De borstimplantaten van het Franse merk Poly Implant Prothèses (PIP), die in Nederland ook onder de naam M-Implant in de handel zijn gebracht, werden in april 2010 verboden. De fabrikant bleek een siliconengel gebruikt te hebben die niet was toegelaten voor medisch gebruik. Hij blijkt al twaalf jaar geleden door de Amerikaanse FDA op de vingers getikt te zijn.

Het Franse bedrijf dat centraal staat in dit recente schandaal rond borstimplantaten is al meer dan tien jaar geleden berispt door de Amerikaanse gezondheidsautoriteiten vanwege de onvoldoende kwaliteit van zijn productieproces, zo blijkt uit de nieuwste berichtgeving. Het bedrijf, Poly Implant Prothèses (PIP), is inmiddels niet meer actief. In juni 2000 kreeg het een waarschuwingsbrief van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) na een inspectie op een productieafdeling van dit bedrijf in La Seyne-sur-Mer in het zuidoosten van Frankrijk. In de brief werden minstens elf manieren opgesomd waarop de fabrikant afweek van de vereiste good manufacturing practices en gaf de FDA aan dat deze ‘wellicht symptomatisch zijn voor een ernstig onderliggend probleem in de productie- en kwaliteitsbewakingsprocessen van [het] bedrijf’. Hoewel deze brief enkel over de prothesen gevuld met zoutoplossing ging en niet over de siliconengevulde prothesen van PIP, die onlangs wereldwijd aanleiding waren voor alarmerende berichten, werden beide soorten geproduceerd op de locatie waar de inspectie was geweest.
De FDA stelde dat de implantaten met zoutoplossing ‘twijfelachtig’ waren, wat wil zeggen dat ‘de methoden, materialen of controlemiddelen voor de productie, verpakking, opslag of implementatie niet in overeenstemming zijn met de good manufacuring practices (GMP) van de Medical Device Regulation’ (regelgeving rond medische instrumenten). Voorbeelden van overtredingen die in de brief werden genoemd, waren het niet melden van klachten over de implantaten met zoutoplossing aan de FDA, geen procedures paraat hebben voor de analyse van meldingen over ondeugdelijke implantaten en geen controle op het opleidingsniveau van de medewerkers. Vanwege de ernst van deze overtredingen had de FDA gezegd alle import van PIP-implantaten naar de VS te zullen stopzetten totdat een permanente verbetering was bewerkstelligd.
De cruciale vraag is nu waarom deze waarschuwing van de FDA niet geleid heeft tot een strengere controle van de activiteiten van PIP door de Franse en andere autoriteiten. De brief van de FDA is in 2000 openbaar gemaakt, maar de Franse gezondheidsautoriteit Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS, Frans nationaal bureau voor de veiligheid van gezondheidsproducten) zegt niet op de hoogte te zijn gesteld van het bestaan van deze waarschuwing. Een woordvoerster van de FDA zei dat ze niet kon bevestigen of de resultaten van de inspectie van PIP naar de Franse gezondheidsautoriteiten waren gestuurd. Maar wel legde ze uit dat ‘het in het algemeen zo is dat wanneer de FDA een inspectie van een buitenlands bedrijf in dat land uitvoert, de autoriteiten wel op de hoogte zijn van onze aanwezigheid’.

