Hoe behandelen we depressie? De moderne psychiatrie heeft het antwoord op dit moment niet, nu blijkt dat haar medicamenteuze aanpak – met steeds hogere doses en combinaties van antidepressiva – niet werkt.
Sinds 2006 volgen psychiaters over de hele wereld een vierstappenplan waarin doses en soorten medicijnen worden gewisseld, in de overtuiging dat zo bij ongeveer 70 procent van de patiënten remissie kon worden bereikt. In werkelijkheid lukt dat bij maar de helft daarvan. En zelfs die successen zijn verdacht, blijkt uit een nieuwe studie.
Een psychiater die een recept uitschrijft voor een SSRI (selectieve serotonineheropnameremmer) weet vrijwel zeker dat het middel niet gaat werken. De dosering kan te laag zijn, het kan de verkeerde SSRI voor de patiënt zijn of het moet samen met een ander middel worden genomen.
Slechts een kwart van de antidepressivumvoorschriften slaat de eerste keer aan, en zelfs dan is het waarschijnlijker dat dit het gevolg is van het placebo-effect dan van de werkzaamheid van het middel. De theorie dat een chemische disbalans de oorzaak is van depressie en dat SSRI's die disbalans herstellen, is nooit bewezen.
De meeste patiënten vertonen niet eens een placeborespons – en bij hen verhoogt de psychiater na zo'n zes weken de dosering.
Helpt dat ook niet om de depressie te verlichten, dan probeert de psychiater meestal Stap 2: een ander antidepressivum. Of het eerste middel wordt gecombineerd met een ander antidepressivum, doorgaans Wellbutrin (bupropion), of het angstdempende middel Buspar (buspiron).
Stap 3 is in wezen hetzelfde als Stap 2: opnieuw kiezen tussen omschakelen of een andere combinatie, vaak met schildklierhormoon erbij. Lithium, een antipsychoticum, was vroeger een optie, maar is geschrapt vanwege de schade die het kan toebrengen aan de nieren en de schildklier.
Als laatste redmiddel kan de psychiater in Stap 4 een combinatie van Remeron (mirtazapine) en Effexor (venlafaxine) proberen, hoewel die middelen een slechte staat van dienst hebben op het gebied van veiligheid.
Een onheilspellende ster
De vier stappen worden in het Westen al decennia trouw gevolgd door psychiaters – deels omdat hun beroepsorganisaties dat voorschrijven en deels omdat ze geloven dat de invloedrijke STAR*D-studie (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) bewijst dat deze methode werkt.
De studie zette de te volgen volgorde uiteen en het verwachte slaagpercentage per fase: 33 procent van de patiënten reageert op fase één, een SSRI, vaak Celexa (citalopram), in een aanvangs- of hogere dosis. Het responspercentage stijgt naar 57–63 procent wanneer een ander antidepressivum wordt geprobeerd of een ander middel wordt toegevoegd, en tot slot naar 67 procent als de patiënt wordt overgezet op mirtazapine en venlafaxine.1
Het vierstappenplan in cijfers
Percentages zoals gerapporteerd door de STAR*D-onderzoekers (cumulatief).1 Een heranalyse uit 2023 komt op ongeveer de helft daarvan uit.3
Cognitieve gedragstherapie (CGT), de zogeheten praatkuur, was de enige concessie van de studie aan een niet-medicamenteuze aanpak. Maar de therapie deed het niet beter dan een SSRI, en eventuele positieve resultaten lieten langer op zich wachten, luidde de conclusie van de studie.
STAR*D – door de Amerikaanse National Institutes of Health gefinancierd voor 35 miljoen dollar – is omschreven als de grootste prospectieve klinische studie naar de behandeling van majeure depressie die ooit is uitgevoerd. Ze begon in 2000 en werd in vier jaar gevormd door de reacties van meer dan 4.000 patiënten met majeure depressie die werden behandeld in 41 psychiatrische centra en klinieken in de VS. De psychiatrie nam de protocollen in 2006 over.
Placebo, alstublieft
De auteurs van de STAR*D-studie roemden zichzelf erom dat ze hun werk verankerden in de "praktijk van alledag", terwijl psychiaters met patiënten samenwerkten om de beste behandeling te vinden. Maar hoewel het pragmatisch was, was het niet wetenschappelijk, zoals een nieuwe analyse van hun methode aantoont.
