Aan het begin van de jaren negentig leek het even alsof de farmaceutische industrie het langverwachte wondermiddel tegen migraine had gevonden. Sumatriptan (Imigran®) was een selectieve antagonist van de serotoninereceptor en er werd beweerd dat het een migraineaanval kon couperen (afkappen) voordat deze tot zijn hoogtepunt kwam.Dit middel is, net als de andere ‘triptanen’, moleculair gezien bijna identiek aan serotonine (5-hydroxytryptamine, ofwel 5-HT), een stof in de hersenen die de stemming reguleert. Aangezien bij een migraineaanval veel 5-HT vrijkomt, speelt het waarschijnlijk een belangrijke rol.

Maar door 5-HT toe te dienen kan ook migraine ontstaan. Triptanen blokkeren namelijk de receptoren voor serotonine en naar men aanneemt selectief, zodat ze niet aangrijpen op de andere plusminus vijftien serotoninereceptoren in het lichaam (die een rol spelen bij de bloedstolling, in de longen, het maagdarmstelsel en vele andere systemen).

In eerste instantie behaalde sumatriptan adembenemende resultaten: bij 81 tot 86 procent van de patiënten werd de hoofdpijn minder1,2. Sindsdien zijn de ‘ik-ook-producten’ in de farmacie als paddestoelen uit de grond gerezen met soortgelijke stoffen als sumatriptan in de vorm van injecties, (smelt)tabletten en zelfs een neusspray: zolmitriptan (Zomig®), naratriptan (Naramig®), rizatriptan (Maxalt®), almotriptan (Almogran®), frovatriptan (Fromirex®) en eletriptan (Relpax®).

Medicijnen waarvan je… hoofdpijn krijgt

Heel vervelend was dan ook de bijwerking die deze zo succesvolle medicijnengroep bleek te hebben, namelijk onttrekkingshoofdpijn. Hierbij wordt het effect van het medicijn steeds minder totdat de patiënt altijd hoofdpijn krijgt als hij het niet gebruikt. Meer dan eenderde van de patiënten die in eerste instantie baat hadden bij sumatriptan, kreeg later terugkerende hoofdpijn waartegen het middel niet meer hielp3. Uit sommige onderzoeken blijkt dat bijna de helft van de patiënten hier last van heeft. Bovendien blijken veel bijwerkingen van het middel erop te wijzen dat het niet zo selectief is voor de hersenreceptoren als wel beweerd werd: ook 5-HT-receptoren in de rest van het lichaam worden aangetast.

Een andere bijwerking kan zijn pijn op de borst zoals bij angina (bij 5 tot 8 procent van de patiënten), voornamelijk doordat het middel vasoconstrictief werkt, dus bloedvatvernauwend, zodat de bloedstroom wordt beperkt en de bloeddruk stijgt. Daarom mag het middel niet gebruikt worden als iemand een hartkwaal heeft. Hoewel bij de nieuwere varianten (eletriptan, naratriptan en rizatriptan) deze verkeerde reacties zouden zijn uitgesloten, blijkt eletriptan nog steeds alle bijwerkingen van sumatriptan te hebben4, zoals opvliegers, hartkloppingen, irritatie van de neus en de ogen, gezichtsstoornissen en onrust.

Hartaanvallen en beroertes

Er zijn heel veel meldingen gedaan van patiënten van wie niet bekend was dat ze een verhoogd risico hadden, die binnen enkele uren na inname van een triptan een hartaanval of een beroerte kregen. In Zwitserland kreeg een vrouw een beroerte enkele uren nadat ze zichzelf een injectie met een dubbele dosis sumatriptan had gegeven. Binnen een half uur na haar tweede injectie nam de hoofdpijn enorm toe, begon ze te braken en kreeg ze verlammingsverschijnselen in de linkerhelft van haar lichaam waarna ze het bewustzijn verloor.

In Amerika bleek bij een vrouw wiens hoofdpijn ernstig toenam, achteraf bij een CT-scan dat ze een hersenbloeding had gehad5. Bij andere cases wordt beschreven dat mensen die geen voorgeschiedenis hadden van cardiovasculaire (hart- en vaat) aandoeningen, met dit middel een fatale hartaanval kregen6.

Toch bleek bij een recent vergelijkend onderzoek van de gegevens van migrainepatiënten dat er geen verband bestond tussen triptangebruik en beroertes of hartaanvallen7. Een dergelijk cohortonderzoek (eenvoudige vergelijking van bestaande gegevens) mag dan wel niet gelden als werkelijk wetenschappelijk bewijs zoals een prospectief gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, toch zal het waarschijnlijk de triptanen voorlopig buiten schot houden.

Veel onderzoekers zeggen zelfs dat mensen met migraine van zichzelf al een hoger risico hebben van beroerte8, al wordt dit op grote schaal tegengesproken9. Daarbij mag aan mensen met hemiplegische of basilaris-migraine geen triptanen worden voorgeschreven vanwege de mogelijkheid van vasoconstrictie in de hersenen. Daaruit blijkt dat de artsen zelf het verband wel vermoeden10.

Voor wie toch een triptan moet gebruiken…

maakt het niet uit welke hij neemt. Nicholas Bateman van het Schotse Poisons Information Bureau heeft alle triptanen met elkaar vergeleken en kwam tot de conclusie dat ze alle van hetzelfde laken een pak zijn. Naratriptan lijkt wel wat minder negatieve bijwerkingen te hebben, maar verder valt er weinig te kiezen11. Ook werkt deze laatste wat trager dan de andere triptanen (zie Medisch Dossier nr 6, 2004 voor alternatieven tegen migraine).

Wat dan?
Probeer acupunctuur, waarvan vorig jaar is bewezen dat het zeer effectief is bij patiënten met chronische hoofdpijn12.

1N Engl J Med, 1991; 325: 316-321
2JAMA, 1991; 265: 2831-2835
3Eur Neurol, 1991; 31: 306-313
4Neurology, 2000; 54: 156-163
5Neurology, 2001; 56: 1243-1244
6Lancet, 1993; 341: 861-862
7Neurology, 2004; 62: 563-568
8Headache, 2003; 43: 90-95
9Headache, 2001; 41: 399-401
10Neurol Clin, 2001; 19: 1-21
11Lancet, 2000; 355: 860-861
12BMJ, 2004; 328: 744-747