Sterilisatie bij mannen is een permanente vorm van anticonceptie die meestal door mannen in de hogere leeftijdsgroep wordt gekozen.In Nederland maakt de helft van de mannen met een vaste relatie na hun 35e gebruik van deze mogelijkheid, wanneer ze geen kinderen meer willen.De ingreep is in het algemeen veiliger en eenvoudiger dan sterilisatie van de vrouw door tubaligatie. Een ander voordeel is dat de operatie een hoog slagingspercentage heeft, namelijk tussen de 98 en 100 procent1.
Een vasectomie is een kleine ingreep van vijftien tot dertig minuten die meestal onder plaatselijke verdoving wordt uitgevoerd. De leiders (vasa), waardoor het zaad bij een orgasme naar buiten komt, worden doorsneden en afgesloten met hechtingen of chirurgische ‘clips’. Meestal duurt het herstel maar twee dagen, al krijgt de patiënt het advies een week lang geen zware inspanningen te verrichten. Na de operatie kan meestal pas na twee maanden worden vastgesteld of de operatie is gelukt, gewoonlijk door een negatieve zaadcontrole.
Sterilisatie bij man of vrouw wordt niet meer vergoed door het ziekenfonds, maar kan wel in een aanvullende verzekering gedekt zijn. De kosten van vasectomie bedragen 200 tot 400 euro; in het ziekenhuis is het duurder dan bij de huisarts. Is een ziekenhuisopname nodig, dan kunnen de kosten zelfs tot in de duizenden euro’s oplopen.
Wat artsen wel vertellen
Ontsteking van de zaadballen (orchi-epidydimitis) bleek bij een onderzoek bij 4 procent van de mannen na een vasectomie op te treden2, en zo’n 1 procent kreeg ook blauwe plekken en zwelling van de epidydimis (bijbal)3.
• Spermagranulomen, ofwel knobbels littekenweefsel ter grootte van een erwt in het scrotum, werden na vasectomie gevonden bij drie van de dertig mannen4. Meestal is dat niet ernstig en doet het geen pijn, maar soms moeten ze operatief worden verwijderd.
• Chronische pijn in het scrotum komt na vasectomie voor bij één op de zeven (14,2 procent) van de patiënten5.
• Een scrotaal hematoom, een bloedblaar, is de meest voorkomende directe complicatie na vasectomie6. Dit kan optreden bij bijna 2 procent van de vasectomiepatiënten7, maar hoort binnen zeven tot tien dagen verdwenen te zijn.
• Impetigo is een besmettelijke huidinfectie door een bacterie, meestal de Staphylococcus aureus en/of groep A-bèta-hemolytische streptokokken (GABHS). Hoewel een infectie bij elk chirurgisch trauma of huidwond kan optreden, is het zeldzaam, vooral bij jonge gezonde mannen.
• Wees je bewust van de psychologische implicaties die sterilisatie kan hebben. Het moet heel duidelijk zijn dat de operatie ervoor zorgt dat een man geen vader meer kan worden; daarom moet een kandidaat zich voor de operatie afvragen of dit gegeven een negatieve invloed zal hebben op zijn houding ten opzichte van seksualiteit. Het komt voor dat iemand zich na de operatie incompleet voelt als man. Daardoor kan hij ongelukkig worden en kan zijn libido verminderen.
Wat artsen niet vertellen
De risico’s van deze complicaties zouden wel eens hoger kunnen zijn dan de artsen willen toegeven. Bij een onderzoek onder driehonderd patiënten die een vasectomie hadden gehad, luidde de conclusie dat de ingreep veilig was hoewel bijna 18 procent van de mannen negatieve bijwerkingen hadden. De gemelde bijwerkingen waren onder andere bloedverlies (ecchymoses, ofwel kleine bloeduitstortinkjes), ontsteking, gangreen (als complicatie van een infectie), sepsis (infectie) en endocarditis (ontsteking/infectie van het endocard, de binnenbekleding van het hart en de hartkleppen, waarvoor antibiotica nodig is)8.
