Waarom ‘actieve controle’ en leefstijlmaatregelen vaak beter passen dan direct snijden of bestralen

Mannen bij wie prostaatkanker wordt ontdekt, krijgen vaak het gevoel dat ze voor een onmogelijke keuze staan. Niets doen en hopen dat de tumor traag groeit. Of meteen in het zware traject van operatie, bestraling of hormoontherapie stappen, met reële risico’s op incontinentie en erectiestoornissen.

Daar tussenin bestond lange tijd alleen “watchful waiting” – afwachten tot er klachten komen. Maar dat kwam in de praktijk vaak neer op bijna niets doen. Intussen weten we dat een deel van de tumoren inderdaad jarenlang rustig blijft, terwijl andere vormen vanaf het begin agressief zijn en uitzaaien.

Steeds vaker schuift daarom een derde optie naar voren: actieve controle. Niet meteen behandelen, maar ook niet weglopen voor de diagnose. In plaats daarvan de tumor nauwkeurig volgen, en alleen ingrijpen als daar een duidelijke aanleiding voor is – bij voorkeur in combinatie met gerichte leefstijl- en ondersteunende maatregelen.

De prostaat en verschillende soorten tumoren

De prostaat is een klier ter grootte van een walnoot, net onder de blaas en vóór de endeldarm. Ze produceert een deel van het zaadvocht. De meeste prostaatkankers zijn adenocarcinomen: klierkankers die meestal langzaam groeien en jaren beperkt blijven tot de prostaat. Veel mannen sterven dan ook mét prostaatkanker, niet eraan.

Er bestaat echter een kleinere groep tumoren – neuro-endocriene of “small cell”-prostaatkankers – die vanaf het begin agressiever zijn. Ze zijn “plastic”: ze kunnen eerst op een traag adenocarcinoom lijken en zich vervolgens ontwikkelen tot een veel agressievere vorm die sneller in bloed en lymfe terechtkomt en uitzaait.

Dat maakt de keuze lastig. Als je voor elk kleine prostaatkankerhaard meteen zwaar gaat behandelen, behandel je heel veel mannen die dat misschien nooit nodig hadden. Maar als je alleen maar rustig blijft afwachten, loop je het risico de agressieve vormen te laat te ontdekken.

Van ‘watchful waiting’ naar actieve controle

Bij “watchful waiting” werd meestal pas opnieuw gekeken als er klachten ontstonden: plasproblemen, botpijn of gewichtsverlies. Zeker bij oudere mannen met andere aandoeningen was dat de geadviseerde lijn. In de praktijk kwam het neer op een soort vriendelijke verwaarlozing: weinig controles, weinig echte sturing.

De laatste jaren wint actieve controle terrein. Daarbij wordt de tumor weliswaar niet direct behandeld, maar wel gestructureerd gevolgd met regelmatige controles. Denk aan lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek naar PSA (prostaat-specifiek antigeen), MRI-scans en zo nodig herhaalde biopten.

De Amerikaanse oncoloog Robert Montgomery verwoordt het zo: bij actief volgen wordt er juist wél ingegrepen als er duidelijke veranderingen zijn, bijvoorbeeld als de PSA-waarde boven een bepaald niveau uitkomt, meer biopten kankercellen laten zien of de weefselgraad (Gleason-score) omhooggaat. Zolang een man in goede conditie is en in aanmerking komt voor lokale behandeling, kan dan alsnog gekozen worden voor een behandeling met genezende intentie.

In veel studies blijkt actieve controle voor laagrisico-prostaatkanker qua overleving minstens zo veilig te zijn als direct behandelen. Het grote voordeel: mannen kunnen vaak jarenlang een goede kwaliteit van leven behouden zonder de directe gevolgen van operatie of bestraling, en toch tijdig ingrijpen als de tumor onrustig wordt.

Hoe erg is prostaatkanker eigenlijk?

Prostaatkanker is wereldwijd een belangrijke doodsoorzaak bij mannen en stond in 2020 op de vijfde plaats. Toch is het beeld genuanceerd. Bij diagnose blijkt bij ongeveer driekwart van de mannen de kanker beperkt tot de prostaat. In die groep is de vijfjaarsoverleving vrijwel 100 procent.

In een recente grote studie, waaraan Montgomery meewerkte, bleek dat ongeveer een derde van deze groep geschikt is voor actieve controle: regelmatige PSA-metingen, herhaalde biopten of MRI en pas behandelen als de Gleason-score of het tumorstadium stijgt. Daarmee wordt voorkomen dat iedereen op basis van alleen een PSA-waarde meteen in het medische traject belandt.

