Ondervoeding wordt meestal gedefinieerd als onbedoeld gewichtsverlies. De definitie is echter breder en omvat tevens vitaminen en mineralen. Ondervoeding is een veelvoorkomend probleem bij overgewicht, diabetes en andere welvaartsaandoeningen. Een derde van de ouderen in een verpleeghuis heeft spierzwakte door ondervoeding, en één op de vijf mensen met een longziekte of hartaandoening krijgt te weinig noodzakelijke voedingsstoffen binnen.

De totale maatschappelijke kosten werden in 2011 geschat op 1,8 miljard euro. Leefstijlinterventies zijn nodig om ondervoeding tegen te gaan en het voorkomen van ondervoeding zou een hogere prioriteit moeten hebben. Stichting Stuurgroep Wie beter eet wordt sneller beter definieert ondervoeding als ‘meetbare, nadelige gevolgen voor het lichaam die veroorzaakt worden door een acute of een chronische toestand waarbij een tekort of disbalans ontstaat in energie, eiwit of een andere voedingsstof’. Bij deze definitie ligt de focus niet alleen op de macronutriënten (koolhydraten, eiwitten en vetten), maar wordt er ook gekeken naar andere voedingsstoffen, zoals vitaminen en mineralen (micronutriënten).1 Zodra we dat doen, blijkt ondervoeding een groter probleem te zijn dan u misschien vermoedt. Niet alleen ouderen hebben een verhoogde kans op een tekort aan specifieke macro- en micronutriënten, zoals eiwit en vitamine D.

Er kan ook sprake zijn van ondervoeding bij overgewicht, diabetes type 2 en andere welvaartsaandoeningen waarbij (laaggradige) ontstekingen een rol spelen. Bovendien kunnen psychologische en sociaal-economische factoren van invloed zijn op de voedingsstatus van een persoon. Deze (welvaarts)aandoeningen drukken zwaar op de gezondheidskosten. En daarmee is ondervoeding van zowel macro- als micronutriënten een probleem van bijna iedereen.

Oorzaken en gevolgen voor de gezondheid

Ondervoeding kan uiteenlopende oorzaken hebben. Zij kan ontstaan tijdens (langdurige) ziekte waarbij ontsteking of pijn een rol speelt. Ook lichamelijke problemen, waaronder een verstoorde smaak of reuk, gebitsklachten of slikproblemen kunnen ervoor zorgen dat iemand minder gezonde voeding eet dan noodzakelijk. Praktische oorzaken komen ook voor, waaronder fysieke klachten die iemand belemmeren om boodschappen te doen, waardoor er geen of niet voldoende voeding in huis is om een gezonde maaltijd te koken. Daarnaast kunnen psychische en sociaal-economische redenen een rol spelen. Een depressie of angststoornis kan gepaard gaan met het onvoldoende eten van (gezonde) voeding, maar ook armoede of eenzaamheid kan een reden zijn voor ondervoeding. Soms lijkt er van buitenaf geen sprake te kunnen zijn van ondervoeding, maar schijn bedriegt. Overgewicht kan ondervoeding maskeren.

Ouderen met overgewicht kunnen bijvoorbeeld te maken hebben met ondervoeding in de vorm van sarcopenie (zie kader hierboven).2 Bij obesitas speelt een verstoord verzadigingsgevoel een rol en is er meestal een disbalans in de inname van calorieën ten opzichte van de lichamelijke activiteit. Een ongebalanceerd voedingspatroon kan leiden tot een tekort aan micronutriënten. Onderzoek laat zien dat mensen met overgewicht vaker een tekort hebben aan calcium, vitamine A en vitamine D.3-5 De vetoplosbare vitaminen, zoals vitamine D, komen in het geding doordat deze in de vetten in het lichaam opgeslagen worden. Hierdoor is er minder van de vitamine beschikbaar om botten, tanden en het immuunsysteem gezond te houden. Een tekort aan dit micronutriënt blijkt andere ziekten in de hand te kunnen werken. Een vitamine D-tekort bij overgewicht wordt bijvoorbeeld geassocieerd met de ontwikkeling van diabetes type 2.5

