en gelijktijdig 155.000 uitstromers (36.000 meer dan twee jaar eerder). Voor 70% is deze uitstroom toe te schrijven aan het vertrek naar een andere bedrijfstak.5

In het regeerprogramma wordt daarom beoogd om de administratietijd in 2030 terug te brengen tot 20% van de arbeidstijd. Dat is op een vijfdaagse werkweek nog altijd een dag administreren.

Het registreren van zorggegevens – gebaseerd op wantrouwen en op de juridisering van eventuele klachten – genereert zoveel data, dat niemand door de bomen het bos ziet. Verder terugdringen van de administratietijd kan door een steekproefsgewijze registratie.

De overheid stimuleert het gebruik van AI om de medische dossiers te vullen, omdat dit de invultijd zou reduceren van 7 minuten naar 16 seconden. AI is zeker de moeite waard, maar de implementaties van ICT-projecten blijken erg tegen te vallen.

Na jaren implementatie van e-consulten in ziekenhuizen is dit nu na ruim drie jaar gelukt voor 21% tot 31 % (in de meest succesvolle ziekenhuizen).6

Gebruikers van e-health in de gezondheidszorg klagen over gebrek aan expertise, ondersteuning, tijd en geld. Bij de introductie van AI, zal ook daarmee rekening moeten worden gehouden.

Het vergroten van vakmanschap en werkplezier o.a. door meer autonomie en vertrouwen is een belangrijk onderdeel voor het behoud van personeel.

In de V&V-sector heeft dit werkplezier eind vorige eeuw een dramatisch knauw gekregen door de invoering van de zogenaamde onafhankelijke indicatiestelling in combinatie met op wantrouwen gebaseerd tijdschrijven en perverse productieregels. Belangrijke onderdelen van de professionaliteit werden uit het takenpakket gehaald en gebureaucratiseerd.

Dat doet verpleegkundigen (en verzorgenden) en vooral voor patiënten tekort. Er is veel nutteloze tijd en geld mee gemoeid, terwijl alle indicaties door de professionals moeten worden overgedaan omdat ze nooit precies zijn.

Met tijdschrijven beet de overheid in haar eigen staart. De meeste professionals werken meer dan de formele arbeidstijden. Door af te rekenen op geregistreerde productie steeg het aantal te betalen uren.

Dat geldt ook voor de productie-omschrijving en -registratie. Productie wordt eng gedefinieerd zoals tijd bij de patiënt aan het bed of achter de voordeur. Hoewel er enige verruiming zit in de definitie blijft het onjuist. Mensen helpen zichzelf te verzorgen, mantelzorgers en vrijwilligers organiseren en ondersteunen, is op termijn effectiever dan zorg overnemen.

Zo wordt momenteel de zogenaamde Sociale Benadering Dementie (SBD) op veel plaatsen in Nederland geïmplementeerd. Deze is erop gericht om patiënten/cliënten niet steeds in hun rol van patiënt te benaderen, maar om juist niet-professionals in te schakelen en mensen vooral in hun andere rollen en activiteiten te benaderen.

Het project is uitvoerig geëvalueerd en blijkt vele malen goedkoper dan de reguliere zorg, terwijl de kwaliteit van leven stijgt ten opzichte van mensen buiten de sociale benadering.7 Echter, SBM valt helaas buiten de productierichtlijnen en de financiering vereist een moeilijke exercitie.

In Nederland wordt in veel ziekenhuizen gewerkt aan Verpleegkundig Professioneel Zeggenschap. Het leidt tot toename van het werkplezier van verpleegkundigen en verhoogt, volgens patiënten de kwaliteit van de zorg.8

Hoofdlijnenakkoord onderdeel ouderenzorg

Behalve de hierboven genoemde afstemming van de drie zorgwetten (Zorgverzekeringswet, Wet Langdurige Zorg en Wet Maatschappelijke Ondersteuning), vermindering van de administratietijd, de aanpak van personeelstekort, het terugbrengen van de indicatiestelling naar de professionals, het mogelijk maken van andere benaderingen dan de reguliere zorg, geldt zeker dat geschikte huisvesting en woonomgeving kunnen bijdragen aan minder eenzaamheid en meer zelfredzaamheid en samenredzaamheid van oudere cliënten. De bouw van levensloopbestendige buurten, met de mogelijkheid van burenhulp, blijft ver achter bij de vraag.

Veel welzijnsvraagstukken, zoals eenzaamheid, komen nu met altijd wel aanwezige somatische problemen in de gezondheidzorg terecht. Hier wordt de echte oorzaak niet aangepakt. Medicaliseren is kostbaar maar, nog erger, het helpt deze ouderen vaak niet. Ouderdom is geen ziekte, het is een ontwikkelingsfase.

Ouderen hebben soms hulp nodig bij dagelijkse levensverrichtingen (inkoop, koken, schoonmaak), maar zij kunnen vaak nog veel zelf. Beleid kan sterker gericht zijn op het organiseren van burenhulp en bemoeienis vanuit welzijn.

Er is ook gedoe rondom de respijtzorg: ondersteuning mantelzorg, dagbesteding of- behandeling en logeerzorg (voor het tijdelijke ontzorgen van mantelzorgers) zijn een voortdurende bron van irritatie, met name door de bureaucratische indicatiestelling. Mensen moeten te lang op hulp wachten en er is dikwijls onduidelijkheid of de financiering van de Wmo of de Wlz moet plaatsvinden.

Onderdeel Zorg voor jongeren die dit het meest nodig hebben

Opvallend en zorgelijk is de stijgende hulpvraag in de jeugdzorg van 1 op 27 jongeren in 2000 naar 1 op 7 nu, terwijl het aantal kinderen afneemt. Onderzoek naar de oorzaken van deze stijging is dringend.

