We streven in Nederland al jaren naar een gelijke behandeling van mannen en vrouwen. Zowel op de werkvloer als in het dagelijks leven. Deze ontwikkelingen gaan de goede kant op, maar er is een veld dat achterblijft. Behandelingen in de gezondheidszorg zijn bijna allemaal onderzocht bij mannen en ook gericht op mannen. Welke gevolgen heeft dit voor de gezondheid van vrouwen?

Mannen en vrouwen zijn gelijkwaardig, maar niet gelijk. Vanzelfsprekend bestaan er vanuit biologisch oogpunt grote verschillen. Gemiddeld hebben vrouwen kleinere organen, meer lichaamsvet, een ander hartritme en maandelijkse hormoonschommelingen. Met name dit laatste verschil was vroeger de belangrijkste reden om vrouwen en vrouwelijke proefdieren uit te sluiten van wetenschappelijk onderzoek. Het zou de resultaten onnodig beïnvloeden. Een slechte zet, want dit heeft ertoe geleid dat veel medische handelingen en medicijnen niet goed op vrouwen onderzocht zijn. Hierdoor krijgen vrouwen soms niet alleen een medische behandeling aangeboden die geen hout snijdt, maar kunnen vrouwen ook last krijgen van ernstige bijwerkingen van medicijngebruik.

Mannen zijn de standaard

Dat mannen de standaard zijn, begon al vóórdat medicijnen bij mensen getest werden. Het gros van de proefdieren heeft een mannelijk geslacht: in proefdieronderzoeken werden tot 10 jaar geleden 4-5 keer meer mannelijke dieren gebruikt dan vrouwelijke. Lange tijd is gedacht dat onderzoek bij mannen makkelijker is, omdat hormoonschommelingen de resultaten niet kunnen beïnvloeden. Een analyse van 293 dierstudies laat echter zien dat de vrouwelijke hormoonschommelingen geen invloed hebben op de resultaten. Het gedrag van mannen echter des te meer. Door mannen gezamenlijk te huisvesten kan er door ‘haantjesgedrag’ stress ontstaan, wat invloed heeft op de onderzoeksresultaten.1
Nadat dierproeven een positief effect laten zien op de behandeling van een bepaalde aandoening, moet onder strenge voorwaarden een medicijn onderzocht worden bij mensen. Ook nu kiezen onderzoekers bij voorkeur voor mannelijke proefpersonen. Verschillende factoren spelen hierbij een rol. Omdat in het verleden veel lichamelijk onderzoek is gedaan naar mannen, zijn er ook meer fysiologische data beschikbaar over mannen, zoals het functioneren van de stofwisseling en het zenuwstelsel. Hierdoor zijn resultaten uit onderzoek bij mannen makkelijker te interpreteren, omdat we simpelweg beter weten hoe een mannenlichaam functioneert. Ook wetenschappelijke studies naar ziekten zijn vaker gedaan bij mannen. Wetenschappers die vandaag de dag een onderzoek uitvoeren, willen hun bevindingen graag toetsen aan eerdere onderzoeken. Dat is makkelijker als er alleen mannen worden ingezet.
Daarbij komt dat het goedkoper is om alleen mannen te onderzoeken. Door vrouwen mee te nemen in onderzoek, ontstaat er soms een grotere variatie waardoor een grotere onderzoeksgroep nodig is. Wil je een analyse tussen mannen en vrouwen maken, dan zijn evenveel mannen als vrouwen nodig wat de groepsgrootte verdubbelt. Dit alles kost tijd en geld.
Als laatste hebben wetenschappers minder te maken met medisch-ethische bezwaren bij het gebruik van mannelijke proefpersonen. Door vrouwen uit te sluiten, lopen ze niet het risico dat een vrouw tijdens het onderzoek per ongeluk zwanger blijkt te zijn en wordt blootgesteld aan potentieel schadelijke stoffen.2 ‘Evidence based medicine’ is hiermee vooral een mannenaangelegenheid.
De laatste jaren worden bij klinische onderzoeken vaker vrouwen toegelaten. Dit is een stap in de goede richting, maar dan zijn we er nog niet. In de analyse van de resultaten zullen ook de man-vrouwverschillen moeten worden meegenomen. Iets wat momenteel nog niet voldoende gebeurt. De resultaten van mannen en vrouwen worden vaak op één hoop gegooid, wat schadelijke gevolgen kan hebben voor zowel mannen als vrouwen. Dit bleek uit het promotieonderzoek van Aisha Gohar naar hartziekten, in 2018. Door het samenvoegen van de resultaten van mannen en vrouwen, bleek er geen effect te zijn van het meten van een bepaalde waarde om hartfalen op te sporen. Keek men echter naar de sekseverschillen, dan was de waarde voor vrouwen wel betrouwbaar. Voor mannen echter niet, wat het risico vergrootte om een goede diagnose bij mannen te missen.3 Het voorgaande pleit voor een duidelijke benoeming van het aantal mannelijke en vrouwelijke proefpersonen dat is gebruikt voor een onderzoek én voor een analyse van beide seksen. Het laat bovendien zien dat goede gezondheidszorg zich niet alleen moet richten op mannen of vrouwen, maar het individu in ogenschouw moet nemen. Kortom, met het toelaten van vrouwen tot wetenschappelijke onderzoeken is een eerste stap gezet, maar er is nog een weg te gaan.

