[Dossier: Rugpijn]

Rugpijn: de ware oorzaak

Een van de belangrijkste redenen dat mensen naar de huisarts gaan, is chronische pijn. Maar de moderne geneeskunde heeft meestal geen oplossing. Dat komt vooral omdat ze op de verkeerde plekken zoekt.

Door: Mitchell Yass

Chronische pijn is een internationale epidemie geworden: naar schatting leven 1 miljard mensen over de hele wereld dagelijks met pijn. Chronische pijn is de op een na belangrijkste reden dat mensen medische hulp zoeken (verkoudheidsverschijnselen staan op nummer één). In de twintig jaar dat ik pijn behandel, heb ik ontdekt dat veel van deze mensen nodeloos lijden.
De meeste patiënten die bij me kwamen, beschouwden me als laatste redmiddel vóór een operatie, of ná een operatie die hun niet van hun pijn had afgeholpen. Veel patiënten hadden te horen gekregen dat ze de rest van hun leven medicijnen moesten slikken of erger nog, dat ze uitbehandeld waren en maar met hun pijn moesten leren leven.
Het was vaak hetzelfde verhaal: de patiënt was naar een arts gegaan, die diagnostisch onderzoek liet doen, zoals een röntgenfoto en MRI. Dan werd er een een afwijking aan bot of gewricht gevonden, zoals een vernauwing, hernia, gescheurde meniscus of gewrichtsontsteking, en dat werd de diagnose. De pijn werd behandeld op basis van deze afwijking.
Vaak kregen ze medicatie: injecties of zenuwblokkades. Soms bleef de pijn even weg, maar uiteindelijk was die teruggekomen en was het enige alternatief een operatie. Voor de patiënt een lastige keus: een operatie of pijnbestrijding. Soms werd er gedreigd met verlamming als iemand zich niet liet opereren. Anderen kregen te horen dat een operatie misschien hielp, maar misschien ook niet, en dat de keus aan hen was.
Zo kwamen veel mensen bij mij terecht, hopend op een wonder. Maar er was helemaal geen wonder nodig. Het verhelpen van hun pijn was een kwestie van logisch nadenken en analyseren wat de ware oorzaak van hun pijn was, zodat die kon worden aangepakt.
In 90 tot 95 procent van de gevallen waarin artsen een bot- of gewrichtsprobleem de schuld gaven van de pijn, ontdekte ik iets heel anders: spierzwakte of disbalans in de spieren.

Spieren uit balans
Mensen voeren de hele dag taken uit: ze lopen, gaan staan, lopen de trap op: allerlei eenvoudige bewegingen waarbij groepen spieren samenwerken. Als één spier verzwakt is of niet functioneert, bijvoorbeeld door overbelasting, gaan mensen gewoon door met die activiteiten. Maar om ze te kunnen uitvoeren, moet het lichaam andere spieren inschakelen, die daardoor meer doen dan waarvoor ze bedoeld zijn. Dat leidt tot spierzwakte of disbalans in de spieren. De spier die overbelast wordt, geeft pijn of veroorzaakt zelfs een scheefstand van het gewricht waaraan de spier verbonden is. Dat leidt weer tot gewrichtspijn.
Door naar symptomen te kijken in plaats van een röntgenfoto of MRI, kon ik vaststellen of de oorzaak van de pijn met botten of spieren samenhing. Bij het overgrote deel van mijn patiënten was de pijn afkomstig van spieren. Dan moest ik vaststellen welke spieren sterker moesten worden om de zwakte of disbalans op te heffen. Door de patiënten een paar eenvoudige oefeningen te laten doen, kon ik ze van hun pijn afhelpen. Zo’n behandeling geeft niet slechts verlichting van pijn, maar helpt patiënten volledig van hun pijn af.