• Chronische pijn in het scrotum is de meest voorkomende complicatie van vasectomie: het kan wel bij eenderde van de patiënten optreden, zoals bleek bij een follow-up vier jaar na de operatie9. Deze pijn heeft negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven10.
• Sepsis door impetigo trad op bij een van de driehonderd mannen met een vasectomie in het genoemde onderzoek en deze man moest daarvoor worden opgenomen11.
• Een mogelijke link met prostaatkanker is niet bewezen, hoewel mannen met een vasectomie misschien een verhoogd risico hebben12. Door een deskundig panel werd aanbevolen de geaccepteerde behandelwijze niet te veranderen, aangezien de resultaten van zestien verschillende onderzoeken elkaar tegenspraken13. Maar bij twee onderzoeken bleek dat gesteriliseerde mannen bijna twee keer zo veel kans hadden op prostaatkanker als hun ongesteriliseerde leeftijdgenoten14. Meer recent kwam uit een Canadees retrospectief onderzoek naar voren dat dit risico na tien jaar waarschijnlijk nog toeneemt15.
• Het postvasectomie-pijnsyndroom wordt door sommige medici erkend. Het bestaat uit congestie (stuwing) van de epidydimis (bijbal), gevoelige spermagranulomen en/of beknelling van zenuwen. Een mogelijke remedie is re-anastomose (opheffing van de vasectomie)16.
• Erectiele disfunctie (impotentie) werd in een Zwitsers onderzoek bij ongeveer 10 procent van de mannen aan een vasectomie toegeschreven, terwijl nog eens 22 procent in de eerste twee jaar na de operatie een verlaagd libido meldde17.
• De dood kan als gevolg van een vasectomie optreden, zij het zelden. Bij een onderzoek bleek dat uit 160.000 gevallen er twee resulteerden in de dood: één door een scrotaal hematoom met de dood als gevolg van een infectie; de ander door de algehele anesthesie18.
Tubaligatie
Sterilisatie wordt voor vrouwen aangeprezen als een veilige manier om zonder allerlei gedoe een zwangerschap te voorkomen, vooral aan vrouwen ouder dan veertig.De meeste artsen vertellen hun patiëntes dat het afbinden (ligatie) van de eileiders een heel eenvoudige operaties, maar de resultaten zijn bepaald niet altijd zonder complicaties. Steeds meer bewijsmaateriaal wijst op ernstige bijwerkingen op de lange termijn, Waaronder de mogelijkheid van vage pijnklachten.Het afbinden van de eileiders is de meest toegepaste vorm van anticonceptie ter wereld. Bij benadering is bij een kwart van alle paren de vrouw of de man gesteriliseerd: in 21 procent van de gevallen de vrouw en bij 4 procent de man. In Nederland is sterilisatie van de man populairder dan sterilisatie van de vrouw.
De operatie houdt in dat de eileiders worden geblokkeerd, zodat er geen eitjes meer in de baarmoeder kunnen komen. Meestal gebeurt dit met een laparoscoop onder algehele verdoving. De laparoscoop, waardoor de operatie wordt uitgevoerd, wordt door een zeer klein sneetje ingebracht. Een tweede mogelijkheid is een mini-laparotomie, waarbij een grotere incisie in de buikwand nodig is. Ook deze operatie vindt onder algehele verdoving plaats. Na de operatie moet de patiënte enkele dagen in het ziekenhuis blijven.
Er zijn verschillende manieren om de eileiders te blokkeren. Zo ontstaan door clips littekens of bindweefsel in de eileiders (zie het kader). Bij de aangepaste Pomeroy-procedure wordt er een deel van de eileider losgesneden en verwijderd. Bij bipolaire cauterisatie (branden) wordt er met behulp van een elektrische stroom door de bek van een speciale tang een deel van de eileider weggebrand. Fallope ringen scheiden een lus van de eileider af en bij een fimbriëctomie wordt het uiterste stuk van de eileider (de fimbria), dat het dichtst bij de eierstokken zit, verwijderd. Bij de methoden van Irving en Uchida wordt een deel van de eileiders verwijderd en worden de uiteinden in de baarmoederwand ingebed (deze laatste zijn moeilijk ongedaan te maken).
