Bij nadere analyse blijkt dat de meeste nieuwe medicijnen slechtere varianten van een bestaand geneesmiddel zijn (‘lemons’), met weinig toegevoegde waarde. En soms zelfs met grote risico’s.
Het is schokkend te moeten constateren dat rond de 85 procent van de nieuwe medicijnen nauwelijks tot geen voordelen oplevert. Wel brengen ze grote gezondheidsrisico’s met zich mee. Dr. Donald Light, hoogleraar vergelijkende gezondheidspolitiek aan de University of Medicine and Dentistry in New Jersey onthulde dat in een presentatie voor de American Sociological Association, tijdens haar 105e jaarvergadering in augustus vorig jaar. Hij wees erop dat de geneesmiddelenmarkt een markt van slechte varianten van bestaande medicijnen begint te worden. De verkoper weet hier veel meer van het product dan de koper − en doet daar zijn voordeel mee.
‘Sommige farmaceuten verzwijgen of bagatelliseren informatie over ernstige bijwerkingen van nieuwe medicijnen en overdrijven de voordelen’, zo zei hij. ‘En ze geven twee tot drie maal meer uit aan marketing dan aan onderzoek, om artsen te overtuigen dat ze dit medicijn moeten voorschrijven. Die krijgt misschien misleidende informatie en geeft de patiënt op zijn beurt onjuiste informatie over de risico’s. In deze markt is de arts geen partij voor de farmaceut.’
De tekst van Light – Pharmaceuticals: A Two-Tier Market for Producing ‘Lemons’ and Serious Harm – noemde drie belangrijke oorzaken voor het feit dat de meeste nieuwe medicijnen − 85 procent − slechte varianten zijn.
Geen onafhankelijk onderzoek
De fabrikant zelf is verantwoordelijk voor het testen van zijn eigen producten en het zal niet verbazen dat deze testen vaak ‘incomplete, niet onpartijdige, niet aan de standaardnormen voldoenende klinische onderzoeken zijn’. Bij evaluatie van 111 definitieve aanvragen voor goedkeuring luidde de conclusie: in 42 procent van de gevallen ontbraken correct uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken, bij 40 procent was de gebruikte methode om doseringen te testen niet aan de maat, 39 procent verschafte geen bewijs voor klinische effectiviteit en 49 procent bleek ernstige ongewenste bijwerkingen te hebben.
Exorbitante wettelijke bescherming
Door de uitermate hoge wettelijke bescherming van de farmaceutische industrie – door critici ook wel Big Pharma genoemd – kúnnen fabrikanten informatie over gebrek aan effectiviteit of riskante bijwerkingen zomaar achterhouden. Een goed voorbeeld daarvan is avandia, ooit het meest voorgeschreven antidiabetesmiddel ter wereld en inmiddels in Europa verboden. Uit rapporten blijkt nu dat de fabrikant, GlaxoSmithKline, informatie heeft achtergehouden over mogelijk dodelijke bijwerkingen. Ondanks deze aantoonbare risico’s is het middel nog steeds op de markt (zie kader).
Te eenvoudig bewezen werkzaamheid
Light wees er ook op dat de lat voor het bewijzen van de werkzaamheid zo laag ligt om goedkeuring te vergemakkelijken. In plaats van een nieuw middel te vergelijken met bestaande, goedgekeurde medicijnen, wordt in het nieuwe testsysteem onderzocht of het al dan niet werkt door te vergelijken met een placebo. Systematische analyse laat zien dat slechts een op de zeven nieuwe geneesmiddelen beter is dan een soortgelijk middel dat al op de markt is1.
Weinig voordelen, veel risico’s
Deze alarmerende onthullingen zijn gebaseerd op een reeks onafhankelijke bronnen en studies, waaronder de Canadian Patented Medicine Prices Review Board, de US Food and Drug Administration (FDA) en Prescrire International, een Franse krant die uitgebreid publiceert over farmacologie, toxicologie en farmaceutische middelen. Light deed het onderzoek ten behoeve van zijn onlangs verschenen boek over dit onderwerp2. Daarin beschrijft hij hoe onderzoek van de laatste veertig jaar aantoont dat de meeste nieuwe medicijnen weinig klinische voordelen hebben boven de reeds bestaande. Een nieuw gepatenteerd medicijn biedt echter een hogere winst. Dat is de reden dat geneesmiddelfabrikanten geneigd zijn gegevens te manipuleren, het bewijs voor de werkzaamheid overdrijven en het bewijs voor mogelijk gevaarlijke bijwerkingen minimaliseren. Als gevolg daarvan ‘worden patiënten blootgesteld aan een groter risico van verborgen neveneffecten, omdat de geneesmiddelenwaakhond die hen zou moeten beschermen (de FDA) het medicijn aanmerkt als veilig en effectief, wat het in klinisch opzicht – dus voor de patiënt – geen van beide is’. Veel medicijnen blijken naderhand inderdaad riskant en leiden tot waarschuwingen of restricties of worden zelfs compleet van de markt gehaald.
