Een groot deel van de voorgeschreven medicijnen of behandelingen is overbodig. Overkomt het u, dan bent u slachtoffer van ‘medicalisering’: overdiagnostiek of overbehandeling van een wellicht gezond persoon.

Gezonde mensen wordt schade toegebracht door de geneeskunde, die aan overdiagnostiek doet en daarbij ziekten ontdekt die er helemaal niet zijn, en de grenzen van wat ziek heet oprekt. Een aanzienlijk deel van wie een generatie geleden nog gezond heette, krijgt vandaag de dag medicijnen of ondergaat onnodig een risicovolle behandeling.

Ooit kon de geneeskunde trots zijn op het feit dat ze mensen beter maakte, maar momenteel bestaat de kans dat ze schade toebrengt door overdosering van medicijnen, overbehandeling en overdiagnostiek. Veel bevolkingsonderzoeken, met steeds geavanceerdere screeningsapparatuur, ontdekken kankers die nooit een gevaar voor de patiënt zullen vormen en ‘afwijkingen’ die goedaardig zijn. Daarnaast wordt de definitie van ‘ziekte’ – zoals grenswaarden voor bloeddruk en cholesterol – steeds breder, waardoor miljoenen mensen ineens tot de zieken blijken te behoren. Afwijkingen die nooit zullen uitgroeien tot een gevaar of levensbedreiging voor de patiënt worden ‘pseudoziekten’ genoemd 1.
Dit soort definities van ziekte worden ingegeven door de wens het probleem in een vroeg stadium aan te pakken – en meteen meer klanten voor medicijnen binnen te halen. Veel autoriteiten in de regelgeving, die in commissies zitten die bepalen wanneer iets als ‘ziekte’ gedefinieerd moet worden, hebben banden met de farmaceutische industrie, zo zegt medisch onderzoeker Ray Moynihan van de Bond University in het Australische Queensland 2.

Een voorbeeld van een ziektedefinitie die met de mode verandert is de T-score. Deze meet de botdichtheid bij vrouwen in de menopauze om het risico op osteoporose (botontkalking) vast te stellen. De gemiddelde T-score is op nul gesteld en is gebaseerd op die van een gezonde vrouw vóór de menopauze. Elke oudere vrouw heeft dus hoogstwaarschijnlijk een negatieve score. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft bepaald dat er sprake is van osteoporose als de T-score -2,5 is, maar dit werd in 2003 veranderd in -2,0 door de US National Osteoporosis Foundation. Hierdoor hadden 6,7 miljoen Amerikaanse vrouwen letterlijk van de ene op de andere dag osteoporose, terwijl ze de dag tevoren nog gezond dachten te zijn.

Hetzelfde gebeurde zo’n tien jaar eerder, toen de geneeskunde de definities voor hartproblemen – en in het bijzonder bloed- en cholesterolwaarden – aanscherpte. In 1997 werd de gevarenzone voor hoge bloeddruk (hypertensie) verlaagd van 100/160 mmHg (mm kwik) naar 90/160 mmHg. Dat leverde in Amerika per direct 13 miljoen nieuwe gegadigden voor hogebloeddrukpillen op. Nog eens 42 miljoen Amerikanen hadden van de ene dag op de andere ineens cholesterolverlagers nodig, toen de maximumnorm voor het ‘schadelijke’ cholesterolgehalte van 240 mg/dl tot 200 mg/dl werd verlaagd. Aangezien de meeste gezonde mensen ongeveer 200 mg/dl hebben, val je bij de geringste afwijking daarvan al onder de ‘zieken’.
Agressieve overmedicalisering heeft haar prijs, zowel in menselijk als financieel opzicht. Er is uitgerekend dat alleen de Verenigde Staten al jaarlijks meer dan 200 miljard dollar (zo’n 150 miljard euro) uitgeven aan onnodige behandelingen. Maar de menselijke prijs is nog vele malen hoger. Honderdduizenden mensen krijgen te lijden van bijwerkingen van hogebloeddrukpillen, cholesterolverlagers en andere medicijnen. Daarnaast eist overdiagnostiek een hoge tol: van het onnodig afzetten van borsten bij vrouwen die geen kanker hebben tot levensbedreigende behandeling van mannen die met – maar niet door – prostaatkanker zouden zijn gestorven.

