Een schilferige huid? Pijn bij het lopen? Klachten liggen soms zover uit elkaar, dat artsen geen verband vermoeden. Voor mensen met psoriasis en artritis psoriatica komt daar langzaam verandering in. Dermatoloog Elke de Jong en reumatoloog Tamara van Hal delen hun visie op samenwerking en de noodzaak van een multidisciplinaire aanpak voor deze complexe aandoening.
Door: Heidy van Beurden
Het lijken twee totaal verschillende aandoeningen. Toch hebben ze soms direct met elkaar te maken: psoriasis van de huid en ontstekingen in de gewrichten, ofwel artritis psoriatica.
In de meeste situaties hebben mensen eerst een huidaandoening en komen daar later gewrichtsklachten bij. Van de 500.000 mensen met psoriasis in Nederland krijgt ongeveer een op de drie à vier te maken met artritis psoriatica, afhankelijk van de ernst van de psoriasis.
Chronische aandoening
Artritis psoriatica is een chronische aandoening, waarbij mensen psoriasis en ontstekingen in de gewrichten ervaren.
Bij 80% van de patiënten ontstaan eerst huidklachten en daarna gewrichtsklachten, bij 10% treedt het tegelijkertijd op, in slechts 5% ontstaan eerst de gewrichtsklachten gevolgd door problemen met de huid, en bij de overige 5% ontstaan alleen gewrichtsklachten, maar komen huidproblemen wel in de familie voor. Er kan korte of lange tijd zitten tussen het ontstaan van het een en het andere.
Het is niet bekend hoe artritis psoriatica precies ontstaat, maar wel dat het te maken heeft met het immuunsysteem. In het lichaam lopen verschillende ontstekingsroutes die zowel de huid als gewrichten beïnvloeden. Door te veel of juist te weinig eiwitten werkt een van die routes soms niet goed, waardoor het lichaam zichzelf aanvalt.
Het evenwicht tussen aanvallen en weer rustig worden is bij mensen met artritis psoriatica niet goed in balans.
De ernst van de klachten wisselt sterk per persoon. Sommigen kunnen redelijk klachtenvrij door het leven, terwijl anderen sterk beperkt worden in hun dagelijkse activiteiten. Artritis psoriatica kan elk gewricht in het lichaam aantasten. Vaak zijn de handen, voeten, knieën en rug het meest betrokken. Sommige mensen hebben één ontsteking, anderen wel tot vijftien verschillende.
Artsen zien opvallend vaak een verband met overgewicht en hart- en vaatziekten, al is nog onduidelijk wat hierbij de kip of het ei is. Mogelijk verklaren ontstekingen van de vaatwand een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Artritis psoriatica kan ook andere delen van het lichaam aantasten zoals nagels en darmen. Het is nadrukkelijk geen artrose.
Het verschil? Bij artrose raakt het kraakbeen tussen de gewrichten beschadigd en komt er meer druk op de gewrichten, waardoor bewegen minder soepel gaat. Bij artritis psoriatica gaat het om ontstekingen in de gewrichten en aanhechting van de pees. Die worden daardoor dik, gezwollen en pijnlijk.
Behandeling
Omdat behandeling van artritis psoriatica over twee verschillende disciplines gaat, raakt de ene klacht gemakkelijk overschaduwd door de andere. Wie bijvoorbeeld bij de dermatoloog is, zal niet snel pijnklachten van het bewegingsapparaat benoemen. Je denkt al snel dat het daar niet thuishoort. Terwijl vroege signalering en behandeling van ontstekingen in de gewrichten belangrijk is, om blijvende schade te voorkomen.
Gelukkig werken dermatologen en reumatologen steeds meer samen op dit gebied. Net als Elke de Jong, dermatoloog bij het RadboudUMC, en Tamara van Hal, reumatoloog bij de St Maartenskliniek in Nijmegen. Hoe vullen ze elkaar aan, om tot de beste diagnose en behandeling te komen in de spreekkamers?
Dermatoloog
Elke de Jong ziet in haar spreekkamer hoe belangrijk het is om bij psoriasis alert te zijn op meer dan alleen de huid. Samen met reumatologen zet zij zich in voor vroege herkenning van artritis psoriatica.
Wat zijn voor jou signalen dat er meer aan de hand is?
Elke de Jong: ‘Bij het RadboudUMC zijn we gestart om mensen met psoriasis zo snel mogelijk te screenen op beginnende ontstekingen. Artritis geeft schade die onomkeerbaar is en dat wil je zoveel mogelijk voorkomen. Om te ontdekken of iemand met psoriasis ook risico loopt op artritis psoriatica, gebruiken we een eenvoudige vragenlijst over veelvoorkomende klachten.¹
Is er sprake (geweest) van gezwollen gewrichten? Van putjes of kuiltjes in de nagels? Pijn in de hiel, bij de aanhechting van de achillespees? Of een pijnlijke/gezwollen vinger of teen, zonder dat daar een aanleiding voor is? Hoe meer vragen iemand met ‘ja’ beantwoordt, hoe groter de kans.
