In het januarinummer van dit jaar legde Han Siem uit welke rol melatonine kan spelen bij slaapproblemen. Hierop ontstond een interessante mailwisseling tussen Han Siem en twee slaaponderzoekers Tejo Hijlkema en Sylvia Loos. Beide onderzoekers komen regelmatig problemen tegen door langdurig melatoninegebruik. Reden voor de redactie van Medisch Dossier om hen te vragen verdieping te geven aan het onderwerp slaap en de gevaren van melatonine. In deze editie het tweede deel van hun bijdrage. Lees het eerste deel hier.

Er is een wijdverbreid misverstand dat melatonine zonder meer veilig en zonder bijwerkingen kan worden ingenomen wanneer iemand kampt met (niet gediagnosticeerde) inslaapproblemen. Op 6 november 2015 vond het ‘Eerste Melatoninecongres’ in het AMC plaats. Dit congres werd georganiseerd door de Nederlandse Vereniging van Slaap Waak Onderzoek (NSWO) en de Werkgroep Slaap Waaks Stoornissen (SWSW) van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Ruim 500 slaapexperts luidden in dit congres de noodklok over het (onjuist) gebruik van melatonine, nadat zij om zich heen een wildgroei aan melatoninetoediening zagen bij met name jonge kinderen en volwassen.

Bewezen tekort

Melatonine is dan wel een lichaamseigen stof, zoals wij in onze bijdrage in de vorige editie hebben uitgelegd, maar zowel hoeveelheid als timing vragen om een precaire afstemming en het dient enkel bij een bewezen melatoninetekort te worden voorgeschreven. (Te) hoge doseringen of toepassing zonder een bewezen tekort kunnen leiden tot (verdere) verstoringen van het biologische ritme.
Melatonine is dus vooral inzetbaar bij een duidelijk vastgesteld (DLMO-)inslaapprobleem. DLMO staat voor dim light melatonin onset. Melatonine kan kortdurend (maximaal drie maanden) worden ingezet met als doel de interne klok te resetten. Bij verkeerd of langdurig gebruik kan melatonine leiden tot doorslaapproblemen en vermoeidheid door stapeling van melatonine overdag.1

Een inslaapstoornis kan als volgt worden gedefinieerd:

• Er is sprake van een aanhoudend en repeterend patroon van laat inslapen (meer dan 45 minuten) gedurende meer dan drie maanden.
• Een persoon heeft moeite om het slaapritme naar het gebruikelijke of gewenste tijdstip te verschuiven.
• Op vrije dagen is de slaap normaal van lengte en ongestoord.
• Op werk/schooldagen heeft een persoon moeite met opstaan, is te vroeg wakker en daardoor slaperig overdag (slaapschuld).
• Er is sprake van vertraagde circadiane markers (DLMO).

Aan deze ‘voorwaarden’ wordt niet altijd voldaan. We hebben in onze toenmalige praktijk in Amersfoort maar al te vaak gezien dat melatonine als soort instant-oplossing werd aangedragen bij allerlei soorten van slaapproblemen bij zowel kinderen (zie kader ‘Casus Max’) als ouderen.

Voordat melatonine wordt ingezet om te helpen bij inslapen of het niet doorslapen bij ouderen, moet eerst gekeken worden of er effect kan worden bereikt met aanpassingen in de nachtelijke temperatuur van de senior (kou verstoort de slaap) en met chronotherapie (lichttherapie). Beweging overdag en zinvolle dag invulling zijn eveneens van groot belang voor een gezonde slaap van een senior.

Melatonine en de wetenschap

Er zijn slechts 9 studies naar melatonine bekend.2 De belangrijkste conclusies uit deze onderzoeken zijn samengevat:

Wel doen:

• een zinvolle dagbesteding zoeken;
• beweging (bij voorkeur in de buitenlucht);
• juist licht overdag (desgewenst aangepast met chronotherapie);
• temperatuur in de nacht optimaal maken (van kou word je wakker);
• slaaphygiëne toepassen (bedtijden passend bij de kalenderleeftijd, geen lange dutjes overdag);
• melatonine alleen bij een bewezen inslaapprobleem innemen en niet langer dan zes weken achtereen om doorslaapproblemen te voorkomen;
• start met een lage dosering en bouw op tot max 5 mg.

