Dertig jaar geleden kreeg ik last van mijn knie en ik kreeg toen ontstekingsremmende pijnstillers (NSAIDs) voorgeschreven. Nadat ik deze middelen tien jaar had gebruikt, kreeg ik ankylose spondylitis, wat met röntgenfoto’s is bevestigd. Intussen heb ik last van verkalking aan de wervelkolom en de linkerschouder, met een sterk verlies van spierfunctie. Zou dit door de pijnstillers kunnen komen? – D.D., Hertfordshire

Ankylose spondylitis (AS) is de medische term voor een soort chronische reuma die de wervelkolom en de plaatsen waar die verbinding maakt met het bekken aantast. Dit is het zogeheten sacro-iliacale gewricht, het punt waar het heiligbeen (het bot dat direct boven het staartbeen zit) aan de darmbeenderen vastzit (die aan weerskanten boven aan het bekken zitten).
Een chronische reumatische ontsteking veroorzaakt artritis aan het heiligbeen en darmbeen, wat gepaard gaat met pijn en stijfheid in en rond de wervelkolom. Na verloop van tijd kan zo’n wervelontsteking (spondylitis) ertoe leiden dat de wervels volledig met elkaar vergroeien. Dit proces wordt ankylose genoemd. Een onbuigbare wervelkolom kan een zware handicap zijn omdat deze tot afnemende mobiliteit kan leiden en een zeer beperkte kwaliteit van leven.
Maar dat is nog niet alles. AS is een reumatische aandoening van het hele systeem, wat inhoudt dat de ziekte zich naar andere delen van het lichaam kan verspreiden. Niet zelden ‘verhuist’ de reumatische ontsteking naar andere gewrichten, bijvoorbeeld heupen, knieën of schouders, zoals in uw geval. In extreme gevallen kan AS zelfs de ogen, het hart, de longen of de nieren aantasten.
AS kan dus een heel nare aandoening zijn, maar gelukkig is ze wel betrekkelijk zeldzaam. Nog niet één procent van de bevolking heeft er last van. Het komt meer bij mannen voor en begint meestal op een leeftijd tussen de twintig en veertig jaar; het schijnt in bepaalde families voor te komen. Het enige goede nieuws is dat de symptomen van AS met het ouder worden gewoonlijk afnemen.
Niemand weet precies waar de aandoening vandaan komt. Artsen kunnen hooguit zeggen dat AS soms optreedt na een ontsteking aan de karteldarm of bij psoriasis.
De traditionele behandeling is vrij basaal: in het algemeen krijgt de patiënt NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs, ontstekingsremmers zonder steroïden) aangeboden. Men neemt aan dat deze de pijn en ontsteking terugdringen, doordat ze prostaglandinen blokkeren, chemische stoffen die zowel de ontsteking veroorzaken als de pijnreactie in de hersenen oproepen. De oudste NSAID is natuurlijk aspirine, maar tegenwoordig zijn er meer dan dertig vergelijkbare farmaceutische producten, zoals ibuprofen, indomethacine en fenylbutazon.
De beroemdste – en volgens sommigen ook beruchtste – NSAIDs zijn de COX-2-remmers, die omstreeks de eeuwwisseling zijn geïntroduceerd. Indertijd werden ze als een belangrijke doorbraak verwelkomd omdat beweerd werd dat ze een minder slechte uitwerking op de maag hadden dan NSAIDs.
Zoals iedereen intussen weet, was dat inderdaad het geval – maar dat had wel een prijs. Vioxx, de COX-2-topper en een van de geneesmiddelen die met de meeste tamtam zijn binnengehaald, is nog maar kort geleden van de markt gehaald toen bleek dat het de kans op een hartaanval of beroerte vergrootte. Intussen zijn alle COX-2-remmers op één na uit de markt gehaald (zie elders in dit nummer).
Het gevolg is dat artsen nu op hun hoede zijn voor alle COX-2-geneesmiddelen, wat te voorspellen was, en zij zijn nu geneigd de ouderwetse NSAIDs aan te raden.
Zo zijn we terug bij het oude probleem, de lange lijst van bijwerkingen van de NSAIDs. Die kunnen variëren van mild (misselijkheid, overgeven, constipatie, diarree, minder eetlust, oedeem, huiduitslag, duizeligheid, hoofdpijn en sufheid) tot ernstig (slecht functionerende lever en nieren, het ontstaan van maagzweren en maagbloedingen).
Het centrale probleem met de NSAIDs is dat ze een zogeheten ‘tweevoudig insult’ in het maagdarmkanaal tot gevolg hebben. Deze geneesmiddelen irriteren niet alleen de darmwand, maar verminderen ook de hoeveelheden beschermende prostaglandinen, waardoor die irritatie indirect nog wordt versterkt. Dit verklaart veel bijwerkingen, met name de maagbloedingen en de maagzweren. Dit is ook de reden dat artsen geadviseerd wordt de middelen voor de kortst mogelijke tijd in de laagst mogelijke dosering die nog werkt voor te schrijven.
Onderzoek wijst echter uit dat artsen zelden deze elementaire voorzorgsmaatregelen in acht nemen – zoals uw geval ruimschoots aantoont. Het is zeer waarschijnlijk dat er ernstige problemen zijn veroorzaakt door tien jaar lang continu NSAIDs te gebruiken voor de oorspronkelijke pijn in uw knie.
Is het mogelijk dat er bij u AS is ontstaan naar aanleiding van die NSAID-behandeling? Aangezien AS geen officieel erkende bijwerking van NSAIDs is, zou het antwoord op het eerste gezicht ontkennend moeten zijn. Maar bij nader onderzoek komt er toch een mogelijk verband te voorschijn. De belangrijkste aanwijzing betreft de effecten van NSAIDs op het maagdarmkanaal: een daarvan is dat de doorlaatbaarheid van de darmwand toeneemt, in de volksmond ook wel ‘lekkende darm’ genoemd. Deze complicatie is al enkele tientallen jaren bij wetenschappers bekend.
De bekleding van de darmwand is erop gericht voedingsstoffen door te laten zodat ze in de bloedbaan terecht kunnen komen en tegelijkertijd eventuele giftige stoffen tegen te houden. Maar als er een beschadiging aan de darmwand optreedt (bijvoorbeeld door NSAIDs), vallen er misschien gaten in die barrière en wordt het lichaam blootgesteld aan potentieel schadelijke stoffen. Dit heeft onder andere tot gevolg dat het immuunsysteem van het lichaam in de war raakt en mogelijk zijn normale, gezonde darmbacteriën gaat vernietigen. Deze zogeheten darmdysbiose maakt deel uit van zowel de ziekte van Crohn (een chronische vorm van darmontsteking) als van ankylose spondylitis.
Er zijn dus al heel lang aanwijzingen voor een mogelijk verband tussen NSAIDs, die u in eerste instantie kreeg voorgeschreven voor de pijn in uw knie, en het ontstaan van AS, wat eigenlijk een aandoening van het immuunsysteem is.
Wat overblijft is een nog veel belangrijker probleem. Als al die onderzoeken in twintig jaar tijd gelijk hebben, moeten we onze opvattingen over de traditionele behandeling van AS en alle andere gewrichtsontstekingen volledig herzien, want het lijkt erop dat een recept voor NSAIDs gelijkstaat aan de spreekwoordelijke olie op het vuur gooien.