Het is daarom zaak om voedingstekorten zo snel mogelijk op te sporen, maar het liefst nog te voorkomen. In de strijd tegen overgewicht moet echter zorgvuldig te werk worden gegaan, omdat strenge calorierestrictie gezien kan worden als een vorm van ‘opgelegde’ ondervoeding. Uit een studie onder mensen met overgewicht die streng gaan lijnen, blijkt dat de deelnemers zelfs een grotere kans hadden op het ontwikkelen van tekorten aan betacaroteen, vitamine D, vitamine C, selenium, ijzer en zink na drie maanden.6

Een uitgebalanceerd, volwaardig voedingspatroon, individueel samengesteld door een gezondheidsprofessional, is dus van belang om verdere gezondheidsproblemen te voorkomen. Naast een toename aan complicaties brengt ondervoeding nog andere problemen met zich mee. Er kan sprake zijn van een verminderde kwaliteit van leven en de weerstand gaat omlaag waardoor de kans op ziekteverzuim toeneemt.1 Kortom, de gevolgen voor de volksgezondheid en de maatschappij zijn groot.

Het tij keren

Om ondervoeding te voorkomen of te behandelen, vormen een gezonde voeding én leefstijl de basis. Onderzoek laat zien dat dit laatste niet vergeten mag worden. Interventies waarin alleen voeding een rol speelt, helpen maar gedeeltelijk in het bevorderen van de gezondheid en het tegengaan van welvaartsziekten. Dit is met name terug te zien bij obesitas. Het is te simplistisch gebleken om de nadruk te leggen op laagcalorische voeding en kleinere porties. Ook lichaamsbeweging, voldoende slaap en het verminderen van mentale stress zijn van belang in de aanpak van overgewicht.4 De focus op al deze aspecten laat daarnaast positieve resultaten zien in de aanpak van andere welvaartsaandoeningen.

In sommige gevallen zijn dergelijke leefstijlaanpassingen echter niet voldoende. Bij ernstige chronische ziekten, bijwerkingen van medicijngebruik en psychische klachten zijn er onderliggende oorzaken van ondervoeding die alleen met aanvullende zorg door medisch specialisten het hoofd kan worden geboden. Ondervoeding door overgewicht, diabetes en bij ouderdom kan echter uitstekend behandeld worden met interventies op het gebied van voeding en leefstijl. Zowel binnen de reguliere gezondheidszorg als de politiek groeit het besef dat voeding en leefstijl een hogere prioriteit moeten krijgen in de strijd tegen welvaartsaandoeningen. Met de invoering van het Nationaal Preventieakkoord en het vergoeden van een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) bij overgewicht is een eerste belangrijke stap gezet in het verbeteren van de volksgezondheid. Dit blijkt echter niet voldoende te zijn.

Een recent proefschrift van dr. Lisa Verberne laat zien dat deelnemers aan de GLI ‘Beweegkuur’ geen groter gewichtsverlies bereikten dan mensen die de gangbare behandeling (dieetadvies) bij de huisarts kregen.
Daarnaast blijkt dat artsen onvoldoende melding maken van de gezondheidstoestand van de patiënt in het patiëntendossier, zoals vermelding van de body mass index (BMI) of het gewicht.

Het volgen van de gezondheidstoestand van de patiënt door de tijd, maar ook gedurende de behandeling wordt zo onnodig moeilijk.7 Onduidelijk is hoe goed gezondheidsprofessionals de patiënt onderzoeken op het bestaan van ondervoeding op zowel het niveau van de macro als micronutriënten. Het is bekend dat verschillende medicijnen een tekort aan bepaalde vitaminen en mineralen kunnen veroorzaken, maar het is onbekend hoe goed de huisarts hierop controleert en eventuele tekorten corrigeert.