In het algemeen mislukt slechts één op de 200-500 operaties, al kan het faalpercentage tot wel 3 procent oplopen. De herstelperiode na de operatie duurt meestal ongeveer een week.
Sterilisatie bij man of vrouw wordt niet meer vergoed door het ziekenfonds, maar kan wel in een aanvullende verzekering gedekt zijn. De kosten van tubaligatie liggen rond de 1200 euro, omdat er een dagopname in het ziekenhuis voor nodig is.
Wat artsen wel vertellen
• De operatie kan mislukken. In één publicatie bleek na de sterilisatie 0,9 procent van de vrouwen toch zwanger te raken (onder 311.960 vrouwen)19. De afgebonden eileider kan spontaan herstellen, maar mettertijd wordt die kans kleiner.
• De patiënte kan spijt krijgen. De operatie is meestal niet ongedaan te maken, vooral niet wanneer hij al enige jaren geleden is uitgevoerd. Zorg dus dat u zeker weet dat u dit wilt, voor altijd. ‘Bedenk wat u zou willen als uw kinderen zouden overlijden of als u een andere partner zou krijgen,’ adviseert dr. Patrick O’Brien van het University College Hospital in Londen.
• Er is een aantal bekende complicaties, waaronder:
o een risico van 0,2 procent dat een bloeding ontstaat, vooral na een laparotomie. Dit betekent dat de herstelperiode langer duurt en het litteken groter wordt;
o een kans van 30 tot 80 procent op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (meestal in de eileider) als de operatie is mislukt20. Als zo’n zwangerschap niet tijdig wordt ontdekt, kan hij leiden tot ruptuur, bloeding en zelfs fataal zijn;
o een risico van 1 op 1000 dat de laparoscoop of ander instrumentarium schade aan organen geeft, waarna een open operatie noodzakelijk wordt en een ziekenhuisopname die wel een week kan duren;
o het risico dat iemand zelfs na een hersteloperatie blijvend onvruchtbaar is. Hoewel 61 procent (van 4369 vrouwen) wel zwanger werd na een hersteloperatie, droeg maar 48 procent de zwangerschap volledig uit21.
Wat artsen niet vertellen
• Er is een kans van 5 tot 25 procent op het post-tubaligatiesyndroom (PTLS). Dit syndroom werd als eerste beschreven door de Amerikaanse vrouwenactiviste en medisch juridisch adviseur dr. Vicki Hufnagel. Het omvat bekkenpijn, bloedingen en abnormale menstruatie22. Eén op de vier vrouwen krijgt zeer zwaar menstrueel bloedverlies na de operatie. Voor andere symptomen kan een extra gynaecologische operatie nodig zijn, bijvoorbeeld een baarmoederverwijdering.
• De verschillende technieken hebben verschillende slagingskansen en verschillende risico’s van hormonale problemen. Maar bij banden, clips en bipolaire cauterisatie zijn de meeste ernstige complicaties verdwenen. Hoewel deze ingrepen misschien minder effectief zijn dan wegbranden of de aangepaste Pomeroy-procedure23, is ook bekend dat ze minder schade berokkenen (zie het kader).
• Premenstruele spanningen kunnen optreden als onderdeel van het PTLS of eenvoudig vanwege hormonale veranderingen24.
• Er kan een premature overgang optreden met disfunctie van de eierstokken, menstruele en menopauzale symptomen en osteoporose (botontkalking)25.
