Nut en onnut van de mammografie

Vooraanstaande wetenschappers hebben twijfels over de nauwkeurigheid van een techniek die de tekenen van borstkanker moet opsporen.

Elke vrouw van 50 en ouder krijgt eens in de twee jaar een uitnodiging voor een mammografie om eventuele borstkanker op te sporen. Het is een landelijke screening die vanaf 1980 in de meeste ontwikkelde landen is geïntroduceerd. Maar onderzoekers hebben ontdekt dat de screening niet goed werkt.

Erger, bij mammografieën wordt kanker ontdekt die er niet is: dat heet een fout-positieve uitslag. Dit veroorzaakt onnodige stress en angst, en leidt zelfs tot overbodige behandelingen zoals een borstamputatie.

Onderzoekers van het Internationale Preventie Onderzoek Instituut in Lyon voegden zich onlangs ook bij de critici. Routinematige mammografieën, zeggen zij, hebben slechts ‘een marginaal effect op het sterftecijfer voor borstkanker’. Met andere woorden: ze redden niet veel levens. Bovendien is de helft van de kankergevallen die worden opgespoord fout-positief.1

Hun ontdekking komt op een moment dat gezondheidsautoriteiten zich beginnen af te vragen of de mammografie wel geschikt is als routineonderzoek. De autoriteiten zijn al andere – hopelijk nauwkeurigere – technieken aan het verkennen.

De Franse onderzoekers bestudeerden ook het Nederlandse screeningsprogramma, waarin vrouwen tussen de 50 en 75 jaar (voorheen 70) elke twee jaar worden uitgenodigd voor een mammografie.

Het bevolkingsonderzoek startte in 1988, en nog geen zeven jaar later begon het sterftecijfer voor borstkanker te dalen. Maar uit een studie in 2004 bleek dat dit alleen gold voor de gevallen in een gevorderd stadium, namelijk stadium II tot IV. De borstkankergevallen in het beginstadium werden niet opgepikt. Als dat wel gebeurde, zouden twee van de drie sterfgevallen kunnen worden voorkomen, hebben andere onderzoekers berekend.

Het Franse team ontdekte een soortgelijke ontwikkeling: het Nederlandse sterftecijfer voor borstkanker nam tussen 1989 en 2013 met 38 procent af. Dus op het eerste gezicht kon het bevolkingsonderzoek als een succes worden beschouwd. Maar zo simpel was het niet: de daling had al in de zeventiger jaren van de vorige eeuw ingezet bij vrouwen jonger dan 50, dus jaren voordat in Nederland het bevolkingsonderzoek werd geïntroduceerd. En het aantal borstkankergevallen bij vrouwen boven de 70 was toen al aan het stijgen. Feitelijk nam het sterftecijfer voor borstkanker met elke generatie af. Dus waarschijnlijk was er iets anders aan de hand, zoals een gezondere leefstijl en betere behandelingen.

Toen de Franse onderzoekers al die andere mogelijkheden meenamen in hun berekeningen, was de uitkomst dat de mammografie verantwoordelijk was voor hooguit 5 procent minder sterfgevallen. Terwijl andere factoren zoals betere behandelingen voor een daling van 28 procent zorgden.

Die 5 procent is niet veel, maar wel de moeite waard… totdat je de fout-positieve uitslagen van de mammografie meerekent. Bij vrouwen onder de 50 bleek ongeveer de helft van alle borstkankergevallen met stadium I die de techniek had gezien, niet aanwezig. En het aantal fout-positieve gevallen werd nog groter toen in 2007 de digitale mammografie haar intrede deed. Bij de nieuwe techniek was dat aantal 56 procent.

De onderzoekers berekenden dat tegenover de 640 werkelijke borstkankergevallen met stadium I die de digitale mammografie opspoorde, 8859 gevallen staan van vrouwen die te horen kregen dat ze kanker hadden terwijl dat niet zo was: dus 14 incorrecte uitslagen op elke correcte uitslag.

Volgens de Franse onderzoekers leverde een vergelijking tussen de ervaring in Nederland en die in omringende landen ook veel op. Nederlandse vrouwen zijn heel plichtsgetrouw als het gaat om het bevolkingsonderzoek voor borstkanker: 80 procent van de vrouwen boven de 50 geeft gehoor aan de tweejaarlijkse oproep. Ter vergelijking: van de Belgische vrouwen doet slechts 50 procent dat. Toch is het sterftecijfer voor borstkanker in beide landen even sterk gedaald.