Overdiagnostiek als norm
Een groot deel van de mensen die een medicijn slikken of een behandeling ondergaan, is gezond. Onderstaand een aantal voorbeelden van ziekten waarvan de diagnostische grenzen zijn opgerekt, met als gevolg een grote toename van het aantal patiënten.

• Borstkanker. Tussen de 25 en 54 procent van alle vrouwen die na een mammogram de diagnose borstkanker kregen, heeft geen kanker, maar waarschijnlijk DCIS (ductaal carcinoma in situ), wat slechts in ongeveer 10 procent van de gevallen tot kanker leidt 3, 4, 5, 6. Niettemin erkennen maar weinig oncologen dat DCIS bijna altijd goedaardig is en schrijven ze een behandelprotocol voor, soms zelfs met volledige verwijdering van een borst.
• Schildklierkanker. De kans dat een diagnose schildklierkanker onterecht is, is groot. Uiterst gevoelige screeningstechnologie ontdekt dikwijls afwijkingen die niet tot kanker zullen uitgroeien. Zelfs echt kwaadaardige tumoren in de schildklier zijn vaak klein, niet agressief en niet bedreigend voor de patiënt. De therapie die er steevast op volgt, kan echter permanente zenuwschade toebrengen en vereist een leven lang medicijngebruik 7.
• Chronische nierziekte. Ongeveer een derde van de 65-plussers heeft chronische nierziekte. Minder dan een promille daarvan mondt jaarlijks uit in een levensbedreigend eindstadium. In 2002 werd de ziektedefinitie gewijzigd (maatstaf is de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid ofwel eGFR), wat werd omschreven als ‘een sleepnet dat veel meer onschuldigen opvist dan nodig’ 9. Een probleem hierbij is de eGFR-test zelf, waarvan men weet dat die onnauwkeurig is. Desondanks krijgen vele ouderen de diagnose nierziekte, terwijl de meerderheid geen aantoonbare nierziekte blijkt te hebben 10.
• Astma. Dit is een chronische – soms zelfs levensbedreigende – ademhalingsziekte. Ondanks de kenmerkende symptomen hiervan wordt in 30 procent van de gevallen ten onrechte deze diagnose gesteld en van degenen die wel de juiste diagnose kregen, blijkt nog eens 66 procent na zes maanden geen medicijnen meer nodig te hebben 11.
• Longembolie. Een bloedpropje dat plotseling de hoofdader van de longen afsluit kan fataal zijn. Eerst ontdekten artsen dat meestal doordat er longweefsel afstierf. Tegenwoordig heeft de arts het voordeel van de long-CT-angiografie (CTPA), die zelfs de kleinste stolsels in beeld brengt. Als gevolg daarvan komt longembolie schijnbaar twee maal zo vaak voor als vroeger, wat heeft geleid tot ‘een epidemie aan longdiagnostiek die tot overdiagnostiek heeft geleid’, vooral van klinisch gezien onbelangrijke, niet-levensbedreigende gevallen 12. Omdat longembolie heel gevaarlijk is, zijn artsen hier dermate alert op, dat zij bij de minste verdenking een CT-scan laten doen. De auteurs doen daarom een beroep op het gezonde verstand van de arts.
• ADHD (aandachtsstoornis met hyperactiviteit). Deze aandoening is bijna eerder een modeverschijnsel dan een echte diagnose geworden. Wangedrag en ondeugendheid van kinderen – zoals vorige generaties dat noemden – heet nu een ziekte, en die moet met krachtige medicijnen worden bestreden. Ter illustratie daarvan werden door onderzoekers in casusbeschrijvingen de ziektedossiers van ongeveer een miljoen Canadese kinderen met ADHD geanalyseerd. Wie in december geboren was – en dus tot de jongsten van de klas behoorde – had gemiddeld genomen 50 procent meer kans op de diagnose ADHD dan oudere kinderen 13.