Wat is pijn?
Eerst moet u begrijpen wat pijn is. In haar eenvoudigste vorm is pijn een poging van het lichaam om u bewust te maken van lichamelijk gevaar, zodat u maatregelen kunnen treffen. Pijn is dus gewoon een waarschuwing van het lichaam dat er iets moet gebeuren.
Iets ingewikkelder: als de functie van een bepaald weefsel in gevaar komt, geeft dat weefsel een signaal aan de nociceptoren (pijnreceptoren). Die sturen de informatie naar de hersenen, die het vertalen in een sensatie van pijn.
Een van de grootste misvattingen over pijn is dat ze altijd van een zenuw afkomstig is. Dus om pijn te behandelen, zouden we de zenuw moeten behandelen. Dat klopt niet. Pijnreceptoren zijn vooral in bindweefsel te vinden, dat overal in het lichaam zit. Bindweefsel bevindt zich vooral rond de organen, dus als zich een storing voordoet in de cellen van een orgaan, wordt er een pijnsignaal naar de hersenen gestuurd.
Niet alleen zenuwen, maar de meeste andere weefsels hebben ook het vermogen deze waarschuwingssignalen te versturen. Dat kan het geval zijn bij een niersteen, een hartaanval, buikpijn of een snee. Dan verstuurt de nier, het hart, de maag of de huid een pijnsignaal via de pijnreceptoren in het bindweefsel rond deze organen. Ook spieren hebben het vermogen pijnsignalen te versturen.
Ginevra Liptan van het Frida Centrum voor Fibromyalgie in Oregon schreef een artikel over de pijnreceptoren in de spierfascie: de beschermende laag bindweefsel waarmee alle spieren omgeven zijn. Ze schrijft dat de pijn bij fibromyalgie niet moet worden toegeschreven aan een storing in het zenuwstelsel, maar aan overprikkeling van de pijnreceptoren rond de spieren.1 Met andere woorden: elke prikkeling zal de pijnsensoren activeren.
Jammer genoeg wordt bij de huidige pijnbehandelingen geen rekening gehouden met het feit dat alle weefsels pijn kunnen uitzenden. Als er een duidelijke oorzaak voor de pijn is, zoals een botbreuk of hartaanval, dan is de diagnose vrij eenvoudig. Maar als de pijn niet kan worden toegeschreven aan een bepaald incident of de daarmee samenhangende weefselschade, richt het lichamelijk onderzoek zich vooral op vormafwijkingen in gewrichten en botten, die de zenuwen zouden kunnen prikkelen.
Artsen gaan dus op zoek naar beknelde zenuwen als gevolg van uitstulpende tussenwervelschijven of vernauwingen in de nek. Chronische pijn, vooral in de ledematen, heet al snel ‘neuropathie’ (schade aan de zenuwen), afkomstig uit het ruggenmerg.
In werkelijkheid kan pijn afkomstig zijn van allerlei verschillende bronnen.
Maar in het huidige systeem van pijnbehandeling is er geen specialisme dat alle mogelijkheden in ogenschouw neemt en nagaat welk weefsel de pijn veroorzaakt. Er zijn te veel verschillende specialismen, die allemaal beweren te weten waar de pijn vandaan komt en hoe ze die moeten behandelen. Maar de beroepsbeoefenaars zijn opgeleid om de pijn alleen te zien binnen hun eigen, afzonderlijke terrein.
U krijgt daardoor bij elk specialisme een ander antwoord op uw pijn. Als u naar de chirurg gaat, hebt u waarschijnlijk een operatie nodig. Dat komt doordat chirurgen zijn opgeleid om te kijken hoe een operatie kan helpen. Dit versplinterde systeem van afzonderlijke specialisten, in combinatie met hun beperkte methoden om de oorzaken van pijn te achterhalen, is de belangrijkste reden dat de huidige geneeskunde zo ineffectief is als het om pijn gaat.