• Een baarmoederverwijdering kan uiteindelijk nodig zijn vanwege de menstruatieproblemen door de tubaligatie26. Vrouwen die al vóór hun dertigste worden gesteriliseerd, krijgen vaker dergelijke problemen en lopen een drie tot vier keer zo hoog risico dat hun baarmoeder uiteindelijk moet worden verwijderd.
• Tijdens de algehele verdoving kan de patiënt overlijden: dit is een kans van 1 op 250.000. Overige risico’s van de anesthesie zijn longinfecties, ademhalingsproblemen en inhalatie van maaginhoud.
Mita O’Conaill
BRONNEN:
1Contracept Technol Update, 1990; 11: 185
2Actas Urol Esp, 2004; 28: 175-214
3Contracept Technol Update, 1990; 11: 185
4J Clin Ultrasound, 2004; 32: 394-398
5BJU Int, 2004; 93: 571-574
6Rajast Med J, 1972; 11: 51-61
7Contracept Technol Update, 1990; 11: 185
8Actas Urol Esp, 2004; 28: 175-214
9Br J Urol, 1992; 69: 188-191
10J Urol, 1996; 155: 1284-1286
11Actas Urol Esp, 2004; 28: 175-214
12Prostate Cancer Prostatic Dis, 2002; 5: 193-203
13Contracept Technol Update, 1993; 14: 69-73
14Consum Rep Health, 1994; 6: 8-9
15Health Place, 2001; 7: 131-139
16J Urol, 2000; 164: 1939-1942
17J Psychosom Res, 1994; 38: 759-762
18Contracept Technol Update, 1990; 11: 185
19Obstet Gynaecol, 2003; 101: 677-684
20Obste Gynecol Clin North Am, 1999; 26: 83-97
21Obstet Gynecol, 2003; 101: 677-684
22Fertil Steril, 1998; 69: 179-186
23Fertil Steril, 1984; 41: 337-355
24Fertil Steril, 1998; 69: 179-186
25Osteoporos Int, 2004; 29 sep [epub voorafgaand aan druk]
26Gynecol Obstet Invest, 1983; 15: 119-126
Als u toch een vasectomie moet ondergaan…
• Zorg dat u op de hoogte bent van ALLE mogelijke opties.
• Om te voorkomen dat u spijt krijgt, kunt u de beslissing beter niet nemen ten tijde van stress, bijvoorbeeld tijdens een relationele crisis.
• Zorg dat u alle risico’s van de operatie en de anesthesie kent.
• Stel uw arts op de hoogte van eventuele ernstige aandoeningen die u hebt.
• Stop met roken voor de operatie om het risico van een longinfectie te verlagen.
• Val af als u overgewicht heeft om het risico van complicaties te verlagen.
• Kies een chirurg die veel ervaring heeft met de operatie en die de risico’s kent; bespreek samen de veiligste manier.
• Het homeopathische middel Arnica C30 kan het lichaam sterker maken tegen de blauwe plekken en zwelling die bij vasectomie vaak optreden.
• Kies zo mogelijk voor de minder risicovolle plaatselijke manier van verdoven.
• Draag na de operatie een week lang speciaal ondergoed dat uw scrotum ondersteunt.
• Ga naar een kruidengeneeskundige: valeriaan kan u helpen ontspannen en de pijn verlichten; een tinctuur van 100 ml Echinacea, gotu kola, Salvia miltiorrhiza en smeerwortel kan het lichaam helpen herstellen. Neem driemaal daags 5 ml gedurende maximaal drie weken.
Alternatieven voor vasectomie
• Niet-snijdende vasectomie is de operatie van voorkeur aan het worden, omdat er veel minder makkelijk postoperatieve complicaties optreden (zoals hematomen, bloedingen of infecties). In plaats van met een mes wordt een kleine klem gebruikt die aan beide uiteinden spits toeloopt, zodat hij door de scrotale huid kan worden gestoken.
• Fasciale interpositie wil zeggen dat de schede van de zaadbuis over een afgesneden uiteinde wordt getrokken om de incisie af te sluiten. Hierbij zijn nog betere resultaten geboekt, vooral gecombineerd met een dichtbrandtechniek1.
