Veel medicijnen die worden voorgeschreven, zijn verontreinigd met gevaarlijke stofjes, maar niemand houdt hier goed toezicht op.
De topverkopers van medicijnen in de VS, waaronder CVS, Walgreens en Walmart, haalden afgelopen herfst een van hun bestverkopende medicijnen uit de schappen. Het medicijn, de maagzuurremmer ranitidine (Zantac), werd ook in de ban gedaan in Nederland, Groot-Brittannië, Frankrijk en Canada. Bestaande voorraden in Groot-Brittannië werden in quarantaine geplaatst. Het verbod volgde op een ontdekking door onderzoekers van de Amerikaanse voedsel- en medicijnenautoriteit FDA dat het werkzame ingrediënt in Zantac, ranitidine, vervuild was geraakt met NMDA (N-nitrosodimethylamine), een bekende kankerverwekkende stof. Volgens een verklaring van de winkelketen CVS werd het medicijn teruggehaald ‘uit extreme voorzorg na een recente waarschuwing van de FDA dat er mogelijk een kleine hoeveelheid NDMA, een waarschijnlijk kankerverwekkende stof voor mensen, in producten met ranitidine kan voorkomen’.
Niet de eerste keer
Het was niet de eerste keer dat dit gebeurde. In 2018 hielden FDAfunctionarissen leveringen van de bloeddrukmedicijnen losartan en valsartan tegen, nadat een steekproef had uitgewezen dat ook deze medicijnen met NDMA waren vervuild.Gezondheidsdiensten bagatelliseerden de risico’s voor patiënten. FDA-bestuurder Janet Woodcock wees erop dat we dagelijks allemaal blootstaan aan een lage hoeveelheid NDMA. ‘Je zult al wat NMDA vinden in een paar gebarbecuede lamsboutjes. Je moet dit in het juiste perspectief zien’, zo verklaarde zij.1
De veilige dagelijkse blootstelling aan NDMA is vastgesteld op ongeveer 1 microgram, ofwel een miljoenste van een gram. Maar sommige valsartan-pillen bevatten al 17 microgram, wat gelijkstaat aan het eten van 21 kg bacon ineens. Hoewel niemand het zeker weet, zouden vervuilde pillen jaarlijks duizenden nieuwe kankergevallen kunnen veroorzaken. Europese gezondheidsinstanties schatten dat een op de 3390 mensen die vervuilde medicijnen nemen, hiervan kanker kan krijgen. Alleen al in de VS worden jaarlijks 49 miljoen recepten voor losartan uitgeschreven en 15 miljoen voor ranitidine. Daarnaast worden deze medicjnen nog miljoenen malen verkocht in drogisterijen. Het is onbekend hoeveel van de medicijnen verontreinigd zijn.
Met de ontdekking werd de doos van Pandora geopend. De drie leveranciers van valsartan hadden allemaal gebruikgemaakt van een fabrikant in China: Zhejiang Huahai Pharmaceutical. Na het eerste verbod vaardigde de FDA nog 51 andere terugroepacties uit voor twee partijen hartmedicijnen, afkomstig van tien farmaceutische bedrijven. FDA-functionarissen denken dat miljoenen mensen met hoge bloeddruk in minstens dertig landen ongewild hoge niveaus van NDMA zouden kunnen binnenkrijgen via vervuilde medicijnen.
| Ook in Nederland te veel NDMA in ranitidine
Uit onderzoek van het RIVM in 2019 bleek dat vrijwel alle maagzuurremmers met ranitidine die op de Nederlandse markt waren, een te hoge concentratie N-nitrosodimethylamine (NDMA) bevatten. In overleg met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd is alle ranitidine meteen teruggeroepen. Uit wereldwijd onderzoek bleek in september dat er te hoge concentraties van de mogelijk kankerverwekkende stof NDMA waren aangetroffen in bepaalde partijen van de maagzuurremmer ranitidine. Op dat moment was nog niet duidelijk of dat ook voor ranitidine in Nederland gold. De inspectie gaf de registratiehouders en grondstofleveranciers van ranitidine twee weken de tijd om dat uit te zoeken. Daarna mocht alleen ranitidine waarvan bewezen was dat die niet meer dan de vastgestelde limiet NDMA bevat, op de markt blijven. Uit het RIVM-onderzoek bleek dat slechts enkele geneesmiddelen met ranitidine minder dan de toegestane hoeveelheid NDMA bevatten. Ondertussen zijn de fabrikanten doorgegaan met het testen van verschillende batches ranitidine. Indien zij batches vonden die niet vervuild waren, mochten die weer worden toegelaten op de Nederlandse markt. De registratiehouders moesten dat wel aan de Inspectie melden, met bewijsmateriaal erbij dat er niet te veel NDMA inzat. De batches die nu op de markt komen, worden steeksproefgewijs geanalyseerd door het RIVM. BRON |
Nog niet alles
Wat het pas echt zorgwekkend maakt, is dat dit slechts het topje van de ijsberg is. De verontreiniging van ranitidine en losartan werd ontdekt na een willekeurige steekproef en de FDA geeft toe dat de capaciteit voor controles beperkt is; minder dan 1 procent van de in de VS ingevoerde medicijnen wordt gecontroleerd.De twee ontdekkingen waren toevalstreffers. ‘Valsartan hebben we er toevallig uitgepikt. Wie weet hoeveel meer er nog tussen zitten?’, zegt voormalig medisch FDA-medewerker David Gortler.