MRI is zinloos
Gelukkig begint dat te veranderen. In een artikel uit 2011 adviseert het Amerikaanse College of Physicians niet langer MRI te gebruiken om lage rugpijn te onderzoeken. Ze merken op dat bij 84 procent van de patiënten met lage rugpijn deze niet kon worden toegeschreven aan een afwijking aan het ruggenmerg, zoals een hernia, vernauwing of andere aandoening. ‘Het is belangrijk te begrijpen dat de aanwezigheid van afwijkingen op de beelden niet hoeft te betekenen dat die verantwoordelijk zijn voor de symptomen,’ aldus het artikel. Verder zegt het College dat dergelijke diagnostische onderzoeken tot onnodige behandelingen en ingrepen kunnen leiden, en zo de zorgkosten verhogen.2
In een studie naar de discrepantie tussen MRI-uitslagen en pijn, voerden de onderzoekers MRI’s uit bij mensen die helemaal geen pijn hadden. Uit de scans bleek ongeveer 70 procent van hen een uitstulpende tussenwervelschijf (hernia) te hebben. Als dat zo is, kunnen we concluderen dat bij ongeveer 70 procent van de mensen die wél pijn hebben en ook een hernia, de pijn een andere oorzaak heeft.
De onderzoekers concludeerden: ‘Bij MRI-onderzoek van de lumbale wervelkolom [het onderste deel] blijken veel mensen zonder rugpijn een prolaps of protrusie [twee gradaties van uitpuilende tussenwervelschijf] te hebben, maar geen extrusie [kapotgescheurde tussenwervelschijf]. Aangezien deze resultaten vaak voorkomen en rugpijn vaak voorkomt, kan de ontdekking van uitstulpingen op een MRI bij mensen met lage rugpijn vaak toevallig zijn.’3
Een gelijksoortige situatie zien we bij gescheurde meniscussen. In een onderzoek in 2008 ontdekte David Felson, hoogleraar geneeskunde en epidemiologie aan de medische faculteit van de Universiteit van Boston, dat mensen met een versleten knie mét pijnklachten net zo vaak een gescheurde meniscus bleken te hebben als degenen zónder pijnklachten. Het scheuren van de meniscus ging gelijk op met de artrose in de knie en was onderdeel van het slijtageproces zelf. Dat betekent dat een operatie de pijn niet zou wegnemen.4
Om te testen of MRI’s misleidend kunnen zijn bij sporters met een blessure, onderwierp James Andrews, een bekende sportarts uit Florida, 31 volkomen gezonde professionele honkbalpitchers aan een MRI. Deze pitchers hadden geen blessure en geen pijn. Maar op de MRI’s bleek 90 procent van hen een kraakbeenafwijking in hun schouder te hebben en 87 procent aan hun rotatorcuffpees (de pees boven op de schouder). ‘Als je een excuus zoekt om een pitcher te opereren, dan hoef je alleen maar een MRI te maken,’ aldus Andrews.5

De bron achterhalen
Gelukkig onderschrijft een aantal grote medische beroepsgroepen inmiddels de stelling dat een hernia die bij een MRI ontdekt wordt niet per se verantwoordelijk is voor lage rugpijn. Zoals de Cleveland Kliniek, een groot orthopedisch ziekenhuis in Ohio, in juli 2011 in haar tijdschrift schreef: ‘De meeste rugpijn is afkomstig van spieren. […] Operaties aan de wervelkolom hebben een slechte naam gekregen doordat mensen wervels ieten vastzetten [wervelfusie] terwijl er geen sprake was van instabiliteit. Ze kregen een MRI omdat ze pijn hadden. Op de beelden was een afwijkende tussenwervelschijf te zien en daarom kregen ze een wervelfusie. Dat is een vreselijk slechte indicatie, omdat je niet weet of die tussenwervelschijf de oorzaak van de pijn is. Slijtage van tussenwervelschijven hoort bij het ouder worden; uiteindelijk krijgt iedereen dat.’6
Hoewel afwijkingen aan botten en gewrichten pijn kunnen veroorzaken, weten we pas definitief of dat de oorzaak is als we een aantal andere dingen hebben vastgesteld. Bij elke patiënt die ik zie, negeer ik eventuele uitslagen van diagnostisch onderzoek. In plaats daarvan vraag ik ze naar hun beweeglijkheid en waar ze pijn ervaren, en ook wanneer de pijn erger of minder wordt en of er iets voorgevallen is waarna de symptomen begonnen. Die informatie, samen met een aantal eenvoudige testjes waarmee ik naar bewegingsbereik, flexibiliteit, functie en houding kijk, gebruik ik om te begrijpen waar de pijn echt vandaan komt.
Als het probleem bij de spieren vandaan komt, is er heel veel wat u zelf kunt doen, zonder operatie of medicatie. Als u lage rugpijn hebt, voer dan de doe-het-zelftestjes uit (zie kadertekst) om te kijken of u dezelfde onbalans in uw spieren hebt als de meeste mensen met die klacht. Zo ja, dan vindt u daaronder oefeningen die uw spieren rekken of versterken .