Medicijnen en bijwerkingen

Door het uittesten van medicijnen op mannen, zijn verschillen tussen mannen en vrouwen onvoldoende duidelijk. Medicijnen worden bij vrouwen echter verschillend en in een ander tempo opgenomen en afgebroken dan bij mannen. Dit verhoogt de kans op bijwerkingen bij vrouwen. Met name ernstige hartritmestoornissen door medicijngebruik komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Ook worden doseringen vaak afgesteld op mannen, wat onnodige risico’s geeft. Een voorbeeld hiervan is het slaapmiddel Zolpidem. Door vrouwen wordt dit middel veel langzamer afgebroken dan door mannen. Dit zorgt ervoor dat vrouwen die een mannendosering krijgen de volgende ochtend nog suf kunnen zijn. Pas tien jaar nadat het middel op de markt kwam, werd de dosering voor vrouwen gehalveerd.4

M/V in de spreekkamer

Ook blijken artsen lange tijd een blinde te vlek te hebben gehad voor sekseverschillen. Aanvullende onderzoeken worden bij vrouwen soms minder zinvol geacht, waardoor een diagnose gemist wordt, zoals bij chronische longziekten (COPD). Men denkt dat deze vaker voorkomen bij mannen dan bij vrouwen, omdat mannen vaker rookten. Tegenwoordig roken echter ook steeds meer vrouwen ten opzichte van mannen, waardoor het aantal vrouwen met COPD toeneemt. Een simpel onderzoek naar de longcapaciteit kan vrij gemakkelijk uitsluitsel geven, maar onderzoek in de Verenigde Staten laat zien dat dit niet altijd aan vrouwen wordt aangeboden, omdat de arts niet bedacht is op de longaandoening.5
Een ander praktijkvoorbeeld is aspirine. Van dit middel is wetenschappelijk aangetoond dat het niet preventief werkt tegen hart- en vaatziekten bij gezonde vrouwen. In de praktijk wordt aspirine echter nog steeds voorgeschreven aan vrouwen. Dit geeft aan dat de nieuwe kennis nog niet voldoende doordringt tot de spreekkamer van de arts. Iets wat ook verschillende voorvechters van seksegelijkheid in de gezondheidszorg is opgevallen. Volgens Jannet Vaessen, directeur van het initiatief WOMEN Inc., is dit de volgende horde die genomen moet worden. De inhaalslag die op wetenschappelijk gebied gemaakt wordt, moet nu worden doorvertaald naar de praktijk.
Het Amsterdam UMC gaat mee in deze ontwikke-lingen en biedt PhD-studenten een workshop aan in man-vrouwverschillen in de medische wereld.

Concluderend

Ondanks dat sinds de jaren ’90 van de vorige eeuw de man-vrouwverschillen duidelijker worden, komen verschillen tussen mannen vrouwen in de gezondheidszorg vandaag de dag nog steeds voor. In wetenschappelijk onderzoek worden stappen gezet om de gaten in kennis rondom vrouwengezondheid te dichten.6 Voordat deze kennis echter is doorgedrongen tot de spreekkamer, zijn we jaren verder. De Hartstichting hoopt dat de verschillen tussen mannen en vrouwen op het gebied van hart- en vaatziekten in 2040 verdwenen zijn. We zijn er dus nog niet en het is belangrijk dat sekseverschillen in de gezondheidszorg een actueel thema blijft.

Literatuur

1. Neurosci Biobehav Rev. 2014 Mar;40:1-5
2. J R Soc Med. 2007 Jan;100(1):2-3
3. Int J Cardiol. 2017 Aug 15;241:430-436
4. Zolpidem lager doseren — PW | Pharmaceutisch Weekblad http://www.pw.nl/nieuws/2013/zolpidem-lager-doseren
5. Chest. 2001 Jun;119(6):1691-5
6. https://www.womeninc.nl/Uploaded_files/Zelf/Gezondheid/zonmwkennisagendagenderengezondheid.e64b76.pdf
 