Op geen enkel punt hebben de deelnemende psychiaters hun protocollen en methoden vergeleken met een placebo, dus konden ze onmogelijk weten of wat ze deden beter was dan helemaal niets doen – vooral omdat de placeborespons een enorme rol speelt in de schijnbare effectiviteit van antidepressiva.
Na twee decennia van het vierstappenplan waren onderzoekers van het Corporal Michael J. Crescenz VA Medical Center in Philadelphia de eersten die wezen op deze opvallende omissie. Toen ze keken naar andere studies die wél een placebo-controle hadden meegenomen, vonden ze dat geen van de STAR*D-protocollen door de feiten werd ondersteund.2
Hun analyse was wel de eerste die wees op het gebrek aan een controlegroep, maar niet de eerste dissidente stem. In 2023 keken onderzoekers van Harvard University opnieuw naar de gegevens van de oorspronkelijke studie die het vierstappenplan inspireerde.
De STAR*D-onderzoekers hadden ingeschat dat het proces een remissiepercentage van bijna 70 procent zou opleveren, maar het Harvard-team vond dat het maar de helft daarvan was.
De STAR*D-studie had 99 mensen meegeteld bij wie de depressie al vóór de start van het onderzoek in remissie was, en de deelnemende psychiaters hadden zich niet gehouden aan het studievoorschrift om een onafhankelijke en objectieve maat voor remissie te gebruiken, de Hamilton Rating Scale for Depression. In plaats daarvan beoordeelden zij zelf hoe het met de patiënten ging, wat het succespercentage verder opdreef.
Het werkelijke remissiepercentage was zo'n 35 procent, ver onder de 67 procent die STAR*D rapporteerde, schatten de Harvard-onderzoekers.3
Wie biedt 35 procent?
De recentste kritiek van de Philadelphia-onderzoekers brengt zelfs dat percentage van 35 in twijfel, omdat het nooit is getoetst aan een placebo. Anders gezegd: zou 35 procent van de patiënten ook zónder enige behandeling in remissie zijn gegaan? Niemand weet het.
Deze uitkomsten frustreren psychiaters in hoge mate; de protocollen die ze moesten volgen, werken simpelweg niet. "Patiënten die niet reageren op het eerste antidepressivum, worden vaak op een carrousel van aanpassingen gezet – hogere doses, extra pillen, laterale wisselingen – die wel bijwerkingen opleveren, maar geen echte verlichting," aldus dr. Hannah Nearney, klinisch psychiater.
De nieuwe bevindingen suggereren dat deze behandelstappen meer worden gedreven door verwachting en placebo-effecten dan door echte uitkomsten.
"Dit weerspiegelt wat we elke dag in de praktijk zien," voegt dr. Kultar Singh Garcha, huisarts in het VK, daaraan toe. "Patiënten zitten vast in trial-and-errorcycli, niet omdat we geen alternatieven hebben, maar omdat die alternatieven niet zijn geprioriteerd in financiering of regelgeving."
Een andere psychiater, John Miller, is het daarmee eens. "Dit is een enorme klap, want al de publicaties en beleidsbesluiten die op de STAR*D-bevindingen zijn gebaseerd en sinds 2006 klinisch dogma werden, zullen moeten worden herzien, herbekeken en mogelijk ingetrokken," zegt hij.4
Zou 35 procent van de patiënten ook zónder enige behandeling in remissie zijn gegaan? Niemand weet het.
Het heeft psychiaters ook geforceerd in een smalle, uitsluitend medicamenteuze richting en hen weggehouden van andere benaderingen. Dr. Miller leidt bijvoorbeeld een meditatiecentrum, terwijl dr. Nearney CEO is van Flow Neuroscience, een bedrijf dat neuromodulatietherapieën voor depressie ontwikkelt.
"Terwijl tientallen miljoenen patiënten doorgaan met nauwelijks werkzame medicijncombinaties, worden gevalideerde neuromodulatietherapieën nog steeds over het hoofd gezien of overgereguleerd. We moeten patiënten opties bieden die in de wetenschap zijn verankerd, en die moeten actueel blijven. We leven in een tijd waarin depressie de volgende epidemie aan het worden is," zegt dr. Nearney.
