Chronische vermoeidheid/ME kan gigantisch verbeteren door lichaamsbeweging en therapie, was in een spraakmakende studie ontdekt. Maar de studie was niet goed uitgevoerd, en de behandeling heeft nooit gewerkt.

Het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) en myalgische encefalomyelitis (ME) zijn altijd onderwerp van controverse geweest. Het zijn mysterieuze aandoeningen, waarbij patiënten zich constant vermoeid voelen en na de minste inspanning totaal uitgeput zijn. Zelfs de weinige artsen die ervan overtuigd waren dat hun patiënten wel degelijk een fysiek probleem hadden – in tegenstelling tot de rest, die geloofde dat ME meer met de geest dan met het lichaam van doen had – stonden voor een raadsel.

Maar toen opeens had de geneeskunde, zeven jaar geleden, eindelijk een remedie gevonden: patiënten zouden opknappen door een combinatie van lichaamsbeweging en cognitieve gedragstherapie (CGT).

Het was alsof er een lamp aanging in een donkere kamer. En dat allemaal door die ene studie uit 2011, de PACE-trial: die concludeerde dat er twee behandelingen waren die samen de vermoeidheid van ME-patiënten aanzienlijk verminderden. Ongeveer 22 procent van de patiënten zou zelfs volledig herstellen.1

Maar die conclusie blijkt niet houdbaar. Een ander onderzoeksteam heeft naar de onbewerkte gegevens waarop de PACE-studie zich baseerde gekeken, en ontdekte dat de behandelingen ‘helemaal geen langetermijneffecten hadden’. De 60 procent verbetering waarover de PACE-onderzoekers het hadden, werd in de nieuwe analyse gereduceerd tot slechts 20 procent, en van de 22 procent die volledig zou herstellen, bleef nog maar 8 procent overeind.2

En om dat alles nog erger te maken: de PACE-onderzoekers wilden hun gegevens absoluut niet afstaan. Verschillende verzoeken om vrijheid van informatie werden genegeerd, en er waren twee rechtszaken voor nodig om de onderzoekers – die dure advocaten hadden ingehuurd – zover te krijgen dat ze aan het verzoek voldeden.

Afzonderlijk hiervan heeft Sarah Myhill, columniste van Medisch Dossier, de General Medical Council (de Britse raad die de uitoefening van het medisch beroep regelt) opgeroepen een onderzoek in te stellen. Ze beschuldigt de PACE-onderzoekers van wetenschapsfraude en schending van ‘goede medische praktijkvoering’.

Te mooi

Onderzoekers van de Universiteit van Wellington in Nieuw-Zeeland bestudeerden de onbewerkte gegevens van de PACE-studie. Ze ontdekten dat bijna alle voordelen van GET – graduele oefentherapie, waarbij de intensiteit en duur van de oefeningen langzaam worden opgevoerd – en CGT verdwijnen als de oorspronkelijke definitie voor ‘herstel van patiënten’ tijdens de periode van de trial en in de follow-upstudie (waarin het effect na twee jaar werd bekeken) werd gehandhaafd.

De PACE-onderzoekers hadden namelijk vooraf aan de studie beschreven wat zij verstonden onder ‘verbetering’ en ‘herstel’, met duidelijk omschreven meetresultaten. Maar toen de studie eenmaal bezig was, besloten ze hun uitkomstmaten enorm omlaag te schroeven. Zo kon het gebeuren dat patiënten als ‘hersteld’ werden bestempeld terwijl hun klachten tijdens de trial waren verergerd. De drempel voor goed fysiek functioneren werd zover naar beneden bijgesteld dat zelfs een 80-jarige eraan zou voldoen, merkten andere onderzoekers op.

Uiteindelijk kwam het erop neer dat de beoordeling van het herstel van een deelnemer volledig werd bepaald door de patiënt zelf… maar wel nadat hij halverwege de studie gloedvolle getuigenverklaringen te lezen had gekregen over de behandeling die hij kreeg.

Als echter de oorspronkelijke definities voor herstel werden toegepast – samen met andere, alledaagse uitkomstmaten, zoals terugkeer naar werk – verdwenen alle positieve resultaten die de PACE-onderzoekers hadden gemeld. Het aantal patiënten dat herstelde was ‘aanhoudend laag’, zeiden de onderzoekers, en nauwelijks hoger dan bij de standaardbehandeling. Hoofdonderzoeker Carolyn Wilshere zei dat de PACE-onderzoekers halverwege het spel ‘de spelregels hadden gewijzigd’.

