Ontstekingsremmende pijnstillers werken slechts matig bij acute pijn en ze kunnen enkele maanden later tot chronische problemen leiden, zo meldt een nieuwe studie.

Pijntjes en kwalen lijken het lot van de mensheid te zijn. Artsen behandelen meer patiënten voor pijn dan voor welke andere aandoening ook. En de remedie is altijd hetzelfde: een recept voor een pijnstiller, bijvoorbeeld een krachtige en betrouwbare NSAID (niet-steroïde, ontstekingsremmend medicijn zoals ibuprofen of aspirine), een steroïde of opioïde medicijn.

Ongeveer een derde van alle Amerikaanse volwassenen lijdt aan constante chronische pijn. Velen van hen vallen de dokter nooit lastig. Ze slikken in plaats daarvan een vrij verkrijgbare pijnstiller van drogist of apotheek, vaak paracetamol of een NSAID. De stortvloed aan pijnstillers begon in de VS rond 1917 toen het eerste zelfzorgmedicijn, aspirine, op de markt kwam. Sindsdien zijn pijnstillers zeer winstgevend: de omzet van zelfzorgmiddelen zal tegen het einde van 2028 $ 27,7 miljard bedragen. De verkoop van medicijnen tegen pijn die op recept worden verstrekt, zal tegen die tijd naar verwachting $ 91,6 miljard zijn.1

Werken ze?

Medische onderzoekers houden, omdat pijnstillers zoveel worden gebruikt, een oogje in het zeil zodat ze de effectiviteit en veiligheid kunnen beoordelen. Onderzoekers van het onafhankelijke, non-profit Cochrane-netwerk keken in 10 van hun eigen overzichtsartikelen naar de effectiviteit van 21 afzonderlijk of in combinatie ingenomen, vrij verkrijgbare pijnstillers. Uit deze ‘review’ blijkt dat paracetamol en aspirine, twee van de populairste zelfzorgmiddelen, het minst doeltreffend waren in het verminderen van acute pijn. Ze hielpen in slechts 11 procent van de gevallen. De effectiviteit van paracetamol steeg in combinatie met ibuprofen echter tot 70 procent.2 Andere onderzoekers verwerpen zelfs deze bescheiden successen en beweren dat het effect van pijnstillers niet beter is dan dat van placebo’s. Met andere woorden, als de patiënt denkt dat de pil de pijn zal verlichten, dan is dat ook zo. Dit kan ook te maken hebben met de kenmerken van pijn, het lijkt fysieke, psychologische en emotionele aspecten te hebben.

Onderzoekers van de McGill Universiteit in Canada ontdekten nog iets heel vreemds: door een toename van het placebo-effect zijn alle verschillen tussen de effecten van een pijnstiller en die van een placebo in de loop der jaren kleiner geworden. Waar ooit een duidelijk onderscheid bestond tussen het eigenlijke medicijn en een placebo, is er tegenwoordig nauwelijks meer verschil. Dit is een probleem voor farmaceutische bedrijven die een nieuwe pijnstiller op de markt proberen te brengen. Het is lastig aantoonbaar te bewijzen dat pijnstillers beter werken dan een placebo. Nog vreemder is dat het kleiner worden van deze verschillen alleen is waargenomen in Amerikaans geneesmiddelenonderzoek.3

Zijn ze veilig?

Pijnstillers zijn niet de onschadelijke pilletjes die je bij het ontbijt even slikt als je last hebt van (chronische) pijn. Aspirine en andere NSAID’s zijn slecht voor de darmen en kunnen leiden tot van alles, van zweren tot maagbloedingen. In één onderzoek bleken 244 van de 713 onderzochte overleden patiënten, een NSAID te hebben gebruikt; bij postmortaal onderzoek bleek 30 procent van de medicijngebruikersgroep maag- of darmzweren te hebben, tegenover 13 procent van de medicijnloze groep.4 Ze kunnen ook dodelijk zijn. Volgens het Amerikaanse registratiesysteem voor bijwerkingen van de FDA (FAERS) waren de medicijnen verantwoordelijk voor 64.354 ernstige reacties in 2015 en 2016, waaronder bijna 13.000 sterfgevallen, en in 67 procent van dergelijke gevallen kwamen ‘ernstige bijwerkingen’ voor, waaronder overlijden.5

Van acuut tot chronisch

Pijn die langer aanhoudt dan twee weken, wordt chronisch genoemd, pijn die korter duurt noemen we acuut. Het Britse NICE (National Institute for Health and Care Excellence) beoordeelt de kosten en effectiviteit van medicijnen, voordat ze door de nationale gezondheidszorgorganisatie NHS mogen worden voorgeschreven. Zij zeggen op basis van hun onderzoeken dat standaard pijnstillers, zoals aspirine, ibuprofen, benzodiazepines en opioïden, niet zouden moeten worden aangeboden aan patiënten met chronische pijn. Ze stellen zelfs dat antidepressiva soms effectiever zijn dan pijnstillers, omdat ze enkele van de psychologische aspecten van pijn kunnen aanpakken. Hun visie is dat artsen beter groepsgewijze beweegprogramma’s, psychologische therapieën of acupunctuur kunnen voorstellen. Bovendien zeggen ze dat het effect van pijnstillers bij acute pijn gering is en bij chronische pijn zelfs vrijwel nutteloos.6

Het verhaal heeft nog een staartje: acute pijn kan chronisch worden, omdat de patiënt pijnstillers heeft genomen, zo blijkt uit een nieuwe studie. Pijnstillers, zoals NSAID’s, paracetamol en steroïden, kunnen het natuurlijke vermogen van het immuunsysteem om met pijn om te gaan zodanig verstoren dat de patiënt langer pijn heeft.