• Condooms zijn zonder zaaddodend middel voor 98 procent veilig. Tegenwoordig zijn er ook condooms verkrijgbaar zonder het (voor de vagina) schadelijke nonoxynol-9, die dus minder kans geven op vervelende bijwerkingen. Ze zijn gemaakt van latex (rubber), polyurethaanplastic of zelfs van lamshuid. Het Duitse bedrijf Condomi (www.condomi.com) maakt met behulp van cacaopoeder zelfs modellen die geschikt zijn voor veganisten2. Bij de gebruikelijke condooms van latex wordt gebruikgemaakt van het melkeiwit caseïne.
• Periodieke onthouding is, indien correct toegepast, nog effectiever dan condooms of pessaria3,4. Het houdt in dat u de cyclus van uw partner bijhoudt zodat u samen kunt vaststellen wanneer ze vruchtbaar is. Tijdens die dagen hebt u geen seks. Een soortgelijke methode is periodiek gebruik van voorbehoedmiddelen, waarbij u tijdens de vruchtbare dagen een condoom of pessarium gebruikt. Voor beide methoden moet u consequent en goed georganiseerd kunnen samenwerken.
• Zaaddodende pasta5 wordt meestal door de vrouw toegepast en geeft een bescherming van slechts 80 procent.
• Vasclip is in Amerika verkrijgbaar. Het is een klein plastic apparaatje ter grootte van een rijstkorreltje, dat de zaadleiders dichtknijpt. Het kost 400 tot 500 dollar en wordt aangeprezen als een vriendelijker alternatief. Er hoeft namelijk niet bij gesneden of gebrand te worden, waardoor er minder complicaties optreden als zwelling en infectie6. Ook wordt vermeld dat de ingreep te herstellen is.
• Niet-hormonale anticonceptiepillen voor mannen. In 1998 concludeerde de Wereldgezondheidsorganisatie dat de trials met dergelijke anticonceptiva beter konden worden gestaakt. Toch is een klein aantal onderzoeksteams doorgegaan. Bij een van de trials die toch werden uitgevoerd, werd het toxine gossypol, afkomstig van de katoenplant, bij 8000 Chinese mannen gebruikt. De bijwerkingen waren steriliteit en hypokaliëmie (een te laag kaliumgehalte)7. In 2001 ontdekte een groep wetenschappers een calciumkanaal in de staart van spermacellen. Als we de juiste moleculen kunnen vinden om zulke kanalen te blokkeren en zo de activiteit van sperma te blokkeren, zou daarmee een pil gemaakt kunnen worden die elk van beide partners kan slikken om een tijdelijke onvruchtbaarheid te bewerkstelligen8. Maar tot het moment dat een dergelijke doorbraak op veilige wijze is gemaakt, zijn de anticonceptieve mogelijkheden voor mannen nog beperkt.
BRONNEN:
1BMC Med, 2004; 2: 21
2BBC News, 16 april 1999.
3Adv Contracept, 1999; 15: 69-83
4www.fpa.org.uk
5zie www.vasectomymedical.com/birth-control.html
6www.vasclip.com
7Asian J Androl, 2000; 2: 283-287
8Lancet, 2001; 358 [online]
Alternatieven voor tubaligatie
Het doel van sterilisatie is eenvoudig een zwangerschap voorkomen, maar er zijn genoeg niet-hormonale methoden voor anticonceptie die veel minder risico opleveren. Meer dan de helft van de vrouwen die om sterilisatie vragen, wordt niet voldoende voorgelicht over minder permanente oplossingen1 en voor vrouwen jonger dan dertig zou het eigenlijk geen optie moeten zijn. Vergeet de volgende methoden niet.