Fraude

Myhill betoogt in haar oproep aan de General Medical Council om een onderzoek in te stellen, dat de PACE-onderzoekers ‘wetenschapsfraude’ hebben gepleegd. In een brief aan de voorzitter van de GMC citeert ze drie definities, zoals verwoord in de fraudebestrijdingswet uit 2006: fraude door valse voorstelling, fraude door achterhouden van informatie en fraude door misbruik van positie. Ze wil dat de GMC die alle drie onderzoekt.

Ze vindt ook dat ME/CVS-patiënten schade hebben geleden door de behandelingen die de PACE-onderzoekers propageren, en ze dringt er bij hen op aan om ook zelf de GMC aan te schrijven. ‘De PACE-trial heeft ME/CVS in feite een psychische aandoening genoemd. Daardoor hebben patiënten die lijden aan wat in werkelijkheid een ernstige lichamelijke aandoening is, behandelingen ondergaan die in het beste geval ineffectief zijn en in het ergste geval de aandoening hebben verergerd,’ schrijft ze.

Iedereen blij?

Al binnen enkele maanden nadat de onderzoeksresultaten van de PACE-trial waren gepubliceerd, omarmden artsen de tweeledige benadering. In het Verenigd Koninkrijk bepaalde het NICE (het instituut dat de kosteneffectiviteit van behandelingen beoordeelt) dat het de standaardbehandeling moest worden. Nog gekker: ook het Britse ministerie van Werkgelegenheid en Pensioenen (DWP) adviseerde dit. Maar het DWP was geen objectieve buitenstaander: het keert miljoenen ponden aan uitkeringen uit aan de 250.000 ME-patiënten die het land rijk is, en bleek bovendien de PACE-trial voor een slordige 5 miljoen pond gefinancierd te hebben. In de VS had het CDC (het Amerikaanse RIVM) nauw samengewerkt met twee van de PACE-onderzoekers, en ook zij prezen de behandeling aan als een succesvolle nieuwe methode.

Twee kampen in de geneeskunde waren verheugd over de PACE-resultaten: het kamp dat ervan overtuigd is dat ME ‘tussen de oren’ zit en degenen die denken dat een virus de oorzaak is. De PACE-onderzoekers waren aanhangers van psychiater Simon Wessely van het King’s College in Londen. Hij had de bijna onverzoenbare theorieën van beide kampen samengebracht door te stellen dat het probleem wel met een virus of andere biologische oorzaak begint, maar dat het vervolgens aanhoudt door de negatieve gedachten van de patiënt. Hij beweerde dat de symptomen en invaliditeit van CVS hoofdzakelijk in stand werden gehouden door belemmerende gedachten en slechte copingvaardigheden.3

Maar terwijl artsen het onderzoek bejubelden, herkenden veel patiënten zich er niet in. Ze merkten dat de twee behandelingen niet hielpen. Erger: als ze zich inspanden, waren ze meteen daarna totaal uitgeput en konden ze alleen nog naar bed. Dat overkwam ook ME-patiënte Sally Burch, die van haar arts het advies had gekregen driemaal daags een stevige wandeling te maken. ‘Door die korte wandeling raakte ik buiten adem, ik werd licht in mijn hoofd en duizelig. Na een paar dagen merkte ik dat ik minder ver en minder lang kon wandelen voordat ik tegen de grond ging en moest wachten tot de wereld niet meer draaide. Er ging iets helemaal mis.’4

Terug bij af

Ook andere patiënten hadden het gevoel dat er iets helemaal niet klopte aan de uitkomsten van de PACE-trial. De Australische CVS-patiënt Alem Matthees deed als eerste een verzoek tot inzage om de onderliggende gegevens te kunnen bekijken, en al snel sloten zes wetenschappers van de Stanford Universiteit zich bij hem aan. Ze eisten een volledig onafhankelijk onderzoek.