Nog meer problemen
Een wijziging van de definitie van wat we ziekte noemen, is absoluut een van de oorzaken van de epidemie aan overdiagnostiek. Verreweg de belangrijkste oorzaak is echter de steeds geavanceerdere screeningstechnologie, waardoor dokters een afwijking kunnen zien láng voordat deze in ziekte ontaardt.

Een ander probleem is de betrouwbaarheid van de bevindingen. Niet alleen pikt screeningstechnologie symptoomloze afwijkingen eruit – er worden ook afwijkingen ‘gezien’ die er niet eens zijn. Mammografie, bedoeld om borstkanker in een vroeg stadium op te sporen, geeft tien vals-positieve resultaten – kanker die er niet is – op één echt kankergeval dat wordt ontdekt 17. De toename van borstkanker in de laatste twintig jaar is dan ook bijna volledig toe te schrijven aan overdiagnostiek – of vals-positieve uitslagen – zeggen onderzoekers van het Noorse Instituut voor de Volksgezondheid. Bij vergelijking van de jaarlijkse kankercijfers in de jaren 1991-2009 bleek het aantal nieuwe diagnoses stabiel gebleven in de groep 40-49 jarigen, maar schoot deze ineens omhoog in de leeftijdsgroep van 50-69 nadat in Noorwegen de standaard-bevolkingsscreening op borstkanker was geïntroduceerd 18.

Overbehandeling
Als u symptomen heeft en er een afwijking wordt bevestigd door een scan kan de volgende medicaliseringsfase in beeld komen: overbehandeling.
Symptomen en een bevestigingstest wijzen namelijk nog niet noodzakelijkerwijs de juiste oorzaak aan: een patiënt met pijn aan zijn knie – wiens scan beschadigd kraakbeen laat zien – zit meteen in het traject voor een kijkoperatie van zijn knie. Toch kan op de scan een toevallige afwijking te zien zijn geweest – en is de pijn in plaats van door kraakbeenschade wellicht door artritis veroorzaakt. In zo’n geval kan een kijkoperatie meer kwaad dan goed doen 19.

De opvallendste voorbeelden van overbehandeling zien we wanneer zogenaamd kanker is ontdekt, wat de geneeskunde steevast in de hoogste versnelling brengt. Voor prostaatkanker zijn chirurgie en bestraling de twee voornaamste therapieën, zoals voor de meeste vormen van kanker. Chirurgie – in de vorm van radicale prostatectomie ofwel volledige verwijdering van de prostaat en omliggend weefsel – kan levenslange seksuele problemen geven bij de helft van de patiënten, en 30 procent behoudt problemen met plassen. Bestraling heeft dezelfde bijwerkingen, maar kan bovendien het rectum beschadigen. 15 procent van de mannen die bestraling krijgen, ontwikkelt ‘een matig tot ernstig probleem’ met de ontlasting, meestal in de vorm van ernstige aandrang of pijn 20,21.

Vrouwen die de diagnose borstkanker krijgen, staat een soortgelijke behandeling te wachten, waaronder chemotherapie, bestraling en/of chirurgie. De neveneffecten van chemotherapie zijn slijmvliesontsteking (mucositis), hart- en galwegproblemen, afsterven van botweefsel, onvruchtbaarheid, en een tekort aan rode en witte bloedcellen.

Bij een dergelijke verbreding van de grenzen voor diagnoses en behandelingen zou men op zijn minst verwachten dat het sterftecijfer aan kanker zou dalen – maar het is in de afgelopen dertig jaar nauwelijks veranderd. Ongeveer 25 per 100.000 mannen sterven jaarlijks aan prostaatkanker en dat is al zo sinds 1975. Toch is in diezelfde periode het aantal diagnoses gestegen van ongeveer 90 per 100.000 in 1975 tot 150 per 100.000 in 2005 met een piek in 1993 van 227 nieuwe gevallen per 100.000 mannen 23,24.

Hetzelfde plaatje is te zien bij borstkanker. Ondanks de toename in diagnoses – en daaropvolgend behandeling – is het aantal vrouwen dat aan de ziekte overlijdt de laatste dertig jaar gelijk gebleven. In 1975 stierven 27 per 100.000 vrouwen aan deze vorm van kanker; in 2005 was dat aantal 25 per 100.000. In datzelfde tijdsbestek was het aantal nieuwe diagnoses tot 75 procent hoger: van 100 nieuwe diagnoses per 100.000 vrouwen in 1975 tot 175 per 100.000 vrouwen in 2001, met een lichte dip van 155 per 100.000 in 2005 23,25.

