[Rubriek: Vrouw & Gezondheid]

Wat elke vrouw moet weten over hormoontherapie

Jarenlang werd hormoonvervangende therapie in verband werd gebracht met kanker. Nu is de therapie veilig verklaard als behandeling van overgangsklachten. Wat zijn de feiten?

Door: Bryan Hubbard

Het is geen wonder dat vrouwen niet meer weten waar ze aan toe zijn. Meer dan vijftig jaar lang hadden vrouwen synthetische hormonen geslikt als vervanging van oestrogeen om ze door de overgang heen te helpen. Maar in 2002 verklaarde een grote studie dat hormoontherapie de kans op kanker vergrootte. En nu is er nieuw onderzoek, dat beweert dat de gevaren overdreven zijn en dat vrouwen weer hormoontherapie kunnen overwegen.1
Dat is goed nieuws voor de vrouwen die deze behandeling als het enige antwoord zien op maanden – soms jaren – van opvliegers en nachtelijk zweten, stemmingswisselingen, pijn en verlies van libido. Maar waarom zijn de adviezen zo tegenstrijdig en verwarrend? Dat komt vooral omdat de fabrikanten van hormoonsuppletietherapie (HST) ons de afgelopen zestig jaar opzettelijk op het verkeerde spoor hebben gezet. Om de waarheid over HST te achterhalen, moeten we de geschiedenis ervan volgen – en het geld.
In 1942 kwam het eerste merk op de markt: Premarin, gemaakt van geconjugeerde oestrogenen. Maar al in 1950 zagen artsen een toename in het aantal gevallen van baarmoederkanker bij vrouwen die het middel slikten. Wyeth, de fabrikant, introduceerde een nieuw middel, waaraan progestageen (een hormoon dat net zo werkt als het natuurlijke progesteron) was toegevoegd. Dat werd in 1994 tot de markt toegelaten.
Het nieuwe combinatiepreparaat werd ‘aan de vrouw’ gebracht met de boodschap dat ze jong en sexy zouden blijven. Het middel zou osteoporose tegengaan, een ander probleem dat na de menopauze opduikt. En het zou goed zijn voor het hart.
Amerikaanse artsen werden zelfs aangeklaagd als ze het niet voorschreven. En de fabrikant adviseerde artsen om in hun patiëntenbestand alle vrouwen boven de 45 op te zoeken aan wie ze HST konden voorschrijven.
Op het hoogtepunt werden alleen al in Amerika 126 miljoen recepten voor hormoontherapie per jaar uitgeschreven, goed voor een omzet van 3 miljard dollar voor Wyeth.

Problemen met de pillen
Maar er ontstonden zorgen over de veiligheid van hormoontherapie, nog voor de geruchtmakende studie uit 2002 van de Women’s Health initiative (WHI), waarin een verband werd ontdekt met borstkanker, bloedstolsels en beroertes.2
De kans op borstkanker nam met 2,3 procent toe voor elk jaar dat HST werd geslikt; dat was gemiddeld elf jaar lang. Het risico blijft nog vijf jaar bestaan na het stopzetten van de behandeling.3 Uit een ander onderzoek bleek dat HST de kans op borstkanker zelfs verviervoudigde.4
Er ontstond ook twijfel over de bewering dat HST tegen hartziekte zou beschermen; uit de bekende langetermijnstudie van de Amerikaanse Framingham Universiteit naar de oorzaken van hart- en vaatziekten bleek het tegenovergestelde.5
Wyeth en andere fabrikanten brachten daartegen in dat onderzoekers naar de verkeerde pillen keken: ze moesten niet alleen de oestrogeentherapie onderzoeken, maar ook het combinatiepreparaat met progestageen. Dat zou veiliger zijn.