Niet doen:

• benzodiazepinen innemen of sederende medicatie toedienen; beide vergroten het risico op valincidenten en de slaap verbetert er niet door;
• vroeger en/of langer op bed;
• lange dutjes overdag.

Verder is bekend dat melatonine toedienen geen effect heeft op alzheimer. Het geeft wél een gunstig effect op insomnia en de slaapkwaliteit bij bewezen tekort.

Bij de ziekte van Parkinson is een significante verbetering van de slaapkwaliteit geconstateerd na 5 mg melatonine, maar dat betekent niet dat de patiënten dit altijd zelf ook zo voelen.

Melatonine kan worden gebruikt voor het resetten van de circadiane klok en is beter dan benzodiazepinen bij ouderen met (gemeten) insomnia en heeft minder bijwerkingen. Het verbeteren van de slaaphygiëne is altijd de eerste stap!

Bijwerkingen

Zoals ieder geneesmiddel kent melatonine bijwerkingen, waarvan een aantal vaker (bij 1 op de 100 gebruikers) voorkomt.3 Dat zijn:

• irritatie, nervositeit, rusteloosheid en angst
• slapeloosheid
• nachtmerries en abnormale dromen
• overmatige slaperigheid
• duizeligheid, hoofdpijn, migraine
• hyperactiviteit
• bedplassen
• beïnvloeding van de rijvaardigheid en bedienen van machines
• droge mond en aften
• misselijkheid, buikpijn
• hoge bloeddruk
• huiduitslag, droge huid, jeuk
• menopauzale klachten, nachtzweten
• gewichtstoename
• lichamelijke zwakte
• schade aan de melatoninereceptoren

Daarnaast zijn er contra-indicaties voor het gebruik van melatonine. Bij bepaalde auto-immuunaandoeningen kunnen de ziektebeelden van de aandoening verergeren. Melatoninesuppletie wordt onder meer afgeraden bij zwangerschap en borstvoeding, nierinsufficiëntie, epilepsie en neurologische aandoeningen en bij verstoorde leverwaarden.

Enkele melatoninehoudende producten zijn als geneesmiddel geregistreerd. Deze middelen worden gebruikt bij de behandeling van inslaapproblemen bij ouderen, kinderen en adolescenten met een ASS, mensen met het Smith-Magenissyndroom en voor kortdurende behandeling van een jetlag bij volwassenen.2,4

Melatonine meten; zin of onzin?

Een van de methodes om iets over de slaap te kunnen zeggen, is het meten van de melatonine. Dit is om diverse redenen een moeizaam proces. De swaps moeten bijvoorbeeld doornat van het speeksel zijn en gedurende 24 uur om het uur worden afgenomen. Dit houdt voor patiënten in dat er vaak en veel in de mond moet worden gewerkt om de swap doornat te krijgen. Dan nóg is het zeer de vraag of je het juiste moment te pakken hebt, omdat een wisselende slaaphygiëne (wisselende bedtijden bijvoorbeeld) al een verstoring geeft op de meting. De tijd van eerste melatonine-afgifte (DLMO) wisselt dan per nacht, terwijl de huidige manier van melatonine meten uitgaat van een vast DLMO-tijdstip. Ook zijn er geen normaalwaardes waaraan gerefereerd kan worden. Onderzoekers die zich richten op melatoninemetingen houden onvoldoende rekening met de omgevingsfactoren als slaaphygiëne, licht/donker et cetera, aldus de conclusies door de NSWO.2 Hierdoor wordt essentiële informatie gemist en wordt een melatoninemeting mogelijk in een onjuiste context geplaatst. Uitspraken over mogelijke melatoninetekorten en/of problemen in melatonineafbraak zijn dan ook eerder speculaties dan feiten, als niet eerst het totaalbeeld inclusief omgevingsfactoren is onderzocht.

Slaap je niet, dan rust je toch. Toch?