Zo kunnen dermatologen al bij subtiele signalen de reumatoloog inschakelen. We merken ook dat het bewustzijn bij patiënten toeneemt. Steeds meer mensen weten dat deze combinatie bestaat.’
Hoe verloopt de samenwerking met de reumatoloog in de praktijk?
‘De relatie tussen beide ziektebeelden komt de laatste tien, twintig jaar steeds duidelijker in beeld. We leren elkaars vakgebied steeds beter begrijpen en doen ook samen onderzoek. Hoe kan de reumatoloog een huid goed beoordelen en wat moet de dermatoloog over gewrichten weten?
Zo leren wij dat niet iedere pijnklacht in de gewrichten om een doorverwijzing naar de reumatoloog vraagt; een overbelasting van de pezen of ouderdomsslijtage is bijvoorbeeld iets anders dan artritis. Andersom leren reumatologen dat de klachten bij psoriasis veel ernstiger kunnen zijn dan vaak gedacht en welke impact dat heeft op iemands dagelijks leven.
Helaas is er nog geen simpele biomarker, zoals een stofje in het bloed, die kan voorspellen of iemand ernstige psoriasis of artritis psoriatica kan krijgen. Toekomstig onderzoek zal daar meer duidelijkheid over moeten geven.’
Hoe beslis je samen over medicijnkeuze en leefstijladviezen?
‘Wanneer we een verband vermoeden met een ander specialisme, zijn de lijntjes tussen de verschillende disciplines en tussen ziekenhuizen in Nederland over het algemeen kort. We stemmen de therapie samen af op basis van het beste resultaat voor beide aandoeningen.
Mijn ervaring is dat de patiënt dit heel prettig vindt; het is fijn als er breed naar je klachten gekeken wordt. Natuurlijk moeten we nog verder van elkaar leren en naar elkaar toegroeien.’
We stemmen de therapie af op basis van het beste resultaat voor beide aandoeningen
‘De behandeling van psoriasis en artritis psoriatica maakt een belangrijke ontwikkeling door. Op het gebied van medicatie zien we een enorm verschil sinds de introductie van de biologicals in de dermatologie en reumatologie. Biologicals zijn injecties op basis van levend organisme zoals proteïnen.
Vroeger waren mensen met psoriasis afhankelijk van zalven, medicatie in tabletvorm en lichttherapie. Ze lagen soms maandenlang in het ziekenhuis, omdat de huid maar niet verbeterde of klachten weer terugkwamen. Ook lange opnames vanwege de artritis kwamen vaak voor. Nu worden mensen nauwelijks meer opgenomen voor behandeling en de middelen zijn vaak erg effectief.’
‘Daarnaast is er steeds meer aandacht voor het effect van leefstijl. Voordat je aan medicatie begint, is het goed om naar een gezonde leefstijl te kijken. Vaak is er een relatie tussen psoriasis, artritis psoriatica en andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, overgewicht, diabetes mellitus of psychische klachten (depressie of angst).
Daarbij is nog onduidelijk wat oorzaak en gevolg is. Een gezonde leefstijl is sowieso goed en mensen zijn gemotiveerd om hieraan te werken. Uit onderzoek weten we dat voedingspatroon en beweging kunnen bijdragen aan de levenskwaliteit bij psoriasis en de kans op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus kan verminderen, maar het kan helaas vaak niet de psoriasis of artritis zelf wegnemen.’²
Tekst gaat verder onder de foto.
Ervaringsverhaal
Jim van der Zon heeft artritis psoriatica en werkt voor de vereniging Psoriasispatiënten Nederland. Daar hoort hij dagelijks de ervaringen van mensen met uiteenlopende ernst van de aandoening.
Die verhalen samen leveren belangrijke inzichten op, waaronder de positieve effecten van leefstijlinterventies. Daar wordt niet veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan en het effect is sterk afhankelijk van een individuele aanpak. Toch signaleert de vereniging hoeveel mensen vermindering van hun klachten ervaren wanneer zij hun leefstijl rigoureus aanpassen.
Veel mensen ervaren klachten-vermindering wanneer zij hun leefstijl rigoureus aanpassen
Dat gold ook voor Jim. ‘Ik had niet veel plekjes op mijn huid, maar ik kon op een gegeven moment nauwelijks meer naar mijn werk lopen van de artritis’, vertelt hij. ‘Ook moest ik na 35 jaar afscheid nemen van het hardlopen, doordat mijn gewrichten en achillespees te veel beschadigd waren.
De klassieke medicatie deed voor mij niets, maar ik ontmoette een arts met een brede kijk op artritis psoriatica en het immuunsysteem en de stofwisseling. In zijn aanpak betrok hij onderzoeken die aangeven dat er iets misgaat met de citroenzuurcyclus die zorgt voor de energie van cellen.
Het stofje pyrodruivenzuur is een trigger die in meerdere voedingsmiddelen zit, zoals rode wijn, diverse kruiden (waaronder peper, knoflook, kaneel, kerrie), pinda’s en bewerkte noten. Als je die prikkel weghaalt kan artritis psoriatica rustiger worden, zo is de hypothese.