Onderzoek stopgezet
De trial van het WHI was een doorbraak. De resultaten waren zo alarmerend dat het onderzoek vroegtijdig werd stopgezet om de levens van de deelneemsters niet in gevaar te brengen. De onderzoekers hadden ontdekt dat de combinatietherapie (oestrogeen en progestageen) de kans op een hartinfarct met 29 procent verhoogde, de kans op een beroerte met 41 procent en de kans op borstkanker met 26 procent bij de 161.000 postmenopauzale participanten.
De verkoop van HST zakte in. Wyeths omzet aan HST was in 2003 nog maar 880 miljoen dollar. Het bedrijf zette alles op alles om zijn pillen in een positief daglicht te stellen. In een parlementaire hoorzitting in de VS in 2008 bleek dat Wyeth en andere fabrikanten reclamebureaus artikelen hadden laten schrijven, en vervolgens vooraanstaande academici betaalden om hun naam eronder te zetten: het zogenaamde ghostwriting.6
Maar er volgde nog meer slecht nieuws voor Wyeth. Een onderzoek in Oxford kwam met dezelfde verontrustende resultaten. De Million Women Study deed onderzoek bij vrouwen van 50 of ouder naar de veiligheid van HST, dat de helft van de deelneemsters gebruikte. In het eerste rapport stond dat de combinatietherapie de kans op borstkanker verdubbelde, en de oestrogeenimplantaten gaven een 1,6 keer zo groot risico. Maar het risico daalde naarmate iemand langer gestopt was met de therapie.7
Het werd ingewikkelder toen de Million Women Study onthulde dat HST zowel tegen baarmoederkanker beschermt, als dat het baarmoederkanker kan veroorzaken. Oestrogeen verhoogde het risico, maar oestrogeen gecombineerd met progestageen had een beschermend effect. Maar het verhoogde risico op borstkanker was groter dan de eventuele bescherming die HST bood, concludeerden de onderzoekers.8 Tot slot bleek HST ook nog eierstokkanker te kunnen veroorzaken. Het risico nam toe met een factor 1,2.9
Maar er was ook goed nieuws voor Wyeth. De onderzoekers van het WHI keken nog eens goed naar de gegevens en gaven toe: HST gaf toch geen verhoogd risico op hartziekten of een beroerte.10
De voorstanders van HST grepen dit meteen aan. De kranten kopten dat vrouwen ‘onnodig hormoontherapie was ontzegd’ omdat de risico’s waren overdreven.11

Slachtoffers
Maar het risico op kanker was niet verdwenen. De onderzoekers van de Million Women Study schatten dat 1300 Britse vrouwen eierstokkanker hebben gekregen als gevolg van HST, waarvan er 1000 zijn overleden. Het beeld is nog verontrustender als we er de Amerikaanse aantallen aan toevoegen: dan zijn er sinds het begin van de negentiger jaren 230.000 Amerikaanse en Britse vrouwen aan kanker overleden door HST.
Het aantal gevallen van borstkanker nam dan ook sterk af na 2003, het jaar na de WHI-studie. Onderzoeker Peter Ravdin van het M.D. Anderson Kankercentrum in Texas vond de daling opmerkelijk. ‘In 2003 is er iets ten goede veranderd en het lijkt erop dat het de afname van HST is.’12
Ondanks de hardnekkige verklaringen dat HST veilig was, stelde Wyeth – en later Pfizer, die het bedrijf in 2009 overnam – een fonds in om de claims te betalen die vrouwen indienden die kanker hadden gekregen tijdens het gebruik van HST. In 2014 had het bedrijf al 1,6 miljard dollar aan kankerclaims betaald.
De enorme bedragen die werden uitgekeerd hadden ermee te maken dat het hof Pfizer kwalijk nam dat het een therapie promootte terwijl het bedrijf wist dat die kanker kon veroorzaken.
Door al het slechte nieuws besloot Pfizer tot een andere strategie. Het bedrijf heeft een nieuwe generatie HST ontwikkeld: Duavive. Het middel bevat niet alleen oestrogeen, maar ook bazedoxifeen, om het risico op kanker tegen te gaan, aldus Pfizer. Het is bedoeld voor kortdurend gebruik door vrouwen die hun baarmoeder nog hebben voor de behandeling van overgangsklachten. Daarnaast verdienen ze alleen al in de VS nog steeds 1 miljard dollar per jaar met de eerste generatie HST (Premarin).