Deze ontdekkingen zijn niet nieuw. Ze zijn eerder een nieuwe, ongemakkelijke bevestiging dat de gebruikte techniek niet goed werkt. De borstkankerscreening werd in de jaren tachtig in ontwikkelde landen geïntroduceerd in de hoop dat het aantal doden door borstkanker met een derde zou dalen. Maar in de loop der jaren hebben wetenschappers steeds opnieuw aangetoond dat die hoop onterecht was.

Vier jaar geleden keek de Medische Raad van Zwitserland nog eens goed naar de eerste studies, die de aanleiding waren om de mammografie aan te bevelen. Zij stuitte op een heel aantal slecht uitgevoerde onderzoeken. Onderzoekers van de Raad ontdekten dat uit de studies, die teruggaan tot 1963, verkeerde conclusies getrokken waren. En net zoals bij het team uit Lyon, bleken de nadelen hier ook groter dan de voordelen. De mammografie zag meer fout-positieve uitslagen dan werkelijke kankergevallen. Tegenover elke paar borstkankergevallen die ze opspoorde, stonden maar liefst honderd fout-positieve gevallen.2

Andere onderzoekers denken dat zelfonderzoek, waarbij een vrouw zichzelf controleert op knobbeltjes, net zo effectief is. Het Canadese Borstscreeningonderzoek volgde de gezondheid van ongeveer 90.000 vrouwen tussen de 40 en 59 jaar. De helft daarvan kreeg regelmatig een mammografie en de andere helft controleerde zichzelf. Tijdens de studie kregen 3250 vrouwen in de mammografiegroep de diagnose borstkanker. In de groep die zichzelf onderzocht, waren dat er 3133. Het aantal sterfgevallen in de twee groepen was respectievelijk 500 en 505. Maar van de kankergevallen die door mammografie waren opgespoord, bleek 22 procent fout-positief.3

De Cochrane Collaboration, een vooraanstaand, onafhankelijk onderzoeksinstituut waar overheden naar luisteren, heeft weinig positiefs te melden over de mammografie.

De Noord-Europese afdeling van Cochrane in Denemarken bestudeerde acht onderzoeken, waarbij ongeveer 600.000 vrouwen betrokken waren, en concludeerde dat de mammografie geen levens redt.

Desondanks waren er veel vrouwen die na mammografie bestraald werden, en een borstbesparende operatie ondergingen of zelfs een borstamputatie, waarbij de hele borst en het omliggende weefsel werd weggehaald.

De Cochrane-onderzoekers ontdekten dat de meeste behandelingen overbodig waren vanwege het hoge aantal fout-positieve gevallen: voor elk echt borstkankergeval waren er tien vrouwen met een onterechte diagnose die tot een operatie leidde.4

Als het om de mammografie gaat, lijken er twee werelden naast elkaar te bestaan. De ene laat voortdurend zien dat mammografie een falende techniek is, die tien keer zoveel foute als goede uitslagen produceert.

De andere is het publieke gezicht van de gezondheidszorg, dat de onderzoeksresultaten weigert te accepteren en vrouwen ervan blijft overtuigen dat de mammografie hen beschermt tegen borstkanker.

Het argument van de laatste is deels door emotie ingegeven, ontdekten de Zwitserse onderzoekers toen ze hun studie presenteerden. Ze werden ervan beschuldigd onethisch en onverantwoordelijk te zijn, en bij te dragen aan het dodental door borstkanker.

Maar zoals een van de onderzoekers later zei: ‘Vanuit ethisch perspectief is een volksgezondheidsprogramma dat niet duidelijk meer voordelen dan schade oplevert, moeilijk te verdedigen.’

Literatuur
1. BMJ, 2017; 359: j5224
2. www.medical-board.ch
3. BMJ, 2014; 348: g366
4. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 6: CD001877

Cochrane over borstkankerscreening

Het Scandinavische Cochrane Centrum publiceerde in 2008 zijn eerste brochure over borstkankerscreening. De samenvatting luidde toen:
Het kan verstandig zijn om deel te nemen aan een borstkankerscreeningsprogramma d.m.v. mammografie, maar het kan ook verstandig zijn om niet deel te nemen, want screening heeft zowel gunstige als schadelijke effecten.

Als 2000 vrouwen gedurende 10 jaar regelmatig gescreend worden, zal er één baat bij hebben, doordat voorkomen wordt dat ze overlijdt aan borstkanker. Tegelijkertijd zullen 10 gezonde vrouwen als gevolg van de screening worden aangemerkt als kankerpatiënt en onnodig worden behandeld. Bij deze vrouwen zal een deel van de borst of een hele borst worden verwijderd, vaak zullen zij een bestraling ondergaan en soms ook chemotherapie. Verder zullen ongeveer 200 gezonde vrouwen een vals alarm krijgen. De psychologische belasting […] kan groot zijn.