Gaten in de regelgeving
Dit nieuws – dat de FDA al ruim tien jaar geleden PIP heeft gewaarschuwd – zal ongetwijfeld de woede opwekken van de honderdduizenden vrouwen die daarna nog een siliconenimplantaat van PIP hebben gekregen, aangezien nu bekend is dat die implantaten siliconen voor industrieel gebruik bevatten die nooit zijn toegelaten voor medisch gebruik. Het bedrijf is in 2010 failliet gegaan nadat de AFSSAPS alle implantaten van de markt liet halen. Maar ondertussen was sinds 2001 de praktijk van het gebruik van dit ondeugdelijke materiaal gewoon doorgegaan. Waarom is dat niet eerder ontdekt?
De Nederlandse Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) is in 2010 door de AFSSAPS op de hoogte gesteld van het probleem, en heeft toen met onmiddellijke ingang de handel en het gebruik van de implantaten verboden. Het Britse Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) kreeg in 2008 voor het eerst lucht van de zorgen rond PIP-implantaten, maar bracht ook pas in 2010 een medical device alert uit over deze producten, waarin aan artsen werd geadviseerd ze niet meer te implanteren. Ook vaardigde deze MHRA toen pas onderzoeken uit naar de veiligheid van de implantaten. Zorgwekkender nog is dat reeds in 2006 de chirurgen in het openbaar hun ernstige twijfels over deze implantaten begonnen te publiceren. Toch ondernamen de autoriteiten geen actie. Richard Horton is de hoofdredacteur van het prestigieuze medische tijdschrift The Lancet. Recentelijk vroeg hij zich in zijn voorwoord af of het MHRA een bepaalde publicatie wel gelezen had. Het ging om een artikel over een ‘ernstig fiasco’ met een drie jaar oud implantaat, geschreven door R.B. Berry in 2007. ‘Niet alleen was er silicone naar de dichtstbijzijnde lymfklier gemigreerd, maar waarschijnlijk heeft de gelekte silicone tevens een ontstekingsreactie uitgelokt met een aanzienlijke mate van sereus exsudaat [(vochtafscheiding)]. Vanwege deze twee bijwerkingen moet getwijfeld worden aan de betrouwbaarheid van PIP-implantaten en heb ik voor mezelf besloten geen gebruik meer te maken van dit merk, maar van implantaten van andere fabrikanten.’
Als het MHRA dit artikel niet gelezen heeft, aldus Horton, ‘wat is dan de zin van een controlerende instantie die de veiligheidswaarschuwingen in de medische literatuur niet bijhoudt?’ En als het MHRA het wel gelezen heeft, waarom heeft het dan niet direct een veiligheidsonderzoek ingesteld, vraagt hij zich af. De enige logische conclusie, zo stelt hij, is dat ‘het MHRA niet heeft gedaan waarvoor het is aangesteld: om ons voor kwaad te behoeden’.
Horton bekritiseert tevens de reactie van het MHRA op 23 december jongstleden op het besluit van de Franse autoriteiten om vrouwen te adviseren hun borstprothesen van het gewraakte merk te laten verwijderen. Hij zegt dat de beslissing om dat voorbeeld niet te volgen ‘overhaast, nalatig en volstrekt niet in lijn met de bestaande zorgen over PIP-implantaten’ was. Net zo kritisch was hij over het advies van de chief medical officer aan vrouwen die een PIP-implantaat hadden gekregen, namelijk om ‘niet onnodig gealarmeerd [te] raken’. Horton schrijft dat ‘deze opvatting letterlijk ongelooflijk is, gezien het feit dat deze vrouwen implantaten hadden gekregen met een siliconengel voor industrieel gebruik, die niet was goedgekeurd voor gebruik bij mensen’1. Ook de Nederlandse IGZ is terughoudender geweest dan het Franse advies, en adviseerde vrouwen met dit merk prothese enkel zich te laten controleren door hun arts. Pas in januari jongstleden heeft de IGZ dringend geadviseerd PIP-implantaten of M-implants uit voorzorg te laten verwijderen.
Ook de British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS), een non-profitorganisatie voor de bevordering van de opleiding en praktijk in de esthetische plastische chirurgie voor het algemene belang, adviseert met klem een ‘preventieve verwijdering’ van de ondeugdelijke implantaten. Volgens plastisch chirurg en BAAPS-voorzitter Fazel Fatah ‘is er weliswaar geen direct gezondheidsrisico, maar de gel in deze implantaten is eenvoudigweg niet bedoeld om in het menselijk lichaam aanwezig te zijn’.