Dat is belangrijk, want PSA is verre van perfect. De waarde kan ook verhoogd zijn door bijvoorbeeld een goedaardige prostaatvergroting of een ontsteking. Een rectaal toucher (inwendig onderzoek via de endeldarm) is eveneens onnauwkeurig en laat vooral gevorderde afwijkingen zien. In onderzoek wordt de klassieke rectale screening als op zichzelf “niet nuttig” voor vroeg opsporen bestempeld.

Gleason-score: wat zegt de patholoog?

Een belangrijk hulpmiddel bij de beslissing wel of niet behandelen is de Gleason-score. Die beschrijft hoe ver een tumor onder de microscoop afwijkt van normaal prostaatweefsel. De patholoog beoordeelt twee gebieden met de meest kenmerkende kankercellen en geeft elk gebied een graad van 1 (nog vrij normaal) tot 5 (sterk afwijkend). Samen vormen die twee cijfers de Gleason-score, variërend van 2 tot 10.

Een score van 6 of lager wordt gezien als laaggradig: de kans op snelle doorgroei en uitzaaiing is relatief klein. Middelmatige scores vallen in het intermediaire gebied, terwijl een score van 9 of 10 wijst op een hooggradige tumor die veel meer neiging heeft om grenzen te overschrijden.

Montgomery legt uit dat juist om die reden Gleason-gradering zo belangrijk is gebleven: hoe agressiever de cellen eruitzien, hoe groter de kans dat ze zich door de prostaatwand heen vreten, in de bloedbaan of lymfe terechtkomen en elders problemen geven. Een stijgende Gleason-score is dus een duidelijk signaal dat er meer aan de hand is dan een “sluimerende” tumor.

Psychologie: leven met een onbehandelde tumor

Zelfs als artsen uitleggen dat een kleine, laaggradige tumor jarenlang goed gevolgd kan worden, blijft het psychologisch lastig. Sommige mannen vinden het ondraaglijk te weten dat er kanker zit en er “niets” aan te doen, ook al is het risico klein. Anderen zijn juist opgelucht dat ze zware behandelingen (nog) kunnen uitstellen.

Actieve controle vraagt daarom niet alleen medische begeleiding, maar ook goede uitleg, ruimte voor twijfel en soms psychologische ondersteuning. Bovendien is er een grijs gebied, waar meningen van artsen uiteenlopen en er geen “één juiste” keuze is. Dan worden persoonlijke waarden en prioriteiten bepalend: angst voor progressie tegenover angst voor blijvende seksuele problemen of incontinentie.

Alternatieve en integratieve benaderingen

Naast het reguliere arsenaal groeit de belangstelling voor aanvullende en integratieve zorg. De Amerikaanse arts Juergen Winkler werkt in een functionele/integratieve kliniek en beschrijft hoe hij bij prostaatkanker niet alleen naar de tumor kijkt, maar naar het hele “lichaamsterrein”: hormonen, ontgifting, bloedsuiker, stress en emoties, het immuunsysteem, voeding en beweging.

Hij zet onder meer voedingsbegeleiding, intraveneuze (IV) voeding, ontgiftingsprogramma’s, peptide- en zuurstoftherapie, pulsed electromagnetic field (PEMF)-therapie en supplementen in. Het doel is de omstandigheden in het lichaam zo te veranderen dat kankercellen minder makkelijk kunnen groeien.

Belangrijk hierbij is wel de kanttekening dat de wetenschappelijke onderbouwing voor veel van deze interventies nog beperkt is. Vaak gaat het om kleine studies, laboratoriumonderzoek of praktijkervaringen, niet om grote langlopende klinische onderzoeken. Voor ernstige of snel groeiende prostaatkanker blijft reguliere behandeling in Nederland de standaard, eventueel naast complementaire ondersteuning.

Wanneer bij actief volgen toch tekenen van progressie ontstaan, kan aanvullend beeldvormend onderzoek zinvol zijn. Een PSMA-PET-scan, waarbij een radioactieve tracer bindt aan een specifiek eiwit op prostaatkankercellen, kan dan helpen om te zien of de kanker is uitgezaaid voordat men een definitief behandeltraject kiest.

Standaardbehandelingen: hormonen, bestralen, opereren, chemo

Als een prostaatkanker actiever wordt of direct als hoogrisico wordt ingeschat, komt het klassieke palet aan behandelingen in beeld.