Een epidemie is het inderdaad. Wereldwijd lijden zo'n 280 miljoen mensen aan depressie, en in de VS komt dat neer op ongeveer 8 procent van de bevolking. In de loop van hun leven krijgt één op de zes Amerikanen ermee te maken.
Verbazingwekkend genoeg weten we, na de aandoening bijna een eeuw te hebben onderzocht, nog steeds niet wát het precies is – de val van de chemische-disbalans-theorie wordt in stilte genegeerd, waardoor ze nog altijd de populairste verklaring is – en nu weet de conventionele psychiatrie ook nog niet hoe ze het moet behandelen. Het enige waar we zeker van kunnen zijn, is dat de medicijnen niet werken.
Bryan Hubbard
Referenties
- Cleve Clin J Med, 2008; 75(1): 57–66
- J Clin Psychopharmacol, 2025; doi: 10.1097/JCP.0000000000002025
- BMJ Open, 2023; 13(7): e063095
- Psychiatric Times, 2023; 40(12): 16–17
Probeer dit eens
Omega-3-vetzuren
Een dieet rijk aan omega-3-vetten – die voorkomen in vette vis en noten – kan depressieve symptomen verlichten. Neem geen omega-3-supplementen als je ook een bipolaire stoornis hebt, omdat ze manische episodes kunnen uitlokken.
Sint-janskruid
Dit vrij verkrijgbare middel is even effectief als een antidepressivum, zo ontdekten onderzoekers van Liverpool John Moores University na een beoordeling van de werkzaamheid van meer dan 60 vrij verkrijgbare middelen tegen depressie.
Saffraan
Het kruid uit de keuken werkt in op serotonine in de hersenen en kan depressieve symptomen verlichten.1
Meditatie
Van meditatie- en mindfulnessoefeningen is aangetoond dat ze de symptomen van een milde depressie kunnen verlichten.
Cognitieve gedragstherapie (CGT)
De zogenoemde "praatkuur" kan depressieve mensen helpen om hun kijk op de wereld en op zichzelf te herzien.
Acupunctuur
Deze traditionele Chinese behandeling met heel dunne naalden kan symptomen van depressie en angst verlichten.
Beweging
Onderzoeken blijven aantonen dat het werkt. Eén review van meer dan 200 studies vond dat wandelen, joggen, yoga en krachttraining het effectiefst waren. Een verrassend detail: yoga werkte het beste voor mannen, krachttraining het beste voor vrouwen.2
Voeding
Sommigen zien depressie als een reactie op een slecht voedingspatroon. Begin gezond te eten, met vers fruit, groenten en olijfolie – dicht bij het mediterrane dieet – en je klachten zullen afnemen, vond één studie. Schrap ook gluten, een vaak onverdachte boosdoener achter depressieve klachten.3
Paddo's
Eén enkele dosis psilocybine, een natuurlijk voorkomende psychedelische stof in paddenstoelen, kan depressie en angst tot wel twee jaar in remissie brengen, ontdekte een studie.4
Lichttherapie
Helder licht heeft een sterk positief effect op de stemming dankzij de vele circadiane en niet-circadiane processen in het lichaam. Lichttherapie met helder licht wordt al lang gebruikt om de winterdepressie (seasonal affective disorder, SAD) te behandelen, maar is ook effectief bij chronische depressie.
Om depressie en SAD te behandelen, breng je 30 minuten door voor een lichtbron met een intensiteit van 10.000 lux. Of stel je het grootste deel van je huid ongeveer 20 minuten per dag bloot aan de zon tussen 10 en 15 uur.
Transcraniële magnetische stimulatie (TMS)
Deze therapie, ingevoerd in de jaren negentig, maakt gebruik van gepulste magnetische velden door een kleine elektrische spoel. Daarmee worden elektrische stromen opgewekt in specifieke hersengebieden die met verschillende aandoeningen zijn verbonden, en het kan depressie en angst verlichten, zo hebben verschillende studies aangetoond. Klinische studies hebben aangetoond dat repetitieve TMS (rTMS) bij ongeveer 66 procent van de patiënten werkt, al moet ze alleen als laatste redmiddel worden ingezet wanneer andere benaderingen hebben gefaald.
Bronnen Kader:
- Front Pharmacol, 2025; 16: 1609605
- BMJ, 2024; 384: e075847
- BMC Med, 2015; 13: 197
- Cancer, 2025; 131(12): e35889