Zelfhelend vermogen
Overbehandeling is een kenmerk van een medisch systeem dat zichzelf als beschermer van onze gezondheid ziet, en het buitengewone zelfhelende vermogen van het lichaam niet onderkent.

Beroerte, bijvoorbeeld, is een ernstige en soms dodelijke ziekte. Desondanks hebben velen van ons er een doorgemaakt zonder het te beseffen. Een onderzoek bij tweeduizend gezonde mensen wees uit dat 10 procent er een had gehad, meestal een ‘stille beroerte’. Dat gebeurt ook bij jongere mensen. Een MRI-scan liet zien dat 7 procent van de mensen jonger dan vijftig ooit een beroerte had doorgemaakt; toch waren de hersenen in staat gebleken de schade hiervan te repareren 26.

Kanker is een andere gevreesde ziekte, die verbazingwekkend genoeg niet altijd onvermijdelijk volgens een agressief patroon verloopt. Borstkanker bijvoorbeeld lijkt een cyclus van zes jaar te hebben, en blijkt aan het eind daarvan soms te verdwijnen. Onderzoekers ontdekten dit toen ze de voortgang van kanker analyseerden bij Noorse vrouwen die regelmatig een mammogram hadden gehad, en dat vergeleken met de gegevens van degenen die dat alleen aan het begin en het eind van de onderzoekstijd hadden gehad. In de regelmatig gescreende groep bleek – zoals te verwachten was – het cumulatieve percentage kankergevallen hoger. In de andere groep bleek echter dat kanker die aan het begin van de onderzoeksperiode was vastgesteld, aan het eind niet meer aantoonbaar was 27.

Denk eerst nog eens na
Medicalisering – behandeling van gezonden – is een heet hangijzer in de geneeskunde aan het worden, ook voor politici en gezondheidsautoriteiten. In 2010 lanceerde de Archives of Internal Medicine – een gerenommeerd medisch tijdschrift – een campagne met de naam ‘minder is meer’. Daarin werden dokters opgeroepen suggesties in te dienen voor een lijst van behandelingen en routine-onderzoeken die meer kwaad dan goed deden.

Vorig jaar hebben negen artsengroeperingen de handen ineengeslagen en de campagne Choosing Wisely gelanceerd. Deze verschillende specialismen hebben gezamenlijk een lijst van veertig behandelingen of testen opgesteld die zij overbodig achten (zie kader 2). In Nederland is ZonMW, een organisatie die zorginnovatie stimuleert, in navolging hiervan de campagne Verstandig kiezen gestart, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

Politieke groeperingen in heel Europa buigen zich ook over manieren waarop de overbehandeling in de geneeskunde kan worden tegengegaan. Het Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice houdt volgend jaar een belangrijke bijeenkomst, getiteld Preventing Overdiagnosis.
De medische beroepsorganisaties beginnen langzamerhand hun definities van ziekte los te laten. De eerste stap hierin zou een wat minder stringente bloedbovendrukwaarde kunnen zijn. Als de voorstellen doorgaan, zullen 100 miljoen mensen ineens ‘gezond’ zijn en niet langer medicijnen hiervoor nodig hebben.

In het algemeen mag overdiagnostiek dan het gevolg zijn van de behoefte om ‘goed’ te doen en een ziekte te lijf te gaan voordat die toeslaat, in de praktijk heeft ze geleid tot enorme schade. Het lijkt erop dat men zich dat nu realiseert.

