Prostaatchirurgie

Radicale prostatectomie betekent totale verwijdering van de prostaat, de klier ter grootte van een walnoot die voor in het rectum gelokaliseerd is, tussen blaas en penis. Bij klinisch gelokaliseerde prostaatkanker is dit de behandeling waartoe men als eerste zijn toevlucht neemt. Hoewel er de afgelopen jaren in Nederland een duidelijke verschuiving is opgetreden van radicale prostatectomie naar interne bestraling (brachytherapie), vindt de operatie nog steeds vaak plaats bij prostaatkanker. Daarbij geeft de oncoloog misschien graag aan dat de operatie de overlevingskans enorm vergroot. Toch is in werkelijkheid niet aangetoond dat prostaatchirurgie überhaupt werkt.

Zinloos

Ondanks de wereldwijde aanname dat prostatectomie een goede standaard behandeling is, is niet met een klinische trial (de ‘gouden standaard’ in medisch onderzoek) bewezen dat prostaatchirurgie veilig of effectief is. Bij de onderzoeken die wel gedaan zijn, is de uitkomst vaak wat verdraaid zodat de voordelen van radicale prostatectomie meer de nadruk kregen.
Een veelbeoefende manier om de statistieken in kankeronderzoek wat bij te sturen is om bij het aantal overlevers alleen diegenen mee te tellen die ‘de behandeling hebben voltooid’ en dus niet de overledenen mee te tellen die, om begrijpelijke redenen, de trial niet tot het eind hebben meegemaakt.

Na correcties voor deze slordigheid bleek uit een groot bevolkingsonderzoek, waarbij de algehele overleving werd vergeleken met de overleving bij prostaatkanker onder bijna 60.000 mannen met prostaatkanker die op verschillende manieren behandeld waren, dat in voorgaande studies een ‘algehele overschatting heeft plaatsgevonden van de voordelen van radicale prostatectomie’1. Er zijn geen gecontroleerde studies geweest waaruit bleek dat een actieve interventie de overleving bij mannen met prostaatkanker verhoogt.

Bij een gerandomiseerde trial van tien jaar werd bij mannen met de ziekte in een vroeg stadium gekeken naar het verschil tussen radicale prostatectomie en waakzaam afwachten (de progressie van de ziekte bijhouden zonder dat er een agressieve behandeling wordt ingezet). Het bleek dat er onder de mannen die een operatie hadden ondergaan, inderdaad minder mannen aan prostaatkanker stierven. Desondanks werd de algehele overleving niet verbeterd door prostatectomie2. Na meer dan twintig jaar hebben mannen die een radicale prostatectomie hebben gehad, gemiddeld een even hoog overlevingspercentage als de mannen met een laaggradige, laag-stadium onbehandelde prostaatkanker3.

Bovendien hebben 65-plussers met een laaggradige prostaatkanker, die niet kiezen voor een operatie, dezelfde levensverwachting als ieder ander4.Zorgwekkend is dat bij de operatie de kankercellen misschien niet eens aangetast worden of zelfs verspreid worden5. Onder Amerikaanse ‘ziekenfonds’-patiënten die een prostatectomie kregen, rapporteerde 28 procent dat ze achteraf nog behandeld moesten worden voor kanker, bijvoorbeeld door bestraling of hormoontherapie (anti-androgeen), tot vier jaar na de operatie6.

Diagnose en progressie

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 6000 nieuwe gevallen van prostaatkanker gediagnosticeerd. Daarmee is het na longkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in Nederland. Wereldwijd heeft het longkanker reeds van de troon gestoten. Maar die cijfers weerspiegelen misschien gewoon de onnauwkeurige diagnostische screening door bloedonderzoek (zie kader). Mannen bij wie een verhoogd PSA (prostaatspecifiek antigeen) wordt aangetroffen, krijgen namelijk een verwijzing voor biopsie.

Hiermee kan bij mannen zonder symptomen toch prostaatkanker in een zeer vroeg stadium worden ontdekt. Van zo’n vroege behandeling heeft men hogere verwachtingen dan uit de feiten valt op te maken7. De meerderheid van deze mannen krijgt uiteindelijk een radicale prostatectomie ook al hoeft dat meestal niet bij prostaatkanker in een vroeg stadium8. En zelfs al heeft iemand nog helemaal geen kanker in een gevorderd stadium, zo blijkt uit onderzoek, dan kan hij die toch krijgen door de afname van de biopsie. Daarbij kan namelijk een nog intacte tumor beschadigd raken zodat hij gaat uitzaaien9.

In de meeste gevallen groeit een prostaattumor maar langzaam en duurt het jaren voordat hij problemen gaat veroorzaken (en nog langer voordat hij gaat uitzaaien buiten de prostaat). Slechts een klein percentage mannen heeft een sneller groeiende, agressievere vorm van deze kanker. Bij een biopsie kan met de zogeheten Gleason-score worden vastgesteld hoe agressief de kanker is. Dat is een score van 1 tot 10 voor de mate waarin het weefsel afwijkt van normaal. Er is echter geen bewijs dat er een verband bestaat tussen de Gleason-score en overlevingskans.