Communitygevoel

In de regel worden mensen die hun voedingspatroon willen aanpassen, doorverwezen naar de diëtist. Ook hier vond Verberne echter problemen. De follow-up en therapietrouw bij de diëtist is laag. Mensen vallen uit of krijgen onvoldoende uren vergoed via de zorgverzekeraar, waardoor hun behandeling soms om financiële redenen gestaakt wordt. Verbernes proefschrift laat zien dat er een rol is weggelegd voor verschillende gezondheidsprofessionals. Een arts zou idealiter moeten signaleren op beginnende gezondheidsproblemen en ondervoeding.
Een voedingsdeskundige geeft daaruit voortvloeiend een persoonlijk voedingsadvies. Ook zou er een coach ingeschakeld moeten worden om de therapietrouw te verhogen.7

Daarnaast laat onderzoek zien dat het verbeteren van het communitygevoel de motivatie om een leefstijlverandering vol te houden verbetert. Dit kan eenzaamheid tegengaan en de kwaliteit van leven verhogen. Zowel offline manieren, zoals het bijwonen van bijeenkomsten en gezamenlijk koken, als online manieren kunnen een bijdrage leveren aan het communitygevoel. Al deze aspecten komen terug in de GLI ‘Keer Diabetes2 Om’.8 De langetermijneffecten op de gezondheid van volgers van dit programma zijn echter nog niet bekend. De toekomst zal uitwijzen of de oprichters van dit programma de juiste snaar weten te raken bij de deelnemers.

NLBeter

Naast een team van gezondheidsprofessionals kan (of moet?) ook de politiek haar verantwoordelijkheid nemen. Het mag niet zo zijn dat financiële redenen het verbeteren van de gezondheid in de weg staan. De huisarts kan een belangrijke schakelfunctie hebben en dient meer tijd te krijgen voor het in kaart brengen van de problematiek, patiënten van de juiste begeleiding te voorzien en goede voorlichting te geven. De diëtist zou ruimer vergoed moeten worden en op scholen zou meer aandacht besteed moeten worden aan een gezonde leefstijl. Dit zijn allemaal maatregelen waar de politiek meer invloed op kan uitoefenen. Een aantal medici kwam tot de conclusie dat de huidige politieke partijen waarschijnlijk onvoldoende in staat zijn om het tij te keren. Zij besloten daarom een eigen politieke partij op te richten, NLBeter.

Twee belangrijke speerpunten van de nieuwe partij zijn: een beter preventiebeleid (bijvoorbeeld geen multinationals als Coca-Cola die op het ministerie meepraten over gezondheidsbeleid) en geen ‘perverse prikkels’ meer in het zorgsysteem (artsen niet belonen voor behandelingen, maar voor het weer gezond maken van patiënten).9 De initiatiefnemers menen dat het verbeteren van de volksgezondheid en het zorgsysteem hand in hand gaan met het verbeteren van sociale zaken en het onderwijs. Hierin hebben zij gelijk. Gezondheid van de mens begint thuis en op school. Wellicht kunnen welvaartsaandoeningen, waaronder ondervoeding, met een dergelijke aanpak in de toekomst voorkomen worden.
Dit kan tevens veel geld schelen. In 2011 bedroegen de totale kosten van ziektegerelateerde ondervoeding in Nederland 1,8 miljard euro.10

Concluderend

Ondervoeding beperkt zich niet tot een tekort aan een of meerdere macronutriënten, zoals eiwitten, maar omvat ook micronutriënten. Tekorten komen in een brede populatie voor. Niet alleen ouderen lopen een risico op ondervoeding, maar ook mensen met verschillende welvaartsaandoeningen, waaronder overgewicht, diabetes en chronische ziekten waarbij (laaggradige) ontstekingen een rol spelen. Naast leefstijlinterventies die zich richten op voeding, beweging, slaap, ontspanning en zingeving, dient men ook de status van verschillende micronutriënten te monitoren. Suppletie van micronutriënten bij een tekort kan zinvol zijn om verdere gezondheidsproblemen te voorkomen. Ondervoeding is echter niet alleen een probleem van de persoon in kwestie.
Vaak moeten mensen preventieve of aanvullende hulp uit eigen zak betalen, wat het soms een financieel probleem maakt. Ondervoeding is daarom niet alleen een lichamelijk probleem, maar ook een maatschappelijk en politiek probleem dat in een welvarend land als Nederland eigenlijk niet voor zou mogen komen.