Veel en terechte aandacht gaat naar goede slaap en hoe dit te verkrijgen en te behouden. Wat slaap is, hoe men slaapproblemen herkent en wat te doen, is bijvoorbeeld in het artikel ‘Weer slapen als een roos’ in de aprileditie van Medisch Dossier uitgebreid behandeld. Het naleven van een goede slaaphygiëne en voldoen aan de voorwaarden voor een goede slaap – een comfortabel lichaam, een rustige geest, een juiste timing, voldoende slaapdruk, zoals beschreven in het eerste deel van onze bijdrage – zijn daarbij helpend en nodig.

Naast goed slapen, is ook voldoende rusten van belang. Dat lijkt een tegenstrijdigheid, want als je slaapt, dan rust je toch? Dat is zeker niet altijd het geval. Je kunt een hele nacht slapen en toch vermoeid en uitgeput opstaan.
Dr. Dalton-Smith deed onderzoek naar de verschillende soorten rust en constateerde dat rust plaatsvindt op de verschillende delen van het bestaan.5 Zij onderscheidde 7 soorten rust:

• Fysieke rust: passief (slapen, dutje) of actief (yoga, massage, stretchen)
• Mentale rust: gedachten in rust
• Emotionele rust: geen druk ervaren, emoties mogen en durven uiten
• Sociale rust: omringd worden door de juiste mensen, geliefd voelen
• Spirituele rust: zinvolheid ervaren, onderdeel voelen van een groter geheel
• Sensitieve rust: reductie van prikkels, stilte, in je eigen bubbel
• Creatieve rust: genieten van de mooie dingen om je heen, vooral als je zelf vaak met creatieve ideeën moet komen

Concluderend kunnen we stellen dat goed slapen iets is waar je dus werkelijk dag en nacht mee bezig bent. Het goede nieuws is, dat je vaak op vrij eenvoudige manieren wat kunt doen aan herstel van je dag- en nachtritme als je de juiste kennis hebt. Vaak is dat genoeg om stap voor stap weer goed te slapen. Lukt het toch niet, schroom dan niet de stap te zetten naar deskundige hulp. Een slaapmeting in een slaappoli of een consult bij een gerenommeerde slaapcoach kunnen daarbij zeker helpen. Denk zeker ook aan je psychische gezondheid en je emotioneel welbevinden. Kalm blijven is het devies.

Auteurs: Sylvia Loosen en Tejo Hijlkema Sylvia Loos is verpleegkundig adviseur en slaapdeskundige en Tejo Hijlkema is verplegingswetenschapper. In 2014 heb zij samen Nyx zorg voor slaap opgericht. Vanuit hun maatschap hebben zij in het land artsen, gedragswetenschappers en verpleegkundigen getraind in het diagnosticeren van slaapproblemen en het inzetten van non-farmaceutische interventies. Ook hebben zij enkele jaren een praktijk gehad in Amersfoort waar zij op een complementair verpleegkundige manier mensen hielpen met hun slaapproblemen.Door toegenomen drukte, bleek een eigen praktijk niet langer te combineren met hun vaste baan en zijn zij in april 2020 gestopt met Nyx. Loos doet op dit moment nog steeds dagelijks slaapdiagnostiek, geeft landelijk advies bij slaapproblemen bij mensen met een verstandelijke beperking en geeft gastlessen op diverse hbo’s en Hijlkema is docent hbo-verpleegkunde en als slaapconsulent betrokken bij CCE, een organisatie die zorgprofessionals uit alle sectoren van de zorg adviseert over ernstig probleemgedrag.

Bronnen
1 www.nhg.org/actueel/nieuws/melatonine-baat-het-niet-het-schaadt-mogelijk-wel
2 slaapblog.wordpress.com/2016/01/25/eerste-melatonine-congres/
3 www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/melatonine#bijwerkingen)
4 Geneesmiddelen Bull. 2020;54 p41-44
5 Dalton-Smith, S. (2019). Sacred Rest, Recover Your Life, Renew Your Energy, Restore Your Sanity, Time Warner Trade Publishing

Algemene bronnen:
1 The Topics in Development Biology. 2013;106:171-215
2 Medisch Contact. 2016;13:30-32
3 www.assets.ncj.nl/docs/57848d02-2590-4e7c-b22e-dba76db0e209.pdf
4 Geneesmiddelen Bulletin. 2020;54:41-44
5 www.igj.nl/publicaties/vragen-en-antwoorden/veelgestelde-vragen-over-melatonine