Bryan Hubbard

Bronnen:

1 Arch Intern Med, 2011; 171: 1268-1269
2 BMJ, 2012; 344: doi: 10.1136/bmj.e3502
3 Lancet Oncol, 2007; 8: 1129-1138
4 BMJ, 2009; 339: b2587
5 Cancer Causes Control, 2010; 21: 275-282
6 Ann Intern Med, 2012; 156: 491-499
7 Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in Pursuit of Health. Boston, MA: Beacon Press, 2011
8 Diabetes Care, 2010; 33: 676-682
9 Nephron Clin Pract, 2011; 119 Suppl 1: c2-c4
10 Nefrologia, 2010; 30: 493-500
11 CMAJ, 2008; 179: 1121-1131
12 Arch Intern Med, 2011; 171: 831-837
13 CMAJ, 2012; 184: 755-762
14 Invest Radiol, 1991; 26: 939-945
15 Radiology, 1990; 177: 463-465
16 N Eng J Med, 1994; 331: 69-73
17 Pol Arch Med Wewn, 2010; 120: 89-94
18 Tidsskr Nor Laegeforen, 2012; 132: 414-417
19 New Engl J Med, 2008; 359: 1097-1107
20 J Nat Cancer Inst, 2000; 92: 1582-1592
21 New Engl J Med, 2008; 358: 1250-1261
22 Cancer, 1989; 63: 381-385
23 SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005
24 http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pop09/results_merged/sect_23_prostate.pfd
25 http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pop09/results_merged/sect_04_breast.pdf
26 Stroke, 2008; 39: 2929-2935
27 Arch Intern Med, 2008; 168: 2311-2316

Een groot deel van de mensen die een medicijn slikken of een behandeling ondergaan is gezond

De toename van borstkanker in de laatste twintig jaar is bijna volledig toe te schrijven aan overdiagnostiek – of vals-positieve uitslagen
In het algemeen mag overdiagnostiek dan het gevolg zijn van de behoefte om ‘goed’ te doen en een ziekte te lijf te gaan voordat die toeslaat, in de praktijk heeft ze geleid tot enorme schade.

De Nederlandse campagne Verstandig Kiezen

In Nederland is een soortgelijke campagne gestart als die van de Amerikaanse medisch specialisten (ChoosingWisely.org), door de Nederlandse Orde van Medisch Specialisten en de organisatie ZonMW, die gezondheidsonderzoek en zorginnovatie stimuleert. De campagne is veeleer bedoeld om kosten te besparen dan om patiënten te sparen, maar gelukkig gaan de twee vaak hand in hand.

Doel van de campagne is het opsporen en terugdringen van niet of minder effectieve zorg. Dat gebeurt door inventarisatie van meldingen die specialisten en patiënten kunnen indienen (via verstandigkiezen@zonmw.nl) en onderzoek op basis van ervaringen in Nederland en in het buitenland. Hieronder een aantal voorbeelden van medische interventies waarbij nu al terughoudendheid wordt geadviseerd aan artsen of waarover de richtlijnen zelfs al zijn aangepast.

1. Alleen zwangere vrouwen met een D-negatieve Rhesusfactor (onderdeel van de bloedgroep) en een kindje dat D-positief is, zouden voortaan medicatie moeten krijgen. Voorheen kregen zij deze vaak ongeacht de bloedgroep van hun kindje.
2. Bij acute buikklachten op de spoedeisende hulp zouden geen standaard röntgenfoto’s meer moeten plaatsvinden. Als beeldvormende diagnostiek noodzakelijk is, heeft een echo de voorkeur.
3. Bij patiënten met een buikvliesontsteking die acuut geopereerd zijn, zou niet meer standaard een heroperatie en spoeling van de buikholte moeten plaatsvinden. Beter is een afwachtend beleid na de acute operatie en alleen opnieuw opereren als dit echt noodzakelijk is.
4. Patiënten met een acute alvleesklierontsteking zouden niet meer direct geopereerd moeten worden. De voorkeur gaat uit naar een gefaseerde aanpak: eerst een drain plaatsen, eventueel later opereren.
5. Bij kinderen met een steeds terugkerende bovenste luchtweg infectie zijn artsen voortaan terughoudender met het verwijderen van neusamandelen.

Voor alle informatie over deze campagne, en de mogelijkheid om zelf voorbeelden in te sturen van behandelingen en/of diagnoses die minder gebruikt kunnen worden, zie www.zonmw.nl/nl/themas/thema-detail/doelmatigheid/verstandig-kiezen/.