Roaccutane (merknaam van de stof isotretinoïne) is het belangrijkste wapen van de geneeskunde tegen acne. Het is een medicijn dat alleen op voorschrift verkrijgbaar is, en het is afgeleid van vitamine A. Sinds de toelating in 1982 wordt het door Roche op de markt gebracht. Dit krachtige middel is gericht tegen nodulaire acne, een ernstige vorm met ontstoken cysten diep in de huid die zeer pijnlijk kunnen zijn en blijvende littekens achterlaten.

Roaccutane werkt doordat het de ontwikkeling van puisten voorkomt, terwijl de meeste andere behandelingen (bijvoorbeeld antibiotica of Acid-A-vit) acne proberen af te remmen als het er eenmaal is. Er bestaat geen twijfel over dat het zeer effectief is. Zo heeft bijna 85 procent van de mensen die eenmalig een kuur krijgen een positieve respons in de zin dat hun acne afneemt1.

Maar omdat de behandeling zeer grote risico’s met zich meebrengt en de bijwerkingen variëren van gehoorstoornissen tot fatale pancreasbloedingen, hoort Isotretinoïne het allerlaatste redmiddel te zijn onder de acnemiddelen.

Het dient gereserveerd te blijven voor gevallen waarin al het andere heeft gefaald. Vooral in Angelsaksische landen wordt dit middel echter te vaak voorgeschreven bij alle vormen van acne, ondanks de grote bezorgdheid dat het teratogeen is (in staat de foetus ernstig te beschadigen indien tijdens zwangerschap gebruikt).

Inmiddels is er bovendien nog een directere zorg bij: de mogelijkheid dat isotretinoïne depressie veroorzaakt en zelfs leidt tot zelfmoord door de gebruikers2.

Volgens het Amerikaanse congreslid Bart Stupak, wiens zoon zelfmoord pleegde tijdens een isotretinoïne-kuur, is Roche in 1997 door de Franse regering verplicht ‘zelfmoordpogingen’ toe te voegen aan de lijst bijwerkingen.

Roche heeft echter verzuimd deze bijwerking te melden bij de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Die kwam er pas achter toen er bij de Medwatch (onderdeel van de FDA) meldingen binnen kwamen van mensen die isotretinoïne gebruikten en ofwel zelfmoord hadden gepleegd ofwel waren opgenomen in het ziekenhuis vanwege zelfmoordpogingen of ernstige depressie (zie hierna).

In februari 1998 eiste de FDA dat Roche voor artsen in dikke letters een waarschuwing op de voorlichtingsformulieren zou zetten over depressie en zelfmoordgedachten (Engeland en Ierland volgden dit voorbeeld een maand later).

In 2000 werd de volledige psychiatrische waarschuwing (vetgedrukt en met vermelding van zowel de depressie en zelfmoord als de intracraniale hypertensie) op de verpakking zelf gezet. Volgens de FDA moeten ‘patiënten die isotretinoïne gebruiken nauwgezet gecontroleerd worden op symptomen van depressie of zelfmoordgedachten’.

Patiënten en hun verzorgers worden gewaarschuwd de behandeling te staken en opnieuw naar de dokter te gaan indien er symptomen van depressie ontstaan, zoals prikkelbaarheid, de neiging gevaarlijke impulsen te volgen, gewichtsveranderingen en agressie.

Het verband met depressie

Onder de spontane meldingen die de FDA ontving zaten 37 zelfmoordgevallen, 110 opnames vanwege depressie of zelfmoordneigingen en 284 gevallen van algemene depressie. In alle gevallen zat er een tijdje tussen het gebruik van het middel en het begin van de depressie3. Ook zijn er individuele casussen geweest die de aandacht richtten op een link tussen isotretinoïne en suïcidale depressie.

Een casus besprak bijvoorbeeld vijf mannen die een manische psychose kregen na blootstelling aan dit middel. Bij drie van hen duurde de psychose langer dan een halfjaar. Tevens deden er drie van hen een zelfmoordpoging4.

Een andere casus ging over een jonge man die de symptomen van een acute depressie kreeg toen hij nog maar twee weken isotretinoïne gebruikte. Bij verlaging van de dosering verbeterden zijn symptomen en bij verhoging werden ze erger. Uiteindelijk deed hij een zelfmoordpoging.

Toen hij uiteindelijk met de kuur stopte, verdween zijn suïcidale depressie5. Hoewel isotretinoïne nu bij de FDA in de toptien staat van geneesmiddelen met een verband met suïcide, en ook in Engeland de geneesmiddelenautoriteiten bezig zijn met een inventaris van alle zelfmoorden en pogingen daartoe bij gebruik van het middel, moet de link met isotretinoïne nog steeds klinisch bewezen worden6. Maar wel is uit onderzoek gebleken dat het middels de stofwisseling in de hersenen verlaagt in juist dat deel van de hersenen waar de stemming wordt gereguleerd.