Hormoontherapie
Prostaatkankercellen zijn in veel gevallen afhankelijk van testosteron, het mannelijke geslachtshormoon, om te groeien. Hormoontherapie (in Nederland vaak LHRH-agonisten of -antagonisten en/of anti-androgenen) remt de aanmaak van testosteron of blokkeert de werking ervan. Op zichzelf geneest deze behandeling de tumor meestal niet, maar ze kan de ziekte vaak jarenlang afremmen en klachten verminderen, vooral in combinatie met bestraling.

De keerzijde is dat kunstmatige “castratie” het hele lichaam treft. Veel mannen krijgen meer buikvet en minder spiermassa, minder zin in seks en erectieproblemen, dunner wordende botten, veranderingen in lichaamsbeharing, vermoeidheid en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes.

Bestraling
Bij uitwendige bestraling (zoals IMRT) krijgt de prostaat van buitenaf gerichte straling. Dat gebeurt doorgaans meerdere keren per week, gedurende enkele weken tot maanden. Er bestaan ook inwendige vormen, zoals brachytherapie, waarbij radioactieve “zaadjes” in of rond de prostaat worden geplaatst. Nieuwere vormen zoals protonenbestraling proberen de dosis zo nauwkeurig mogelijk op de tumor te richten en het omliggende weefsel te sparen.

De effectiviteit van de verschillende bestralingsvormen lijkt vergelijkbaar. De keuze hangt vaak af van beschikbaarheid, persoonlijke voorkeur en praktische factoren. Mogelijke gevolgen zijn erectiestoornissen, droge zaadlozing (minder of geen sperma), irritatie van endeldarm en blaas met bloed bij de ontlasting, vaker of pijnlijk plassen, diarree, buikkrampen, vermoeidheid en op lange termijn een iets hoger risico op nieuwe tumoren in het bestraalde gebied.

Operatie
Bij een (radicale) prostatectomie wordt de prostaat geheel of grotendeels verwijderd. Vaak gebeurt dit als de tumor nog beperkt lijkt tot de prostaat. De ingreep kan open of laparoscopisch (kijkoperatie) worden uitgevoerd, vaak met robotondersteuning (RALP). Hoe nauwkeuriger de operatie, hoe groter de kans om zenuwen en structuren rond de prostaat te sparen.

Toch blijft er een reëel risico op erectiestoornissen en incontinentie. Na operatieve verwijdering van de prostaat ontstaat altijd een “droge” zaadlozing: het orgasme is er nog, maar zonder sperma. Als zenuwbundels naast de prostaat ook aangetast zijn door kanker en verwijderd moeten worden, neemt de kans op blijvende erectiestoornissen sterk toe. In oudere studies bereikte slechts een minderheid van de mannen binnen enkele jaren weer de oude seksuele functie; bij moderne robotoperaties liggen de kansen beter, maar nog steeds niet op 100 procent.

Chemotherapie
Chemotherapie wordt vooral ingezet bij uitgezaaide of vergevorderde prostaatkanker, bijvoorbeeld als hormoontherapie niet meer werkt. Soms wordt ze kort na een operatie gegeven om de kans op terugkeer van de ziekte te verkleinen. De bekende bijwerkingen – haaruitval, misselijkheid, verlies van eetlust, slijmvliesontstekingen, diarree en vermoeidheid – gelden ook hier, al zijn ondersteunende medicijnen tegenwoordig beter dan vroeger.

Keuzes, leeftijd en kwaliteit van leven

De behandelingen tegen prostaatkanker zijn ingrijpend, en geen enkele route is zonder risico’s of bijwerkingen. Leeftijd speelt een rol, maar minder dan vaak gedacht. Een fitte man van midden vijftig met weinig bijkomende aandoeningen heeft in principe alle opties op tafel: actieve controle, operatie, bestraling met of zonder hormonen, en soms deelname aan onderzoeksprogramma’s.

Omdat bestraling pas na jaren of decennia een verhoogd risico op andere tumoren kan geven, kiezen artsen bij jonge mannen vaak sneller voor een operatie als definitieve lokale behandeling. Bij oudere mannen boven de 70 of 75, zeker als er andere gezondheidsproblemen zijn, verschuift de balans eerder richting bestraling, hormoontherapie of juist actieve controle.

Tegelijkertijd zijn persoonlijke voorkeuren cruciaal. Sommige mannen zeggen letterlijk: “Haal het eruit, ik wil er vanaf.” Anderen willen onder geen beding snijden of bestralen en kiezen, zolang dat veilig kan, voor volgen en leefstijl. Weer anderen vinden hun seksuele functie zó belangrijk dat ze liever meer risico nemen op ziekteprogressie dan op erectieverlies.