Twee mislukte medicijnen
Maar het middel Duavive is niet zo nieuw als Pfizer suggereert. Het is in feite een bewerking van Aprela, een combinatiepreparaat dat Wyeth al in 1999 had geprobeerd op de markt te brengen, maar zonder succes. De andere stof die erin zit, bazedoxifeen, was een niet goedgekeurd geneesmiddel tegen osteoporose.
Dus eigenlijk is Duavive een combinatie van twee middelen die als aparte stof niet door de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA waren goedgekeurd.
Een nieuw aanbod heeft goede marketing nodig, dus de afgelopen jaren zijn er nieuwe onderzoeken verricht naar de veiligheid en werkzaamheid van HST. Maar de studie die de krantenkoppen haalde, was die van Lila Nachtigall, hoogleraar gynaecologie aan de Universiteit van New York. Ze volgde met haar team 80 vrouwen die na de overgang gemiddeld veertien jaar lang HST gebruikten, en vergeleek hen met 56 vrouwen die het deden zonder HST. Ze vonden geen verschillen in gezondheid en concludeerden dat HST ongevaarlijk was. Nachtigall: ‘De risico’s van HST zijn echt overdreven. De voordelen zijn groter dan de risico’s.’13
Het onderzoek van Nachtigall omvatte echter slechts 80 vrouwen en dat lijkt niet genoeg om de resultaten van grote studies met meer dan 1 miljoen deelnemers te weerleggen. Bovendien blijkt Nachtigall een van de mensen te zijn die in 1999 door fabrikant Wyeth is benaderd om haar naam onder een van de artikelen te zetten die door hun marketingbureau waren geschreven.
Gelukkig dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) nog steeds de risico’s op cardiovasculaire aandoeningen en borstkanker onderkent. In haar behandelingsrichtlijn worden deze benoemd. Het advies is om alleen bij ernstige klachten hormoontherapie voor te schrijven en de duur van de behandeling te beperken tot zes maanden.14
Hoe erg de overgang ook kan zijn – en hoezeer hormoontherapie de kwaliteit van leven ook kan verbeteren – iedere vrouw moet zich ernstig afvragen of de risico’s van HST wel de moeite waard zijn.

[Literatuur:]
1 Fert Stert, 2015; 104(3): e5-e6
2 JAMA, 2002; 288: 321-33
3 Lancet, 1997; 350: 1047-59
4 N Engl J Med, 1989; 321: 293-7
5 N Engl J Med, 1985; 313: 1038-43
6 The New York Times, 12 december 2008
7 Lancet, 2003; 362: 419-27
8 Lancet, 2005; 365: 1543-51
9 Lancet, 2007; 369: 1703-10
10 JAMA, 2007; 297: 1465-77
11 The Telegraph, 22 mei 2012
12 N Engl J Med, 2007; 356: 1670-4
13 71st Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine in Baltimore, Maryland, 19 oktober 2015: abstract O-12
14 www.nhg.nl

[kader:] Feiten over de overgang
• De laatste menstruatie wordt de menopauze genoemd. In de jaren ervoor en erna zoeken de hormonen een nieuw evenwicht. Die periode noemen we de overgang.
• De gemiddelde leeftijd waarop de overgang begint, is 51. Maar ook 1 op de 100 vrouwen onder de 40 heeft er al mee te maken.
• De overgang begint als het endocriene systeem van de vrouw (vooral de eierstokken) minder oestrogeen, progesteron en testosteron gaat produceren.
• Niet alle vrouwen in de overgang hebben klachten: 20 procent niet.
• De gemiddelde duur van de overgang is 4 jaar, maar sommige vrouwen hebben wel 12 jaar lang last van de symptomen.
• De overgang begint vaak met een ander menstruatiepatroon: korter na elkaar en heviger. Vervolgens worden de pauzes steeds langer en uiteindelijk blijft de menstruatie uit. Als een vrouw 12 maanden niet meer menstrueert, heeft de menopauze plaatsgevonden. Het tijdstip is dus pas achteraf vast te stellen.
• Typische overgangsverschijnselen zijn opvliegers en nachtelijk zweten.