Ook al werden de onbewerkte gegevens niet prijsgegeven, andere onderzoekers slaagden er toch in afwijkingen te constateren. David Tuller van de Universiteit van Californië concludeerde dat 13 procent van de 641 ME/CVS-patiënten die voor de trial gerekruteerd waren, al voor aanvang van het onderzoek was ‘hersteld’… althans volgens de zeer ruime definitie van ‘herstel’ die de onderzoekers hanteerden.

Ontstemd over de aanzwellende kritiek zeiden de PACE- onderzoekers dat hun critici ‘jonge mannen, borderline-sociopaten en psychopaten’ waren… niet echt een beschrijving die van toepassing is op wetenschappers van Stanford. Vervolgens beweerden ze dat ze bedreigd en aangevallen waren, wat later niet bleek te kloppen.

Uiteindelijk publiceerden de PACE- onderzoekers een nieuwe analyse van hun oorspronkelijke gegevens, waarin ze concludeerden dat de deelnemers die niet waren opgeknapt, gewoon bang waren voor lichaamsbeweging.5

Voor ons begrip van ME/CVS – wat het is, hoe het wordt veroorzaakt en hoe we het kunnen behandelen – betekent dit dat we terug zijn bij af. Het is duidelijk geen ‘ingebeelde ziekte’ of yuppie flu, zoals het ooit minachtend is genoemd. Door dat te erkennen, kunnen we in ieder geval op zoek naar nieuwe mogelijke oorzaken (zie kadertekst).

Bryan Hubbard

Literatuur

Lancet, 2011; 377: 823–36
BMC Psychol, 2018; 6: 6
Gen Hosp Psychiatry, 1997; 19: 185–99
sallyjustme.blogspot.co.uk
Lancet Psychiatry, 2015; 2: 141–52

 

Wat is ME/CVS?

Onderzoekers die wel in staat waren verder te denken dan het idee dat ME/CVS ‘tussen de oren’ zit, hebben bepaalde overeenkomstige patronen ontdekt bij mensen met de aandoening. Al in de vroege jaren negentig van de vorige eeuw – toen we nog in het duister tastten over ME – zagen wetenschappers van het Amerikaanse Nationale Instituut voor Allergie en Infectieziekten afwijkingen in het immuunsysteem van ME-patiënten.

Ook in Italië zagen onderzoekers een patroon, maar dan bij een erfelijke aandoening die het syndroom van Gilbert heet: daarbij is de hoeveelheid bilirubine in het bloed verhoogd. Onderzoekers van het Instituut voor Klinische Geneekunde in Rome denken dat de ziekte de kans op geelzucht en misschien ook op ME vergroot.

Ook slaapproblemen kunnen een rol spelen. ME-patiënten brachten meer tijd in bed door, maar sliepen minder goed en waren een groter deel van de nacht wakker, ontdekten onderzoekers van het Littlemore Ziekenhuis in Oxford.

Sarah Myhill, columniste van dit tijdschrift, herkent dit. Ze heeft tijdens haar loopbaan vele ME/CVS-patiënten behandeld, en kwam bij hen vaak slaapproblemen tegen. Maar het belangrijkste kenmerk is een verstoorde functie van de mitochondriën. Dat ontdekte ze toen ze 138 patiënten testte. De mitochondriën zijn de machientjes in onze cellen die 90 procent van de energie produceren die ons lichaam nodig heeft.

Myhills behandeling bestond uit de combinatie van een paleodieet, voedingssupplementen, zorgen voor goede nachtrust, en zorgen voor een goed evenwicht tussen inspanning en ontspanning.1

Andere onderzoekers zagen een verband met de schildklierfunctie. Veel CVS-patiënten blijken lagere schildklierhormoonwaarden te hebben dan normaal, maar niet zo laag dat er een ziekte wordt vastgesteld. Onderzoekers van het UMC Groningen zagen dat CVS veel overeenkomstige symptomen vertoont met hypothyreoïdie: een ‘te traag’ werkende schildklier.

In hun studie bleek dat de bloedmonsters van 98 CVS-patiënten kleinere aantallen van de belangrijkste schildklierhormonen bevatten, zoals thyroxine, dan de waarden die ze aantroffen bij de 99 gezonde mensen die ze onderzochten.2 Sinds dit jaar is ME/CVS door de gezondheidsraad erkend als ziekte.

Literatuur

Int J Clin Exp Med, 2013; 6: 1-15
Front Endocrinol, 20 March 2018