• condooms voor mannen of vrouwen bieden respectievelijk 98 en 95 procent betrouwbaarheid;
• pessaria, met een betrouwbaarheid van 92 tot 96 procent, is tevens een milieuvriendelijker barrièremethode. Ze worden gebruikt in combinatie met natuurlijke of chemische zaaddodende middelen. De natuurlijke zaaddoders kunnen zijn melkzuur, aloë en citroensap, en honing (‘honey cap’: zie www.naturalchild.co.uk);
• periodieke onthouding is maar liefst 98 procent betrouwbaar als het goed wordt uitgevoerd. Hierbij neemt u uw temperatuur op, houdt u uw afscheiding in de gaten en meet u dagelijks de stand van de baarmoedermond. Het kost drie tot zes maanden om de methode onder de knie te krijgen en er is veel toewijding en discipline voor nodig;
• Amenorroe tijdens de borstvoeding betekent dat uw menstruatie uitblijft als u consequent de borst blijft geven aan uw baby. Tot de baby een halfjaar oud is, geeft dit een betrouwbaarheid van 98 procent.
1Eur J Contracept Reprod Health Care, 2004; 9: 57-68
Als u toch een tubaligatie moet ondergaan…
• Zorg dat u alle andere mogelijke manieren van anticonceptie serieus hebt overwogen, voordat u voor tubaligatie kiest.
• Probeer zo zeker mogelijk te zijn dat u geen spijt krijgt. Neem de beslissing niet in een periode van stress, bijvoorbeeld na een abortus of tijdens een relationele crisis.
• Neem de gebruikelijke maatregelen om het operatierisico te verkleinen: stop met roken en val af als u overgewicht heeft.
• Kies een chirurg in wie u vertrouwen hebt, die ervaring heeft met de operatie en die de risico’s kent. Bespreek met hem de veiligste manier om de ingreep uit te voeren.
• Kies zo mogelijk voor plaatselijke verdoving aangezien die minder risico’s geeft.
• Kies voor clips, omdat die van alle methoden voor tubaligatie de minste schade aanrichten. Bij die methode wordt een scharnierende klem dwars op de eileider geplaatst om een obstructie te plaatsen. De meest gebruikte typen zijn de Filshie-clip, van titanium, en de Hulka- (of Wolf) clip, van plastic. Het faalpercentage over een periode van tien jaar is bij de Filshie-clip bijvoorbeeld kleiner dan één op 333-500, ofwel 0,3-0,2 procent.
Neem:
• het homeopathische middel Arnica C30 tegen de bloeduitstorting, zwelling en shock die bij tubaligatie kunnen optreden1;
• Mariadistel (Silybum Marianum) om de lever te ontgiften na de anesthesie. Neem 3 ml (tinctuur) of 500 mg (capsules) per dag;
• immunonutriënten zoals arginine, glutamine, omega-3-vetzuren en nucleotiden om uw immuunsysteem te versterken2;
• valeriaan ter ontspanning en tegen de postoperatieve pijn;
• 100 ml tinctuur met gelijke delen Echinacea, gotu kola, Salvia miltiorrhiza en smeerwortel om het lichaam te helpen herstellen. Neem driemaal daags 5 ml gedurende maximaal drie weken;
• een consult bij een kruidengeneeskundige voor nog krachtiger tincturen of middelen tegen pijn;
• lichttherapie, inclusief kleurtherapie, ter vermindering van stress en om zodoende de immuunfunctie te versterken. Overweeg om in uw huis alle peertjes te vervangen door daglicht- of volspectrumlampen (verkrijgbaar bij bijvoorbeeld www.lucasverlichting.nl);
• kruidenmiddelen met hormoonondersteuners zoals kuisboom (Vitex agnus castus) of zwarte zilverkaars (Cimicifuga racemosa), die de hormoonbalans en daarmee samenhangende symptomen kunnen helpen herstellen. Waarschijnlijk kunt u echter beter eerst met een kruidengeneeskundige overleggen aangezien dit krachtige middelen zijn.
1Br Hom J, 1978; 65: 8
2BMJ, 2003; 327: 117-118