Vechten tegen het lichaam

Ontstekingsremmende pijnstillers zouden weleens de grootste boosdoeners kunnen zijn. Mensen die lijden aan lage rugpijn – de onderrug is een van de gebieden waar mensen het vaakst pijnklachten ervaren – hebben bijna twee keer zoveel kans op chronische pijn na NSAID-gebruik in een vroeg stadium als mensen die een ander type pijnstiller gebruikten. Over het algemeen heeft ongeveer 40 procent van de mensen die pijnstillers slikken voor lage rugpijn een jaar later nog steeds pijn. Onderzoekers van McGill Universiteit denken te weten hoe dit komt. De medicijnen lijken de productie van neutrofielen, witte bloedcellen die de eerste verdedigingslinie van het immuunsysteem vormen voor bestrijding van infecties en het herstel van beschadigd weefsel, te blokkeren.7 De onderzoekers analyseerden de genetische profielen van 98 mensen met acute lage rugpijn. Ze merkten veranderingen op in de expressie van meer dan 5.500 genen bij degenen bij wie de pijn drie maanden later was verdwenen. Bij degenen bij wie de pijn aanhield, zagen ze geen genexpressieveranderingen. Deze bevindingen suggereren dat de pijnstillers de natuurlijke reactie van het lichaam op pijn hadden stopgezet.

Een ontsteking is niet de boosdoener die moet worden gestopt met ontstekingsremmers; het is juist het begin van een genezingsproces dat de oorzaak van de pijn moet wegnemen. Als dit proces wordt geblokkeerd door de ontsteking te onderdrukken, geeft dat op korte termijn verlichting. Op lange termijn kan het ook chronische, langdurige problemen veroorzaken. ‘Ontsteking heeft een reden en het lijkt erop dat het gevaarlijk is om je ermee te bemoeien’, zegt Jeffrey Mogil, een onderzoeker van McGill. ‘Al tientallen jaren is het gewoon om pijn te behandelen met ontstekingsremmende medicijnen, maar we ontdekten dat deze kortetermijnoplossing tot problemen op langere termijn kunnen leiden.’

Pijn, pijn, ga niet weg

De meesten van ons hebben weleens pijn. ‘Pijn is een constante metgezel voor de mensheid’, zegt onderzoeker Marcia Meldrum van de Universiteit van Californië in Los Angeles (UCLA). Maar ondanks dat het veel voorkomt, heeft men binnen de geneeskunde moeite te begrijpen wat er werkelijk gebeurt, of hoe je het doeltreffend kan behandelen, als behandeling al nodig is.8 Tot nu toe heeft de geneeskunde een aantal valse sporen bedacht om met pijn om te gaan. Door de jaren heen werden morfine en heroïne aangeboden. Meer recentelijk hebben opiaten geleid tot een van de grootste schandalen van de moderne geneeskunde. De NSAID’s leken een veiligere weg vooruit te zijn, maar ze lijken ondertussen eerder een deel van het probleem in plaats van de oplossing. Meldrum maakt zich echter geen illusies dat er snel iets zal veranderen; pillen zijn gemakkelijk en voor veel Amerikanen een manier van leven geworden.

‘We leven nu in een cultuur waarin te veel mensen medicijnen niet alleen zien als het antwoord op pijn, maar ook als manier om het leven te verbeteren’, schrijft ze. Hen laten inzien dat pijnstillers ze juist veroordelen tot levenslange pijn, vraagt een cultuuromslag die tijd nodig heeft.

Bronnen
1 Globe Newswire, “Over-the-Counter Pain Medication Market Is Estimated to Attain a Valuation of US $27.7 Bn by the End of 2028,” Apr 11, 2022. globenewswire.com; MarketWatch, “Pain Management Drugs Market Share, Key Players Profiles, Revenue, Regional Analysis and Forecast 2027,” press release, May 13, 2022. Marketwatch.com
2 Cochrane Database Syst Rev, 2015 (11): CD010794
3 Pain, 2015; doi: 10.1097/j.pain.0000000000000333
4 Postgrad Med J, 2001; 77: 82–8
5 Drug Saf, 2018; 41: 313–20
6 NICE draft clinical guidelines, August 3, 2020
7 Sci Transl Med, 2022; 14(644): eabj9954
8 JAMA, 2003; 290: 2470–2