Ranitidine en losartan zijn twee generieke medicijnen en worden niet meer beschermd door een patent; elke medicijnfabrikant mag ze leveren. Dat geldt voor 90 procent van alle receptmedicatie, wat betekent dat er geen veiligheidscontroles worden uitgevoerd op de overgrote meerderheid van de medicijnen die in westerse landen worden voorgeschreven. Het prijskaartje voor generieke medicijnen kan niet zo hoog zijn als voor gepatenteerde, dus proberen leveranciers de productiekosten te drukken door ze te laten vervaardigen in het buitenland, voornamelijk in India en China. De fabrieken halen het ruwe materiaal uit lokale bronnen en controles op onzuiverheden worden daar niet uitgevoerd.
Verontreinigingen kunnen ook optreden tijdens het productieproces. FDA-inspecteurs die in 2017 de Huahaifabriek bezochten, ontdekten dat de machines roestig waren en dat er nooit iets werd gedaan met de uitkomsten van tests die zorgen over de veiligheid naar voren brachten.
Schimmelinfecties
NDMA is niet de enige vorm van verontreiniging die in medicijnen werd ontdekt en het probleem beperkt zich ook niet alleen tot fabrieken in Azië waarop geen toezicht is. Besmetting met zwarte schimmel in medicijnen komt steeds vaker voor en er zijn patiënten aan overleden, aldus onderzoekers van het Britse Bio Poducts Laboratory.2 Tussen 1990 en 1999 was 5 procent van de terugroepacties van de FDA het gevolg van verontreinigingen met schimmels, maar dit liep op tot 21 procent tussen 2000 en 2012. De meeste verontreinigingen ontstaan in fabrieken die niet de juiste maatregelen treffen om een steriele omgeving te creëren.3
Bij de fabriek van Sanofi Pasteur in Toronto, Canada, werden medicijnen – waaronder het BCG-vaccin dat tegen tuberculose beschermt – verontreinigd na schade aan het gebouw door een overstroming. De FDA-inspecteurs vonden 483 beschimmelde plekken en in 2012 vaardigde de toezichthouder een waarschuwing uit. Sanofi besloot uiteindelijk de productie te stoppen, het gebouw te repareren en vier partijen van het BCG-vaccin terug te roepen, wat resulteerde in een wereldwijd gebrek aan het vaccin en aanzienlijke financiële schade voor het bedrijf.
Waarschijnlijk het beruchtste geval van verontreiniging met schimmel, ook uit 2012, veroorzaakte bij 753 mensen hersenvliesontsteking en 64 mensen stierven eraan. Een partij steroïdeninjecties bleek ‘groenig-zwart vreemd materiaal’ te bevatten waarvan de herkomst kon worden teruggeleid naar de fabriek. De voorzitter en toezichthoudende apotheker werden aangeklaagd op verdenking van misdadige praktijken en 25 gevallen van doodslag vanwege het bewust verspreiden van vervuilde producten.4
Voor een prikje…
Van alle geneesmiddelen is het risico op vervuiling het grootst bij vaccins. Vijf vaccins – waaronder dat voor BMR (bof, mazelen, rode hond) en voor waterpokken – bevatten zwakke levende virusdeeltjes die besmet kunnen zijn met micro-organismen. Sinds de besmetting van het poliovaccin met een apenvirus (SV40) uit de nieren van makaken (zie kader, rechts) zijn de productieprocessen verbeterd, maar het risico op nieuwe vervuilingen is niet volledig weggenomen.5
Wetenschappers van het Italiaanse National Council of Research (NCR) testten 44 partijen van de meest gangbare vaccins – BMR, HPV (humaan papillomavirus), griep en DKT (difterie, kinkhoest, tetanus) – en zij ontdekten dat deze allemaal enigszins verontreinigd waren. Zij gebruikten zeer gevoelige apparatuur, preciezer dan apparatuur die de fabrieken in hun eigen kwaliteitscontroles gebruikten, wat verklaart waarom de vervuiling eerder niet was opgemerkt. De wetenschappers zeiden ‘versteld’ te staan van de mate van verontreiniging, maar zij veronderstelden dat die ergens in de loop van het productieproces was gebeurd.