Het steeds hogere percentage bijwerkingen weerspiegelt de omvang die dit probleem inmiddels heeft aangenomen. Uit een analyse van onderzoeken uit 1998 bleek dat in de Verenigde Staten meer dan 2,2 miljoen ziekenhuispatiënten in 1994 een ernstige bijwerking hebben gehad. Naar schatting 106.000 mensen waren overleden, waarmee bijwerkingen van medicijnen de vierde doodsoorzaak vormen.
Aangenomen wordt dat het percentage tegenwoordig nog aanzienlijk hoger ligt. Het bij de FDA gerapporteerde aantal verdrievoudigde bijna tussen 1965 en 2005, en er zijn geen aanwijzingen dat deze stijging snel zal afvlakken. Uitgaand van een gelijkblijvend percentage meldingen, betekent dit dat het aantal bijwerkingen ieder jaar met 15 procent toeneemt.
Gelukkig zijn de meesten van ons − en onze lezers in het bijzonder − zich bewust van het grote scala aan veilige en werkzame alternatieven voor receptmedicijnen. Mocht u deze niettemin moeten slikken, bedenk dan dat ‘nieuwer’ niet altijd ‘beter’ of ‘veiliger’ betekent.
1Health Aff (Millwood), 2007; 26: 1793-1794
2 The Risk of Prescription Drugs, New York, NY: Columbia University Press, 2010
Avandia
Een goed voorbeeld van een overbodige variant is avandia (rosiglitazon) van GlaxoSmithKline, dat tien jaar geleden werd goedgekeurd ter behandeling van diabetes type 2. Het werd al snel het best verkochte diabetesmiddel ter wereld en leverde GSK een miljardenwinst op. Het geluk keerde echter in 2007, toen uit een onderzoek bleek dat gebruik van dit middel 43 procent meer kans gaf op een hartaanval en 64 procent meer kans op overlijden aan hart- en vaatziekte1. Tussen 1999 en 2007 zou avandia verantwoordelijk zijn geweest voor naar schatting meer dan 83.000 hartaanvallen.
Erger nog, GSK was op de hoogte van deze risico’s voordat deze bewijzen openbaar werden, maar in plaats van patiënten en gezondheidsinstanties te waarschuwen ‘intimideerde GSK onafhankelijke artsen. Men bedacht strategieën om de constatering te minimaliseren dat avandia het cardiovasculair risico verhoogt, en zocht naar manieren om de conclusie te bagatelliseren dat het concurrerende actos (pioglitazon) dat risico juist verlaagt’2.
Zelfs voordat avandia werd toegelaten, maakte men zich al zorgen over het geringe bewijs dat er bestond om het gebruik te ondersteunen. In commentaar dat werd toegezonden aan de Europese reguleringsinstantie European Medicine Agency (EMA), merkte een van de adviserende experts op dat er van avandia geen langetermijnstudies bestonden met primaire einddoelen; dat zijn de resultaten die bepalen of een behandeling wel of niet heeft gewerkt. Dezelfde adviseur vroeg zich ook af of een medicijn met zo weinig achtergrondgegevens wel op de markt gebracht mocht worden en was niet overtuigd van de meerwaarde van avandia ten opzichte van bestaande geneesmiddelen.
Een andere adviseur merkte op dat veiligheidsaspecten − zoals mogelijke effecten op hart en bloedvaten − wel meegenomen waren in de gegevens van GSK (toentertijd nog bekend als SmithKline Beecham) en stelde voor om de goedkeuring uit te stellen tot nieuwe, betere gegevens werden verschaft. Hoewel dat niet gebeurde, werd het medicijn in 2000 goedgekeurd3.
Volgens Silvio Garattini, directeur van het Instituut voor farmacologisch onderzoek Mario Negri in Milaan en lid van het EMA-panel dat avandia goedkeurde, werd het geneesmiddel toegelaten vanwege het ‘grote commerciële belang’. Dit toont aan dat de Europese regelgevers al even schuldig zijn als de FDA als het gaat om het laten prevaleren van winst boven patiënten.
Op het moment van het schrijven van dit artikel is avandia nog steeds verkrijgbaar in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten, ook al is aanbevolen het van de markt te halen. Het wordt door artsen nog steeds voorgeschreven4.
1N Engl J Med, 2007; 356: 2457-2471
2Committee on Finance, United Stated Senate. Staff report on GlaxoSmithKline and the diabetes drug Avandia, 2010, http://finance.senate.gov/newsroom/chairman/release/?id=bc56b552-efc5-4706-968d-f7032d5cd2e4
3BMJ, 2010; 341: c4848
4www.bbc.co.uk/news/health-11170878