Soorten operatie

Er zijn verschillende vormen van radicale prostatectomie. Er is een radicale perineale benadering (snede door het perineum, het gebied tussen zaadballen en anus), een radicale retropubische benadering (door de onderbuik), laparoscopie (sleutelgat-operatie) en een zenuwsparende operatie.

De perineale benadering:
– geeft vaker incontinentie voor feces10;
– gaat over het geheel genomen gepaard met minder complicaties dan de retropubische benadering11;
– wordt meestal aanbevolen voor mensen met een schaamboog (de boog die de schaambeenderen maken) die deze benadering makkelijk maakt.

De retropubische benadering:
– verhoogt de kans op ernstig bloedverlies waardoor transfusie nodig is (bij een onderzoek hadden alle patiënten bij een retropubische benadering transfusie nodig tegenover iets meer dan de helft bij de groep met de perineale benadering)12;
– veroorzaakt vaker incontinentie voor urine en vernauwing van de urethra (plasbuis) 12,10.

Laparoscopische prostatectomie:
– vindt plaats met een dun buisvormig instrument, of zelfs een robotarm die door de chirurg wordt bediend, waardoor de operatie uitgevoerd kan worden via zeer kleine, minimaal invasieve, ‘sleutelgat’ incisies;
– vereist minder dagen van blaascatheterisatie;
– geeft minder bloedverlies tijdens de operatie en mogelijk een sneller herstel van de nachtelijke incontinentie13;
– vereist vaardigheid en ervaring van de chirurg aangezien de kleinste verandering van techniek al een groot verschil in resultaat geeft14;
– levert geen bewezen voordeel op ten opzichte van open prostatectomie.

Zenuwsparende operatie:
– is een optie als de kanker niet uitgezaaid is buiten de prostaat en van het gezonde omliggende weefsel niet veel hoeft te worden meegenomen;
– zou de kans op erectiele disfunctie (impotentie) en incontinentie voor urine moeten verlagen, maar dit is waarschijnlijk nauwelijks het geval15,16.
Wat artsen niet vertellen

Uit een grote hoeveelheid onderzoeksdata blijkt dat deze wees-er-snel-bij chirurgie kan leiden tot:
• erectiele disfunctie bij 60-89 procent van de mannen na een radicale prostatectomie17. Bij zenuwsparende chirurgie gaat de erectiele disfunctie bij 60-85 procent over, maar dat kan tot twee jaar duren18;
• blijvende incontinentie voor urine. Bij een onderzoek bleek vijf jaar na de operatie nog steeds 30 procent een absorberende inleg of een gefixeerde urinezak te moeten dragen en meldde meer dan 40 procent dat ze af en toe nog ongewild urine verloren17;
• diepveneuze trombose of een fatale longembolie enkele weken na de operatie19. Beide zijn het gevolg van stolseltjes die klem raken in een bloedvat;
• vervolgoperatie noodzakelijk. In het Medicare-onderzoek in Amerika had nog 6 procent van de patiënten na een radical prostatectomie een aanvullende operatie nodig voor incontinentie, 20 procent moest postoperatief worden behandeld voor vernauwing van de urethra en 15 procent zocht uit zichzelf hulp voor hun seksuele problemen17. Na laparoscopie moest bijna 4 procent postoperatieve complicaties laten corrigeren20.

BRONNEN:

1Lancet, 1997; 349: 906-910
2N Engl J Med, 2002; 347: 781-789
3Scand J Urol Nephrol Suppl, 1995; 172: 65-72
4JAMA, 1995; 274: 626-631
5J Urol, 1996; 155: 238-242
6Urology, 1993; 42: 622-629
7Am J Med, 1998; 104: 526-532
8Prostate Cancer Prostatic Dis, 2005; e-pub nog niet gedrukt
9Urologe A, 2005; 44: 64-67
10J Urol, 1998; 160: 454-458
11J Urol, 2005; 173: 1863-1870
12Br J Urol, 1994; 74: 626-629
13Urology, 2003; 62: 292-297
14J Urol, 2005; 173: 2099-2103
15JAMA, 2005; 293: 2648-2653
16J Natl Cancer Inst, 1997; 89: 1117-1123
17Urology, 1993; 42: 622-629
18JAMA, 2005; 293: 2648-2653
19J Urol, 1997; 158: 6
20J Urol, 2002; 167: 51-56