Zorgwekkender nog is dat de wetenschappers vrezen dat de verontreinigingen niet worden afgebroken in het lichaam, maar in de bloedbaan terechtkomen en daarna in weefsels en organen en daar mogelijk ontstekingen veroorzaken. Bijwerkingen van vaccins die niet op de bijsluiters staan, maar wel zijn voorgekomen bij mensen na een vaccinatie – zoals koorts, epilepsie, spraakverlies, spierpijn, loopproblemen en overgevoeligheid – kunnen mogelijk worden veroorzaakt door een onopgemerkte verontreiniging.6
| SV40-virus
Tientallen miljoenen Amerikaanse kinderen kregen tussen 1955 en 1963 ten minste één dosis van een poliovaccin dat besmet was met een apenvirus, voordat de verontreiniging werd ontdekt. In 1963 was naar schatting 90 procent van de Amerikanen jonger dan 20 ingeënt. Men wist dat het virus – SV40 (simian virus 40), afkomstig van makaken – kanker kon veroorzaken bij knaagdieren en men vreesde dat dit ook bij mensen kon gebeuren. Een Duits onderzoek dat 27 jaar na terugtrekking van het vaccin werd uitgevoerd, vond geen verband, maar wel werd het SV40-virus aangetroffen in de tumoren van mensen met zeldzame vormen van kanker. Hierop geattendeerd, onderzochten de Amerikaanse nationale gezondheidsdiensten hoe vaak bepaalde zeldzame kankervormen – ependymoom, kanker in het centrale zenuwstelsel, osteosarcoom ofwel botkanker en mesothelioom, long- en borstkanker – voorkwamen onder mensen die geboren waren tussen 1947 en 1952, tussen 1956 en 1962 en tot slot tussen 1964 en 1969. Hoewel deze mensen zeer waarschijnlijk waren ingeënt met het verontreinigde poliovaccin was er volgens de onderzoekers geen piek in het aantal gevallen van deze zeldzame vormen van kanker te bemerken. Twee van deze kankervormen zijn nog steeds zeldzaam en hoewel het aantal gevallen van mesothelioom is gegroeid, gebeurde dat onder oudere mensen die niet met het vaccin zijn ingeënt.1 BRON: |
Tot ziens in de rechtszaal
Medicijnvervuiling is inmiddels een veelbesproken onderwerp. De American Medical Association is druk bezig met de uitvoering van een overzichtsonderzoek en misschien komen er onafhankelijke controles. Het Amerikaanse Congres zoekt nu ook naar manieren om medicijnen veiliger te maken en heeft de hoogste controleinstelling van de federale overheid, het Government Accountability Office, gevraagd onderzoek te doen naar het toezicht van de FDA op fabrieken in het buitenland.
Ook de rechtbanken worden erbij betrokken. Er zijn tot nu toe ongeveer 140 rechtszaken aangespannen tegen Huahai en de Amerikaanse medicijnfabrikanten, en er zijn er nog 500 in voorbereiding. Het gaat in deze zaken om mensen die tussen 2015 en 2018 valsartan hebben geslikt en kanker kregen. Ondanks deze zetten blijft de FDA het risico bagatelliseren. De instantie heft besloten om patiënten die vervuilde medicijnen hebben geslikt, pas te informeren als er een terugroepactie komt. Zoals Janet Woodcock van de FDA zei: ‘Je hoeft echt niet op kanker te worden onderzocht als je valsartan hebt geslikt.’ Degenen die de 500 potentiële rechtszaken hebben aangespannen zijn het hiermee vast niet eens en het zou best kunnen dat er nog veel meer slikkers van vervuilde medicijnen klaarstaan in de coulissen.
BRONNEN:
1 Bloomberg Businessweek, “Carcinogens Have Infiltrated the Generic Drug Supply in the U.S.” September 12, 2019.
2 J Appl Microbiol, 2016; 120: 831–41
3 European Pharmaceutical Review, February 19, 2014
4 American Pharmaceutical Review, July 30, 2016
5 Biologicals, 2010; 38: 332–4
6 Int J Vaccines Vaccin, 2017; 4: 00072
| Sla mij maar over
NDMA (N-nitrosodimethylamine of nitrosamine) is geen stofje dat je graag zou willen innemen. Gezondheidsinstanties schatten de veilige bovengrens ervan voor mensen op niet meer dan 1 microgram – een miljoenste gram – per dag. Daar komen we al makkelijk aan als we bijvoorbeeld wat vlees eten van de barbecue. Maar in medicijnen zijn hoeveelheden tot wel 17 keer zoveel gevonden. NDMA is een kankerverwekkende stof en een dosis van minder dan een milligram kan tumorvormende mutaties veroorzaken in muizencellen. Wie meer dan 2 gram inneemt, is binnen een paar dagen dood, wat werd bewezen toen een wraakzuchtige man in Oklahoma de familie van een ex-vriendin vergiftigde door een ampul NDMA te legen in een kan limonade. Vroeger werd NDMA toegevoegd aan raketbrandstof en het stofje wordt nog steeds gevonden in tabaksrook. Tevens wordt het gevormd bij het roken van vlees. |