Inmiddels is de behandeling van borstkanker echter aanzienlijk verbeterd. In 2012 publiceerde Cochrane daarom een nieuwe brochure. Daarin staat:
Recenter onderzoek suggereert dat borstkankerscreening niet langer effectief is om de sterfte door borstkanker te verlagen. Gezonde vrouwen die nooit symptomen van borstkanker zouden ontwikkelen, worden door de screening borstkankerpatiënt. Behandeling van deze gezonde vrouwen verhoogt hun sterftekans, bijvoorbeeld door hartaandoeningen en kanker.
Het lijkt daarom niet langer raadzaam om deel te nemen aan borstkankerscreening. Sterker nog, door niet aan de screening deel te nemen heeft een vrouw een kleinere kans om de diagnose borstkanker te krijgen. Niettemin zullen er vrouwen zijn die toch graag aan de screening willen deelnemen.

De complete brochure vindt u hier

Wat betekent een fout-positieve uitslag?

De meeste fout-positieve uitslagen zijn DCIS: ductaal carcinoom in situ. Dat ontwikkelt zich, ondanks zijn naam, zelden tot kanker. Van de 60.000 nieuwe gevallen van DCIS die jaarlijks in de VS worden vastgesteld, ontwikkelen er zich slechts 3000 – dus minder dan 5 procent – volledig tot kanker, en 98 procent van de vrouwen met de diagnose DCIS is tien jaar later nog steeds kerngezond.

DCIS kan een voorstadium van borstkanker zijn. Bij DCIS gedragen de cellen in de melkgangen zich abnormaal. Het is echter geen kanker, omdat de actieve cellen in de melkgangen blijven. DCIS-cellen kunnen niet uitzaaien en DCIS is nooit levensbedreigend.

Wat is een mammografie?

Een mammografie is een röntgenfoto met een lage stralingsdosis waarmee een beeld wordt gemaakt van de borst. Het kan vervelend zijn, zelfs pijnlijk voor een vrouw, omdat de borst tussen twee platen moet worden gedrukt. Critici zeggen dat als er al kanker in de borst aanwezig is, het onderzoek de verspreiding ervan kan bevorderen.

De mammografie is ontworpen om er massa en structuur mee te zien. Maar ook een radioloog die geleerd heeft de beelden te interpreteren, kan niet zien of een knobbeltje kwaadaardig of agressief is.

Dat komt omdat een mammogram geen activiteit kan zien, waardoor snelgroeiende tumoren vaak gemist worden, terwijl die nu juist het vaakst fataal zijn.

Een mammografie neemt ook geen kanker waar als iemand dicht borstweefsel heeft. Dat komt vaker voor bij jongere vrouwen die nog niet in de overgang zijn, en bij vrouwen die hormonale substitutietherapie krijgen.

Het Amerikaanse Congres heeft een speciale wet aangenomen die radiologen verplicht deze beperkingen van het onderzoek aan vrouwen met dicht borstweefsel uit te leggen, en ze een alternatieve screeningtechniek aan te bieden, zoals echografie.
 

Wilt u dit artikel lezen?

Als abonnee kunt u dit artikel gratis lezen door in te loggen op uw account. Nog geen abonnee? Sluit nu een abonnement af.

Andere artikelen van Bryan Hubbard

De medicijnen zijn heerlijk

Het Laatste woord: De illusie van de goochelaar

Het laatste woord; Is het beter om niets te voelen?

Het laatste woord

Artsen weten wel beter

Column dr. Wendy Lin; Handzenuw in de knel

Anderhalf jaar geleden kwam een man in mijn praktijk. Hij was net gepensioneerd. Zijn hele leven was hij internationaal correspondent geweest, dus hij had veel tijd achter zijn toetsenbord doorgebracht. Tuinieren was de hobby waarin hij altijd zijn rust had gevonden....

Bryan Hubbard avatar

Over de auteur

Bryan Hubbard studeerde filosofie aan de universiteit van Londen. Hij is de echtgenoot van Lynne McTaggart en samen zijn zij directeur van twee uitgeverijen, WDDTY Publishing Ltd en New Age Publishing Ltd. Hij is uitgever van het maandblad What Doctors Don’t Tell You. ( Het moederblad van Medisch Dossier)
Lees meer artikelen van Bryan Hubbard