Montgomery benadrukt dat er geen standaardantwoord is: de overlevingskansen bij verschillende behandelingen kunnen vergelijkbaar zijn, maar de impact op het dagelijks leven niet. Daarom pleiten steeds meer urologen en oncologen voor gezamenlijke besluitvorming: arts en patiënt nemen de tijd, bespreken opties en data, en zoeken samen naar de best passende route.

Wat betekent dit voor mannen in Nederland?

In Nederland is er geen bevolkingsonderzoek voor prostaatkanker. PSA-testen wordt in de regel alleen gedaan bij klachten of op verzoek, na goede voorlichting over voor- en nadelen. Wie een verhoogde PSA-waarde of afwijkend toucher heeft, wordt meestal naar de uroloog verwezen voor verdere diagnostiek, zoals MRI en zo nodig biopten.

Daarna volgt de risicostratificatie: hoe agressief lijkt de tumor, hoe ver is hij uitgebreid, hoe oud en hoe fit is de patiënt, wat zijn zijn wensen? Mannen met laagrisico-prostaatkanker komen steeds vaker in aanmerking voor actieve controle. Daarnaast kunnen voeding, beweging, stoppen met roken, gewichtsbeheersing en gerichte supplementen helpen om het lichaam sterker te maken en mogelijk de groei van de tumor af te remmen (zie kaders).

Belangrijk is: bij alarmsymptomen zoals bloed in de urine, nieuwe botpijn, onverklaarbaar gewichtsverlies of snel toenemende plasproblemen hoort altijd reguliere diagnostiek en behandeling. Complementaire therapieën horen daar, als ze worden ingezet, omheen – niet in plaats van.

Waakzaam en persoonlijk

Prostaatkanker is geen ziekte waarbij één standaardpad voor iedereen geldt. De biologie van de tumor verschilt, net als leeftijd, gezondheid, relatie, seksualiteit, werk en persoonlijke levensvisie. Waar het vroeger vaak neerkwam op óf afwachten óf zware behandeling, ontstaat nu meer ruimte voor genuanceerde trajecten met actieve controle, leefstijlinterventies en zo nodig gerichte therapie.

De gegevens laten zien dat de overleving bij uitgezaaide prostaatkanker de afgelopen decennia sterk is verbeterd. Tegelijk blijven vragen open: welke mannen profiteren het meest van direct ingrijpen, wie kan veilig volgen, en hoe groot is de rol van voeding, beweging en integratieve therapieën op de lange termijn?

Tot die tijd lijkt één benadering het verstandigst: geïnformeerde waakzaamheid. Laat je goed informeren, stel vragen, neem de tijd voor keuzes en combineer waar mogelijk het beste van reguliere en ondersteunende zorg – met behoud van zoveel mogelijk kwaliteit van leven.

Bronnen:

1. CA Cancer J Clin, 2021; 71(3): 209–249
2. JAMA, 2025; 333(16): 1433–1446
3. Eur Urol Oncol, 2023; 6(6): 566–573
4. Indian J Urol, 2014; 30(4): 434–442
5. Curr Opin Support Palliat Care, 2016; 10(1): 102–7
6. Ashok Kumar Panda & Hemanta Panigrahi, “Normalisation of Highly Elevated Serum Prostate Specific Antigen (PSA) by Ayurveda Medication: Case Series,” 2022
7. J Nat Prod, 2023; 86(9): 2151–2161
8. Nutrients, 2018; 10(3): 283
9. Integr Cancer Ther, 2006; 5(4): 362–72
10. Med Gas Res, 2019; 8(4): 167–171
11. Electromagn Biol Med, 2024; 43(3): 135–144
12. Urol Int, 2023; 107(7): 723–733
13. J Clin Oncol, 2025; 43(7): 800–809
14. Am J Clin Nutr, 2016; 103(3): 851–860
15. J Natl Cancer Inst, 2014; 106(2): djt430
16. Int J Cancer, 2020; 146(10): 2712–2720
17. J Nutr Biochem, 2021; 89: 108580
18. Cancers (Basel), 2022; 14(14): 3542
19. World J Mens Health, 2021; 39(3): 419–428
20. Front Nutr, 2022; 9: 801722
21. Biomolecules, 2020; 10(11): 1536
22. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2000; 3(2): 84–93
23. J Cell Mol Med, 2023; 27(12): 1725–1734
24. J Xenobiot, 2021; 11(1): 16–32
25. World J Clin Oncol, 2024; 15(2): 169–174
26. J Clin Endocrinol Metab, 2012; 97(7): 2315–24
27. JAMA Oncol, 2024; 10(9): 1187–1194
28. Tob Induc Dis, 2023; 21: 19