[Kadertekst:] Wat zijn de alternatieven?
Er zijn tal van beproefde alternatieven om de symptomen van de overgang te behandelen.
Broze botten/osteoporose: neem een vitamine D-supplement. In een onderzoek van het Addenbrooke Ziekenhuis in Cambridge bleken zelfs lage doses de kans op breuken spectaculair te verlagen vergeleken met een placebo.1 Ook borium kan postmenopauzale osteoporose helpen voorkomen, omdat de stof het lichaam helpt meer oestrogeen te maken.2
Opvliegers: probeer omega 3-vetzuren. De inname van 2 gram omega 3 per dag halveerde de ernst van de opvliegers en had bij 70 procent van de vrouwen een positief effect.3 Ook vitamine E kan de frequentie en ernst van opvliegers verminderen,4 net als acupunctuur, die na 12 behandelingen een ‘opvallende klinische verbetering’ gaf.5 Ook een pollenextract hielp opvliegers te verminderen in een trial met 54 vrouwen in de overgang.6 En black cohosh (zilverkaars) heeft een lange traditie voor de behandeling van ‘vrouwenproblemen’ en kan worden gebruikt tegen opvliegers en stemmingswisselingen. Het is zo effectief dat de Duitse zorginstantie het gebruik van 40 mg per dag heeft goedgekeurd. Er zijn echter zorgen dat de plant de uitzaaiing van borstkanker kan verergeren, dus vrouwen met een familiegeschiedenis van borstkanker kunnen het beter niet slikken.7,8
Algemene symptomen: aromatherapie kan helpen tegen algemene overgangsklachten.9 Yoga, tai chi en meditatie kunnen ook de symptomen verlichten.10
Verlies van libido: Ginkgo biloba kan uw seksleven binnen een maand verbeteren, zo blijkt uit een trial onder 202 pre- en postmenopauzale vrouwen die klachten hadden over hun seksuele opwinding.11

[Literatuur:]
1 BMJ, 2003; 326: 469–72
2 J Trace Elem Exp Med, 1992; 5: 237–46
3 Menopause, 2009; 16: 357–61
4 Gynecol Obstet Invest, 2007; 64: 204–7
5 Menopause, 2010; 17: 269–80
6 Climacteric, 2005; 8: 162–70
7 J Womens Health [Larchmt], 2005; 14: 634–49
8 Cancer Res, 2008; 68: 8377–83
9 J Altern Complement Med, 2005; 11: 491–4
10 Maturitas, 2010; 66: 135–49
11 Adv Ther, 2000; 17: 255–62

[Kadertekst:] Verklein uw kans op kanker
Een paar eenvoudige veranderingen in uw dieet kunnen de kans op kanker door HST tegengaan, blijkt uit verschillende onderzoeken. Hoe onwaarschijnlijk het ook mag klinken, maar bleekselderij en peterselie kunnen zelfs agressieve borstkanker, veroorzaakt door hormoontherapie, tegengaan. Daarvoor zorgt apigenine, een stof die in deze planten zit.
Het is een flavonoïde die zorgt voor het slinken van tumoren die door progestageen ontstaan, het synthetische hormoon dat deel uitmaakt van hormoontherapie en de anticonceptiepil, zeggen onderzoekers van de Universiteit van Missouri. Het stofje doodt kankercellen, voorkomt uitzaaiingen en hindert de genetische codes die kankergroei bevorderen. Dit was echter het geval bij laboratoriummuizen, en dat is geen garantie dat het bij mensen ook helpt.1
Kurkuma, het kruid dat Indisch eten zijn specifieke smaak en kleur geeft, lijkt hetzelfde effect op kankercellen te hebben. Het kruid wordt gewonnen uit de wortel van de plant. De stof curcumine die erin zit, blijkt de ontwikkeling van tumoren in de borst te vertragen en zelfs tot stilstand te brengen.
Onderzoekers aan de Universiteit van Missouri ontdekten dat het kruid de kankerverwekkende effecten van HST belemmerde door de groeifactoren te blokkeren die de bloedtoevoer naar de tumoren vergroot.2

[Literatuur:]
1 Horm Cancer, 2012; 3: 160-71
2 Menopause, 2010; 17: 178-84

[Streamers:]
De kans op borstkanker nam met 2,3 procent toe voor elk jaar dat hormonen werd geslikt.
Resultaten van de studie waren zo alarmerend dat het onderzoek werd stopgezet om de deelneemsters niet in gevaar te brengen.
De inname van 2 gram omega 3 per dag halveerde de ernst van de opvliegers.
Bleekselderij en peterselie kunnen agressieve borstkanker, veroorzaakt door hormoontherapie, tegengaan.