Wat dan wel?
• Kies voor waakzaam afwachten indien de tumor plaatselijk is en laat bijhouden of de kanker zich verder ontwikkelt (en zo ja, hoe snel). Deze ‘conservatieve behandeling’ houdt in dat er regelmatig getest wordt op PSA (prostaatspecifiek antigeen), rectaal getoucheerd wordt (met de vingers in de anus voelt de arts naar de grootte van de prostaat) en waarschijnlijk een biopsie wordt genomen. Hiermee vermijdt u de bijwerkingen van een agressieve behandeling en tegelijkertijd kunt u de mentale, emotionele en fysieke leefstijlveranderingen doorvoeren die kanker kunnen vertragen.
• Neem supplementen met de volgende bewezen anti-kankermiddelen:
o Huang Qin, een Chinees kruid en flavonoïde extract van de gedroogde wortel van Scutellaria baicalensis Georgi1.
o Triphala-extract, een combinatie van drie Indiase kruiden (harada, amla en bihara)2.
• Zaagpalmetto (Serenoa repens) werkt bewezen ontstekingsremmend op de prostaat en verbetert urinaire symptomen3,4. Aanbevolen dosering: 160 mg tweemaal daags of 320 mg eenmaal daags (het extract moet 80-90% bevatten van de etherische olie).

1Cancer Lett, 2000; 160: 219-228
2J Ethnopharmacol, 2005; 97: 15-20
3Aging Male, 2004; 7: 155-169
4Urology, 2001; 58: 960-964


Tests voor prostaatkanker

Standaard stellen artsen de diagnose prostaatkanker op basis van een meting van het bloedgehalte prostaatspecifiek antigeen (PSA), een eiwit dat door de prostaatklier wordt gemaakt, en een rectaal toucher (tastonderzoek via de anus). Een verhoogd PSA is een teken dat er iets mis is met de prostaat, al hoeft dat niet op kanker te duiden.

Screening op PSA geeft echter een grote kans op fouten. Door een rectaal toucher zelf of door fietsen of seksuele activiteit kan het PSA namelijk al stijgen. Om die reden wordt er niet zelden ten onrechte prostaatkanker gediagnosticeerd. Bij een onderzoek naar 660 mannen die een prostaatoperatie ondergingen, bleek meer dan een zesde van de niet voelbare tumoren die door PSA-screening waren ontdekt, klinisch niet van betekenis te zijn en geen operatie te rechtvaardigen1.

De volgende nieuwe tests kunnen dienst doen bij een second opinion:
• De AMAS (anti-malignine antilichaam in serum) bloedtest van Oncolab in Amerika (www.amascancertest.com) meet het gehalte malignine, een bloedmolecule die verband houdt met maligne (kwaadaardige) transformatie van cellen. Hiervan is in meer dan 3000 dubbelblind gecontroleerde studies aangetoond dat het verhoogd is bij een inactieve kanker. Bij de eerste analyse is de test al 95 procent betrouwbaar en bij een herhaalde test tot 99 procent betrouwbaar voor aanwezigheid van enige vorm van kanker2,3.
• De vrije-PSA-test meet het percentage PSA dat niet aan eiwitten in het bloed is gebonden. Bij deze test zijn er minder vals-positieve uitslagen bij mensen die geen kanker hebben.

1JAMA, 1994; 271: 368-374
2Cancer Detect Prev, 1994; 18: 65-78
3Int J Biol Markers, 1997; 12: 141-147
 

Wilt u dit artikel lezen?

Als abonnee kunt u dit artikel gratis lezen door in te loggen op uw account. Nog geen abonnee? Sluit nu een abonnement af.

Andere archief artikelen

Uitgelezen; Wie ben ik als niemand kijkt

Liesbeth Woertman onderzoekt in dit boek het leven van vrouwen in vooral de derde levensfase (na de pensionering) en de laatste vierde levensfase (vanaf ongeveer 75 jaar). Wat betekent het voor hen om een ouder lichaam te hebben in een tijd van geseksualiseerde,...

Basisrecept voor elke dag

Heb jij dat ook aan het begin van een nieuw jaar? Ik sta altijd een beetje te trappelen van ongeduld. Wat zal het nieuwe jaar aan bijzondere ontmoetingen en ontwikkelingen met zich meebrengen? Voor wat voor uitdagingen komen we te staan? Hoe zullen de seizoenen...

Innerlijke reis; ik blijf me verwonderen

Een tante gaf Kor Koetje een boek uit de boedel van een boer, en dat bracht hem in zijn tienerjaren op het pad van de natuurgeneeskunde. Het was Homeopathie in de praktijk van dr. J. Voorhoeve uit de jaren 20 van de vorige eeuw. Koetjes’ schoonzus was zijn eerste...

Boezemfibrileren vaak niet opgemerkt

Atriumfibrilleren, of boezemfibrilleren, is een veelvoorkomende volksziekte bij mensen op hogere leeftijd. Het wordt niet altijd opgemerkt door de arts of de patiënt. Boezemfibrilleren is goed behandelbaar, maar onbeschermd is er een sterk verhoogde kans op...