Net als voor ouderen geldt ook voor jongeren dat het om een ontwikkelingsfase gaat. Opvoedingsvraagstukken, sociale ontwikkelingen, onderwijsproblemen en gezondheidsproblemen lopen in elkaar over. En waardoor komt dat nu? Is de samenleving complexer en kind-onvriendelijk? Is het aanbod van social media en genotmiddelen moeilijker hanteerbaar? Worden er te hoge eisen gesteld aan jongeren? Zijn diagnose-instrumenten (zoals DSM V) te dwingend en leiden ze tot rugzakjes met een zo laag mogelijk risico? Is de productiefinanciering in plaats van resultaatfinanciering van invloed? Of is het alles bij elkaar?

Een vraag is ook of, net als bij ouderenzorg, ondersteuning van ouders door professionals, maar ook door vrijwilligers zoals in de projecten ‘buurtouders’ kunnen helpen om dure jeugdzorg te voorkomen.

Zorgvuldige afweging medisch-ethische wetgeving

Wetgeving op embryo’s, abortus en euthanasie blijven ongewijzigd waarbij volgens het regeerprogramma de beroepsgroepen betrokken moeten worden.

Opvallend is dat deze ethische vraagstukken als medisch worden getypeerd. Hoewel de diagnose en de uitvoering, gedeeltelijk, medisch zullen zijn, is de besluitvorming dat allerminst. Het is onjuist en voor medici onheus om deze beroepsgroep deze besluiten te laten wegen.

Het lijkt toch een kwestie van ethici, pastoraal herders et cetera.

Algemene conclusies

Het doorbreken van de schotten tussen de drie kaders Zorgverzekeringswet, Wet Langdurige Zorg en Wet Maatschappelijke Ondersteuning vergroot de toegankelijkheid tot zorg en het ruimt veel bureaucratie op zoals de, ooit uit wantrouwen bedachte, onafhankelijke indicatiestelling en productieregistratie. Dat kan aanmerkelijk bijdragen aan meer effectieve zorgtijd en meer werkplezier bij professionals.

De zorgdoelen (zieken beter maken, hulpbehoevenden verzorgen) corresponderen niet met een systeem van financiering van productie en verrichtingen.

Meer onderzoek kan gedaan worden naar de stijging van de zorgvraag. Dat meer mensen oud worden, is zeker niet de enige oorzaak. Zo’n onderzoek geldt zeker voor de jeugdzorg. Verbetering van het bestaande zorgaanbod is niet goed genoeg. Er moeten diepgaander worden ingegrepen in het systeem en in de zorggewoonte van Nederlanders.

Het verschuiven van persoonlijke en sociale problemen naar zorg is ook een oorzaak. Meer vanuit welzijn gerichte benaderingen zijn voorhanden. Deze reduceren de zorgvraag en zijn aantoonbaar effectiever en goedkoper. Dat geldt ook voor ‘welzijn op recept’ waarbij artsen naar welzijnswerk en coaches verwijzen in plaats van medicatie voor te schrijven.

Mede door de goede, verzekerde en vrijwel continu bereikbare gezondheidszorg is er een afhankelijkheid ontstaan van het zorgsysteem (Medisch Dossier, jaargang 25, no 8.).

De draagkracht is wellicht afgenomen en een gezonde leefstijl is niet vanzelfsprekend. Van alle doodsoorzaken is 60 % toe te schrijven aan welvaartsziekten 9. Preventieve zorg versterken en een gezonde leefstijl stimuleren, kunnen effectiever zijn dan het uitbreiden van het zorgaanbod.

Het Integrale Zorgakkoord beoogt samenwerking tussen aanbieders te bevorderen. Aanbieders die concreet uitgewerkte samenwerkingsplannen hebben, kunnen financiële ondersteuning krijgen voor de transitie naar die samenwerking. Momenteel is deze mogelijkheid erg bureaucratisch opgezet en het meeste geld gaat tot nu toe naar consultancybureaus.

Dit regeerprogramma refereert aan de belangrijkste knelpunten in de zorg en formuleert zeker enkele goede beleidsuitgangspunten. Op onderdelen kan en moet echter diepgaander worden doorgepakt. Nu zijn het soms nog pleisters op etterende wonden en dat helpt niet.

Eén disclaimer gunnen we dit kabinet: “Wat je ook doet als bestuurder, je doet het nooit allemaal goed.”

Bronnen::

1. Meijer, M., Brabers, A., Jong, J. de. Zorgmijding vanwege financiële redenen. VGE Bulletin: 2023(5), p 3-5.
2. Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezonde levensverwachting; onderwijsniveau.Statline 2017.
3. Van der Veer, M. & N. Jungmann. (2016). De impact van financiële problemen op gezondheid. En wat de zorgprofessional te doen staat. Artikel Platform 31 relatie schulden en gezondheid – versie voor Gezond in 2016.
4. Marmot M. Social determinants of health inequalities. The Lancet 2005;365:1099–104).
5. 22-08-2023. Opnieuw meer werknemers in zorg en welzijn, ondanks grote uitstroom.
6. Middel, A. (2024). Een succesvolle implementatie van e-health. Thesis Tias, Utrecht (nyp).
7. (2023). Stuurgroep Social Trial ’s-Hertogenbosch. Sociale Benadering Dementie.
8. Noordermeer-Vial, B. (2024). Verpleegkundig Professioneel Zeggenschap & Patiënttevredenheid. Thesis Tias, Utrecht. (nyp)
9. Gezondheidsplein.nl