De zwarte piet
De kosten voor verwijdering worden in Nederland volledig vergoed, aldus het ministerie van Volksgezondheid. De Britse regering heeft weliswaar besloten dat hun National Health Service (NHS) de rekening zal betalen voor het verwijderen en vervangen van de PIP-implantaten van bezorgde vrouwen die hun prothese via de NHS hebben gekregen, maar nog steeds wordt niet standaard aanbevolen ze te verwijderen. Maar voor de overgrote meerderheid van vrouwen die hun PIP-implantaten in de private sector hebben laten inbrengen, verwacht de Britse regering dat de betrokken klinieken zelf deze regeling aanbieden. Als de kliniek niet meer bestaat of weigert te helpen, dan zal de NHS de kosten van verwijdering betalen, maar enkel wanneer daar een ‘klinische noodzaak’ voor is.
Eén zo’n kliniek, of eigenlijk groep van klinieken, die weigert de implantaten gratis te verwijderen is de Harley Medical Group (HMG), die van september 2001 tot maart 2010 bij bijna 14.000 vrouwen deze prothesen heeft gebruikt. Voorzitter van deze groep Mel Braham zegt dat zijn bedrijf noch de middelen noch voldoende chirurgen en operatiekamers heeft om de operaties uit te voeren, en voegt daaraan toe dat de regering de ‘morele verantwoordelijkheid’ moet aanvaarden voor de vervanging van deze implantaten. ‘De enige reden dat we vandaag met dit probleem zitten is dat het MHRA, de regulerende instantie van de overheid, deze implantaten heeft toegelaten en duidelijk zijn controlerende taak niet heeft uitgevoerd’, zegt Braham. ‘Wij kunnen dit probleem niet in ons eentje dragen, temeer daar het niet onze fout is geweest.’ In plaats daarvan, zegt hij, zou de HMG de NHS de vervangende implantaten kunnen leveren.
Van soortgelijke aard is de reactie van Nigel Robertson, hoofd van het cosmetische-chirurgiebedrijf Transform. Hij zegt: ‘Aanbieders in de private sector, met een groot aantal patiënten, hebben de middelen niet om de verwijdering en vervanging van alle PIP-implantaten gratis te kunnen verzorgen.’ Hij noemde het plan van de Britse regering ‘onwerkbaar’ en beschuldigde het MHRA van ‘een catastrofale fout’ in de regulering.
De officiële reactie van het MHRA op deze beschuldigingen is dat het alles volgens het boekje heeft gedaan: ‘De fabrikant PIP heeft voor deze producten een Europees CE-markering gekregen, wat betekent dat ze voldeden aan de relevante EU-richtlijnen. Dat is over het hoofd gezien door TUV Rheinland, een Duitse particuliere instantie die verantwoordelijk is voor de vereiste controles op het gebied van veiligheid en regelgeving ten behoeve van een CE-markering. Als een medisch hulpmiddel eenmaal een CE-markering heeft, mag het in alle EU-lidstaten op de markt gebracht worden. In die omstandigheden was het als onderdeel van onze controlerende functie onze verantwoordelijkheid om incidenten en bijwerkingen te onderzoeken nádat een middel op de markt is toegelaten. Dat hebben we gedaan en ook daarna zijn we de veiligheid van deze borstimplantaten blijven controleren.’
Met andere woorden, het MHRA zegt dat het niet schuldig is, een standpunt dat Europees Parlementslid van de Britse Independence Party Paul Nuttall deelt: ‘In feite ligt de verantwoordelijkheid in een combinatie van verkeerde toepassing van de regels in Frankrijk en daarna een Europese wetgeving die de Britse autoriteiten verhindert om de consument in Engeland te beschermen’, zegt hij. Volgens de Europese wetgeving, zo licht hij toe, kunnen de nationale regulerende instanties hun eigen bedrijven en producten een CE-markering geven, die als kwaliteitsgarantie zou moeten gelden. Vervolgens verbiedt de Europese wetgeving het MHRA om nadere controles uit te voeren aangezien alle producten met een CE-markering vrije doorgang binnen de EU moeten krijgen.

Broodnodige veranderingen
Uiteindelijk doet het zwartepietenspel dat in de media op dit moment wordt gespeeld, helemaal niets voor de duizenden Britse vrouwen die zich zorgen maken over de risico’s van hun PIP-implantaten. Uit de verkennende onderzoeken valt op te maken dat deze prothesen mogelijk vaker scheuren en/of lekken, maar de werkelijke zorg is dat we geen enkel benul hebben van de reikwijdte van de risico’s, aangezien de gebruikte siliconengel nooit op mensen is getest.
Wie de schuldige ook is, dit fiasco maakt maar al te duidelijk dat er grote gaten zitten in het dubbele vangnet dat de volksgezondheid in Europa zou moeten beschermen. Om dit soort rampen in de toekomst te voorkomen zijn veel strengere controles nodig.
Joanna Evans

1Lancet, 2012; 379: 106