Bovendien kunnen depressie en zelfmoord optreden bij patiënten die isotretinoïne gebruiken en geen depressies in de eigen of familieanamnese hebben7,8.Al lang is bekend dat isotretinoïne schade kan berokkenen aan foetussen. Dat is echter nooit een reden geweest om het niet aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd te geven. Er is dan ook een aantal gevallen van foetale afwijkingen en miskramen bekend die verband houden met het middel9.

Voor dr. David J. Graham, Master of Public Health, associate director for Science op de afdeling Veiligheid van geneesmiddelen van de FDA, is de oplossing heel simpel. In een getuigenis vorig jaar voor de Amerikaanse senaatscomité voor financiën vertelde de gepensioneerde wetenschapper dat er van de twaalf middelen waarvan hij in zijn carrière had geadviseerd ze van de markt te halen, er nog slechts twee verkrijgbaar zijn en isotretinoïne is daar één van.

In september 2005 vaardigde de FDA een strenger programma voor risicomanagement uit genaamd iPLEDGE, waardoor de kans dat vrouwen tijdens de zwangerschap aan isotretinoïne worden blootgesteld verminderd wordt.

Volgens dat programma moeten zowel de voorschrijvers als de gebruikers in Amerika zich aan bepaalde afspraken houden, waardoor vrouwen niet zwanger kunnen raken tijdens de kuur (en het niet voorgeschreven krijgen als ze al zwanger zijn).

Zo moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd een negatieve zwangerschapstest kunnen laten zien om het middel te krijgen. Ook heeft degene die het voorschrijft de verantwoordelijkheid deze vrouwen voor te lichten over anticonceptie.

Tot slot moeten vanaf 31 december 2005 alle potentiële voorschrijvers en alle patiënten geregistreerd zijn in het iPLEDGE-systeem.

In Europa is al sinds november 2004 een strikt Europees bewakingsprogramma voor isotretinoïne van kracht, waaraan voorschrijvende artsen, apothekers en gebruikers zich moeten houden. Meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten bijvoorbeeld dubbele anticonceptie toepassen en maandelijks op spreekuur komen bij de dermatoloog. Daarnaast moeten ze zich elke maand in het ziekenhuis laten testen op een eventuele zwangerschap.

En voordat ze het gaan gebruiken, moet ten minste tweemaal blijken dat ze niet zwanger zijn. Hun recept krijgen ze altijd maar voor een maand mee en het is slechts een week geldig. In Nederland mag isotretinoïne alleen voorgeschreven worden door een dermatoloog en niet door de huisarts.

BRONNEN:

1Adv Dermatol, 2003; 19: 1-10
2Am J Ther, 2004; 11: 507-516
3J Am Acad Dermatol, 2001; 45: 515-519
4Int Clin Psychopharmacol, 2005; 20: 39-41
5World J Biol Psychiatry, 2001; 2: 159-161
6Int Clin Psychopharmacol, 2005; 20: 39-41
7Am J Psychiatry, 2005; 162: 983-991
8Am J Ther, 2004; 11: 507-516
9J Clin Pharmacol, 1989; 29: 463-465

 Andere middelen die tot depressie leiden

Vrijwel elk geneesmiddel dat de stofwisseling van voedingstoffen verstoort en zo tot een voedingstekort leidt, kan een depressie tot gevolg hebben. Kijk vooral uit voor middelen die een tekort veroorzaken van vitamine C en de B-vitaminen, zink, ijzer, magnesium, mangaan, chroom en kalium, of leiden tot te veel of te weinig calcium. Onderstaand een kleine greep uit alle middelen:
• Ritalin;
• aromataseremmers;
• cholesterolsyntheseremmers;
• SSRI antidepressiva;
• bètablokkers;
• steroïden;
• kalmeringsmiddelen;
• de anticonceptiepil;
• aspirine en andere salicylzuren.

Kijk uit voor…
• Intracraniale hypertensie, of hoge cerebrospinale vloeistofdruk1.
• Problemen van de bloedsomloop, waaronder verminderde bloedplaatjes of juist verhoogde bloedplaatjes telling2.
• Misvormingen van de neuspunt bij patiënten die een neusoperatie hebben gehad3.
• Hartkloppingen4.

1Am J Ther, 2004; 11: 507-516
2J Eur Acad Dermatol Venereol, 2004; 18: 718-720
3Aesthetic Plast Surg, 2005; 29: 102-106
4Pacing Clin Electrophysiol, 2005; 28: 348-349

Voor veilige alternatieven die werken bij acne, zie Medisch Dossier, december 2004 (jrg. 6, nr. 11, p. 10).