LITERATUUR
1 www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/wat-is-ondervoeding
2 Stuurgroep Ondervoeding 2019 Jan
3 Nutr Rev. 2009 Oct;67(10):559-72
4 Int J Obes (Lond). 2010 Jun;34(6):947-8
5 I SRN Endocrinol. 2012;2012:1-8
6 Nutr J. 2012 Jun 1;11:34
7 Nivel. 2019 Okt. Management of overweight and obesity in primary healthcare
8 www.keerdiabetesom.nl/hoe-werkt-het/resultaten
9 www.nlbeter.nl
10 Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek. 2014. Ondervoeding onderschat: De kosten van ondervoeding en het rendement van medische voeding

Ondervoeding, definities en cijfers

Ondervoeding komt voor in verschillende vormen, zoals sarcopenie, cachexie en ‘hongeren’. Sarcopenie is een leeftijdgerelateerde afname van spiermassa en spierfunctie. Over de precieze definitie is echter geen overeenstemming onder gezondheidsprofessionals en daarom loopt het geschatte aantal mensen met deze aandoening nogal uiteen. Van de zieke ouderen heeft 2 tot 34 procent tevens sarcopenie, ten opzichte van 0 tot 15 procent van de gezonde ouderen.

Cachexie is een syndroom waarbij ondervoeding door een chronische ziekte gepaard gaat met ontstekingen. Uitsluitend het aanpassen van de voeding is voor deze mensen niet voldoende om weer gezond te worden, omdat er bijvoorbeeld sprake is van verstoringen in de spijsvertering of de energiehuishouding van het lichaam. Niet bij iedereen die ondervoed is, is tevens sprake van cachexie. Cachexie komt bij alle levensbedreigende ziekten voor. Het percentage mensen dat eraan lijdt varieert sterk per ziekte. Ongeveer 20 procent van de mensen met longziekten of hartfalen lijdt bijvoorbeeld aan het syndroom, terwijl tot wel 90 procent van de mensen met maag- of alvleesklierkanker er last van heeft.

Bij hongeren is er sprake van verlies van spier- en vetmassa door een verminderde voedingsinname, bijvoorbeeld als gevolg van medicatiegebruik, een slechtzittend gebit, psychologische aandoeningen waaronder depressie of sociale problemen zoals eenzaamheid.1-3 Voor al deze vormen geldt dat begeleiding door een gezondheidsprofessional (huisarts, medisch specialist, diëtist, voedingsdeskundige en eventueel in samenwerking met een complementair arts/therapeut)noodzakelijk is. De laatste jaren worden er meer initiatieven opgestart op ondervoeding te voorkomen, zoals Alliantie Voeding in de Zorg en Goed Gevoed Ouder Worden.

Welke micronutriënten kunt u extra gebruiken?

Bij overgewicht, diabetes en spierzwakte heeft u een grotere kans op een tekort aan specifieke micronutriënten (vitaminen en mineralen). Hieronder vindt u een beknopt overzicht en een aanbeveling in welke dosering de nutriënten gebruikt kunnen worden. Overleg vóór gebruik met een gezondheidsprofessional of suppletie aan te bevelen is. Doe dit zeker als u ook reguliere medicatie gebruikt. Een aantal van de genoemde nutriënten kan de werking van medicijnen namelijk beïnvloeden.

Overgewicht
Calcium: 200-600 mg per dag als aanvulling op de voeding
Vitamine D: 25 mcg per dag (de precieze dosering kan worden vastgesteld op basis van een bloedonderzoek)
Vitamine C: 400-1000 mg per dag 1,2

Diabetes
Magnesium: 200-400 mg per dag in de vorm van magnesiumcitraat
Zink: 15-30 mg per dag 3,4

Spierzwakte (sarcopenie)
Vitamine D: 25 mcg per dag
Omega-3-vetzuren: 3 gram per dag 5

literatuur
1 J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2014;60(6):367-79
2 Adv Food Nutr Res. 2016;77:57-100
3 Diabetol Metab Syndr. 2012 Apr 19;4(1):13
4 Nutrients. 2016 Nov 19;8(11). pii: E739
5 Nutrients. 2018 Aug 16;10(8)