[Kadertekst:] Pijn aan beide kanten van de rug
Veruit de meest voorkomende oorzaak van pijn in de hele onderrug is een disbalans tussen enerzijds de dijspieren en heupflexoren (aan de voorkant van het lichaam) en anderzijds de bilspieren en hamstrings (aan de achterkant van het lichaam).
Het is een veelvoorkomend scenario, omdat we bij de meeste functionele activiteiten, of dat nu traplopen, gaan zitten of opstaan is, vooral de spieren aan de voorkant gebruiken. De dijbeenspieren en heupflexoren gebruiken we dus vaker, waardoor ze sterker worden dan de bilspieren en hamstrings. Als deze onevenwichtigheid doorzet, worden de dijbeenspieren en heupflexoren korter. Omdat de dijbeenspier aan de voorkant van het bekken vastzit, trekt de kortere spier het bekken daar naar beneden, waardoor de achterkant van het bekken omhoog kantelt. Dat zorgt voor overmatige holling van de onderrug, waardoor de spieren in de onderrug op hun beurt korter worden.
Als deze onderrugspieren korter worden, verliezen ze hun vermogen om kracht uit te oefenen en de romp te ondersteunen, een belangrijke taak van deze spieren. Dit leidt tot overbelasting van deze spieren en veroorzaakt pijn in de hele onderrug.
Voer onderstaande testjes uit om na te gaan of dit de oorzaak van uw lage rugpijn is.

Analyseer uw houding
De eerste aanwijzing voor een disbalans tussen de spieren aan de voor- en de achterkant is een abnormale stand van het bekken. Er zijn twee knobbels op het bekken die u kunt voelen: de spina iliaca anterior superior (afgekort SIAS) aan de voorkant en de spina iliaca posterior superior (SIPS) aan de achterkant van het bekken (zie afbeelding). Als uw dijbeenspieren sterker zijn dan uw hamstrings, zal de SIAS lager liggen dan de SIPS. Om de lijn tussen uw SIAS en SIPS te bepalen, kijkt u gewoon vanaf de zijkant naar uzelf in de spiegel. Ga staan zoals u normaal staat (niet uw buik intrekken). Zoek deze twee punten op uw bekken en trek een denkbeeldige lijn tussen de SIAS en SIPS. Als de lijn van voren naar achter stijgt, is dat een teken dat uw spieren mogelijk niet in balans zijn. Als dat zo is, zal ook de holling in uw onderrug te sterk zijn.

Test de flexibiliteit van uw spieren
Vervolgens kijkt u naar de flexibiliteit van de dijbeenspieren en hamstrings. Als uw dijbeenspieren erg strak staan en uw hamstrings heel soepel zijn, is dat opnieuw een aanwijzing dat de eerste sterker zijn dan de laatste. Test de flexibiliteit van uw dijbeenspieren door te gaan staan terwijl u met uw ene hand een stevig object vasthoudt. Pak nu de enkel van uw been aan de andere kant. Probeer uw enkel naar uw bil te trekken. Als u niet met uw hiel bij uw bil kunt komen terwijl u tegelijkertijd uw knie verder naar achteren houdt dan uw heup, dan is uw dijbeenspier kort.
Om uw hamstrings te testen, gaat u op uw rug liggen. Trek uw ene been op en zet de voet van dat been plat op de ondergrond. Vraag iemand om het andere been met gestrekte knie op te tillen. U moet in staat zijn uw been op te tillen tot een verticale positie. Dat wordt beschouwd als het normale bewegingsbereik van de hamstrings. Als uw been verder kan dan verticaal, zijn de hamstrings te slap.
Strakke dijbeenspieren met normale of te flexibele hamstrings zijn een indicatie van een disbalans tussen die spieren.