Toen ik dat hoorde ben ik gestopt met rode wijn, wat ik graag dronk, en ik merkte een duidelijke omslag. Alcohol is op zich natuurlijk ook een bepaalde gifstof. Ik leef nu in ieder geval al jaren alcohol- en medicijnvrij.’
Jim wil benadrukken dat de ziekte nooit helemaal weggaat, maar wel minder actief kan worden. Ook uit artritis psoriatica zich bij iedereen anders en is medicatie in veel gevallen een goede, onvermijdelijke oplossing. Tegelijkertijd pleit hij voor meer onderzoek naar de stofwisseling en de effecten van leefstijlinterventies. ‘Dan komen we hopelijk dichter bij de oorzaak van artritis psoriatica’, aldus Jim.
Meer ervaringsverhalen en informatie vind je op de website van Psoriasispatiënten Nederland: psoriasispatientennederland.nl/artritis-psoriatica.
Reumatoloog
Tamara van Hal hoorde tijdens haar coschappen voor het eerst over artritis psoriatica. Ze was geraakt door het grote aantal mensen dat last heeft van beide aandoeningen. ‘Dat verwacht je eigenlijk niet’, vertelt ze eerlijk. Toen ze de kans kreeg om promotieonderzoek te doen naar vroege herkenning van artritis bij mensen met psoriasis, twijfelde ze dan ook geen moment.³
Wat signaleren jullie bij reumatologie?
Tamara van Hal: ‘De meeste mensen die wij zien met gewrichtsklachten, komen bij ons via de huisarts. Sommigen hebben een ernstige ontsteking aan de gewrichten en al jaren een plekje op de huid, zonder van dat plekje last te hebben.
Ik vond het indrukwekkend om in mijn onderzoek de andere kant te ontdekken: hoeveel mensen significant last hebben van hun huid, waardoor juist hun gewrichtsklachten naar de achtergrond verdwijnen. Mensen die niet lang kunnen lopen of staan, hun hand niet meer kunnen sluiten, (klein)kinderen niet op kunnen tillen, niet kunnen tuinieren of erg moe zijn.
Toch besteden ze daar soms nauwelijks aandacht aan, omdat ze zoveel meer last hebben van psoriasis over hun hele lichaam. Dat begrijp ik heel goed, al is het belangrijk om klachten in de gewrichten serieus te nemen.
Een ontsteking in de gewrichten kun je in een vroeg stadium nog goed behandelen met een lokale injectie. Daarmee voorkom je dat de ontsteking overgaat in blijvende schade. Als je bovendien door pijn of vermoeidheid stopt met bewegen, verlies je ook kracht die niet meer terugkomt. We zien helaas veel mensen die bij verder verloop van de ziekte arbeidsongeschikt of sociaal geïsoleerd raken.’
Hoe kijk jij naar de samenwerking met dermatologen?
‘Ons gezamenlijk doel met dermatologen is dat we belangrijke symptomen niet over het hoofd zien, daarvoor hebben we samen met het RadboudUMC eenvoudige adviezen opgesteld. Tegelijk willen we voorkomen dat we onnodig doorverwijzen en mensen onnodig ongerust maken. Daar moeten we in onze samenwerking de balans in vinden.’
Het is belangrijk om klachten in de gewrichten serieus te nemen
‘Bij de keuze voor behandeling verschillen onze invalshoeken eigenlijk weinig van elkaar. Er is veel overlap in therapeutische opties, waar we het vaak over eens zijn. Het wordt pas lastig als een bepaald medicijn voor de ene aandoening goed werkt, maar voor de andere niet. Dan overleggen we met de patiënt wat hij of zij belangrijker vindt: waar heb je de meeste last van?
Dat bepaalt ook wie het voortouw neemt bij de controles. Als reumatoloog vind ik het wel een beetje frustrerend, maar ook hoopvol, dat de nieuwe biologicals vooralsnog een grotere effectiviteit hebben op de huid dan op de gewrichten. Maar liefst 90% van de huidklachten verminderen aanzienlijk, ten opzichte van 50% bij de gewrichten.’
Hoe kijk jij naar het grensgebied tussen medicatie en leefstijl?
‘Het onderzoek en leefstijlprogramma Plants for Joints van AmsterdamUMC toont de positieve effecten van plantaardige voeding op reumatoïde artritis en artrose: ontstekingen in gewrichten werden aanzienlijk minder.⁴ We hebben het idee dat dit ook voor artritis psoriatica kan gelden, maar dat vraagt nog meer onderzoek.
In het algemeen zien we wel dat goede voeding, beweging en ontspanning belangrijk zijn bij artritis psoriatica. Het is bekend dat overgewicht een rol speelt bij de ziekte en dat mensen die op jonge leeftijd overgewicht hebben, meer kansen lopen op artritis psoriatica.
Of en welke medicatie nodig is, wisselt sterk per persoon en is onder andere afhankelijk van het aantal ontstekingen. Als de ziekte rustig blijft, kun je medicatie soms weer afbouwen tot de helft.’ ●
- huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/psoriasis-epidemiology-screening-tool.htm.
- DOI: 10.1111/jdv.19923.
- hdl.handle.net/2066/307088.
- doi.org/10.1093/rheumatology/keac693.