Test uw spierkracht
Om de dijbeenspieren en hamstrings op hun kracht te testen, gaat u op een stevige stoel zitten. Uw ene voet zet u plat op de grond, uw andere knie buigt u tot slechts 70 graden. Vraag iemand zijn ene hand boven op uw dij te leggen en zijn andere op de enkel van het deels gebogen been. Probeer vervolgens uw knie te strekken, terwijl uw assistent uw enkel tegenhoudt. Hiermee test u de kracht van uw dijbeenspier.
Vraag nu of uw assistent zijn hand achter de enkel legt. Vanuit dezelfde startpositie als daarnet (knie tot 70 graden gebogen) probeert u uw knie te buigen, terwijl uw assistent uw enkel aan de achterkant tegenhoudt. Als het strekken beter lukt dan het buigen, is ook dat een aanwijzing voor een disbalans die lage rugpijn tot gevolg heeft.

Palperen
Tot slot kunt u de onderkant van uw rug palperen (betasten) om vast te stellen welk weefsel het pijnsignaal afgeeft. De vierkante lendenspier is de belangrijkste spier van de onderrug. Oefen druk uit langs de hele spier, vanaf de aanhechting aan de ribbenkast tot de aanhechting aan het bekken. Pijn door overbelasting van deze spier kan op elk punt langs deze spier voelbaar zijn. Als de pijn die u ervaart, verergert door op deze spier te drukken, is dat een bevestiging dat uw lage rugpijn veroorzaakt wordt door overbelasting van deze spier, die weer een gevolg is van de disbalans tussen de dijspieren en hamstrings.
Als u hebt vastgesteld dat dit inderdaad de oorzaak van uw pijn is, ligt de oplossing ervan in het oprekken van de dijbeenspieren en het versterken van de bilspieren, hamstrings en heupabductoren (spieren die het been naar buiten toe bewegen). Doe dit met de onderstaande oefeningen.

Dijspier strekken
Ga op een verhoging liggen en laat het been waarvan u de dijspier wilt strekken langs de zijkant hangen, terwijl u het andere been hebt opgetrokken, uw voet plat op het oppervlak. Rol een handdoek om de enkel van het been dat u gaat strekken, zodat u houvast hebt.
Pak de handdoek, buig langzaam de knie en trek de voet naar uw bil, totdat u spanning voelt aan de voorkant van uw dij. Als u deze spanning voelt, houdt u uw been 20 seconden in deze positie, waarna u naar de startpositie terugkeert. Zorg ervoor dat uw rug niet hol trekt tijdens deze oefening.

Hamstring curl
Ga zitten en zorg voor tegendruk aan de achterkant van uw enkel (bijvoorbeeld iemand die uw enkel tegenhoudt). Zorg dat uw rug goed ondersteund is. Strek het been dat u wilt oefenen recht naar voren zonder uw knie op slot te zetten. Buig uw knie nu tot 90 graden. Keer daarna langzaam terug naar uw startpositie. Om u beter op de hamstrings te richten, trekt u de tenen van het oefenbeen tijdens de oefening naar u toe. Als u deze oefening met een fitnessapparaat uitvoert, zorg dan dat het draaipunt van het apparaat precies ter hoogte van uw kniegewricht zit.

Deadlift met gestrekt been
Zet uw voeten uit elkaar, iets wijder dan schouderbreedte, en uw tenen iets naar buiten gedraaid. Ga rechtop staan zonder uw knieën op slot te zetten en duw uw achterwerk lichtjes naar achteren. Houd een gewicht aan de voorkant van uw dijen. Houd uw rug recht en blijf voor u uit kijken, terwijl u vanuit uw heupen vooroverbuigt en het gewicht langs uw benen laat zakken. Zorg dat uw knieën niet buigen en de beweging uit uw heupen komt.
Terwijl u vooroverbuigt, voelt u hoe het gewicht zich naar uw hielen verplaatst. Zodra u spanning voelt aan de achterkant van uw bovenbenen, komt u weer overeind naar uw startpositie. Er is geen specifiek eindpunt tot waar u moet buigen. U bepaalt zelf hoe ver u voorover buigt: totdat u spanning voelt aan de achterkant van uw dijen. Het is belangrijk dat uw rug recht blijft en niet rond wordt. Als uw rug zich kromt tijdens de oefening, loopt u het risico dat u uw rug overbelast.

Heupextensie
Ga staan, til uw ene been op zodat uw heup tot ca. 60 graden gebogen is en zorg voor tegenwicht achter uw knie. Buig uw rug en zorg dat de knie van het been waarop u staat niet op slot zit. Buig de knie van het oefenbeen tot ongeveer 10 graden achter de heup. Keer terug naar uw startpositie.

Heupabductie
Deze oefening kunt u staand doen of liggend op uw zij. Het is belangrijk om uw been niet te ver naar buiten te bewegen. Veel mensen denken: hoe groter het bewegingsbereik, hoe beter. Maar in dit geval betekent het dat u uw onderrugspier gaat gebruiken. Het gaat erom uw heupspier te gebruiken: die kan het been slechts tot aan het heupgewricht opzij bewegen. Als u uw been nog verder naar buiten beweegt, gebruikt u de verkeerde spieren.
Ga op uw zij liggen met uw onderste been gebogen, terwijl u het been dat bovenop ligt, gestrekt houdt. Beweeg het gestrekte been in één rechte lijn ten opzichte van uw romp. Als het been namelijk in een hoek staat ten opzichte van uw romp, gaat u ook een andere spier dan uw heupspier gebruiken.
Til het been dat bovenop ligt omhoog totdat het evenwijdig aan de vloer is. Buig het been zo, dat de hiel als eerste omhoog beweegt. Dit zorgt ervoor dat uw heupspier in een optimale positie komt om het been te tillen. Als uw been evenwijdig is met de grond, laat u het weer terugzakken.

1 J Bodyw Mov Ther, 2010; 14: 3-12
2 Ann Intern Med, 2011; 154: 181-9
3 N Engl J Med, 1994; 331: 69-73
4 N Engl J Med, 2008; 359: 1108-15
5 Kolata G. ‘Sports Medicine Said to Overuse M.R.I.’s’. In: The New York Times, 28 oktober 2011
6 Cleveland Clinic Arthritis Advisor. ‘When is Back Surgery a Good Idea?’ juli 2011; www.arthritis-advisor.com/issues/10_7/features/733-1.html

Dit artikel komt uit het boek The pain cure Rx: the Yass method for diagnosing and resolving chronic pain van Mitchell Yass, een fysiotherapeut die al twintig jaar lang mensen met pijn behandelt. Uitgave: Hay House UK, 2015.

[Streamers:]
Pijn is een poging van het lichaam om u bewust te maken van lichamelijk gevaar
Pijnreceptoren zijn vooral in bindweefsel te vinden, dat overal in het lichaam zit
Als u met uw pijn naar de chirurg gaat, hebt u waarschijnlijk een operatie nodig
Bij 84 procent van de patiënten met lage rugpijn kon deze niet worden toegeschreven aan een afwijking aan het ruggenmerg
De aanwezigheid van afwijkingen op de MRI-beelden hoeft niet te betekenen dat die verantwoordelijk zijn voor de symptomen
Of: Een hernia die bij een MRI ontdekt wordt is niet per se verantwoordelijk voor de lage rugpijn
Mensen met een versleten knie mét pijnklachten blijken net zo vaak een gescheurde meniscus te hebben als degenen zónder pijnklachten
‘De meeste rugpijn is afkomstig van spieren’