Feiten en cijfers

Er zijn nogal wat verschillen tussen vrouwen en mannen. Enkele feiten op een rij.
Vrouwen worden gemiddeld 3,5 jaar ouder dan mannen, maar leven minder lang in goede gezondheid. Gemiddeld brengen zij 20 jaar door in een slechte gezondheid, ten opzichte van 15 jaar voor mannen. De zorguitgaven voor vrouwen zijn dan ook 9,2 miljard euro hoger dan voor mannen, ook als hierbij gecorrigeerd wordt voor gemaakte zorgkosten tijdens de zwangerschap en kraamtijd.
Er bestaan duidelijke man-vrouwverschillen bij aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, migraine, reuma, diabetes, autisme, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) en depressie. Vrouwen hebben een twee keer zo grote kans op een depressie. Bovendien gebruiken vrouwen meer, langer en meer verschillende medicijnen dan mannen. Vrouwen hebben maar liefst 60 procent meer kans op bijwerkingen bij medicijnen dan mannen.

Literatuur
1. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/magazine/2017/09/29/zorginstituut-magazine-september-2017

Het vrouwenhart

Maar liefst 1 op de 4 vrouwen overlijdt ten gevolge van hart- en vaatziekten. Meer dan de helft van de hartinfarcten van vrouwen wordt niet herkend, omdat de standaard meetinstrumenten ontwikkeld zijn voor mannen. Bovendien krijgen vrouwen met hart- en vaatziekten in verhouding tot mannen later een juiste diagnose, waardoor ook later wordt gestart met de behandeling. Dit leidt tot zowel een stijging van de ziektelast als een stijging van de zorgkosten.1
Gelukkig vindt er sinds enige jaren een kentering plaats, en worden zowel wetenschappers als cardiologen zich bewuster van de verschillen tussen mannen en vrouwen. In 2018 promoveerde Aisha Gohar aan de Universiteit Utrecht op de verschillen tussen hartziekten bij mannen en vrouwen. Zij analyseerde 360 onderzoeken naar hartfalen, waaruit bleek dat slechts 15 procent van deze onderzoeken gekeken had naar de sekseverschillen. Tevens bleek dat de verschillen cruciaal waren voor een juiste diagnose bij zowel mannen als vrouwen. Om deze kennis over te brengen naar de huisartsenpraktijk, heeft Gohar gewerkt aan een tool waarmee huisartsen gemakkelijk de diagnose kunnen stellen.2
Naast wetenschappers, zetten ook cardiologen zich steeds vaker in voor de bijzondere positie van het vrouwenhart. Cardioloog Angela Maas opende in 2003 een speciale polikliniek voor vrouwen met hartklachten en is inmiddels de eerste hoogleraar cardiologie voor vrouwen. Cardioloog Janneke Wittekoek heeft een zelfstandig behandelcentrum opgezet, HeartLife Klinieken in Utrecht, waar het vrouwenhart extra aandacht krijgt. In de kliniek werkt ze nauw samen met bijvoorbeeld gynaecologen, omdat hartklachten nogal eens verward worden met overgangsklachten of (pre)menstruele klachten. Daarnaast maakt Wittekoek zich in de media hard voor de verschillen tussen mannen en vrouwen en verschijnt ze regelmatig op tv of in de krant. Met haar media-optredens over man-vrouwverschillen bij hart- en vaatziekten heeft Wittekoek recent zelfs de ‘Vrouw in de Media Award’ gewonnen. De cardiologie is
aan een ware inhaalslag begonnen en mag hiermee een voorbeeld zijn voor andere specialismen in de gezondheidszorg.3

Literatuur
1. https://www.womeninc.nl/vrijepagina/overzicht-feiten-gender-en-gezondheid-hart-en-vaatziekten/
2. https://www.hartstichting.nl/nieuws/nieuwe-verschillen-tussen-mannen-vrouwen-hart
3. https://www.heartlife.nl/

Is het tij te keren?

Het antwoord is een volmondig ‘ja’. Sinds 2004 is WOMEN Inc. actief, een Nederlands initiatief dat zich onder meer richt op het onder de aandacht brengen van sekseverschillen in de gezondheidszorg. Dankzij de inspanningen van dit vrouwennetwerk hebben hoogleraren, medisch specialisten, beleidsmakers en andere zorgprofessionals in 2012 de krachten gebundeld en is de Alliantie Gender & Gezondheid opgericht. Vier jaar later, in 2016, was ook het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om en trok toenmalig minister Edith Schippers 12 miljoen euro uit voor onderzoek naar man-vrouwverschillen in de zorg. ZonMW, dat deel uitmaakt van de Alliantie Gender & Gezondheid, mocht dit onderzoeksgeld verdelen. Inmiddels hebben 34 projecten subsidie ontvangen, voor onderzoeken die tussen de 2 en 4 jaar duren. Rond 2020 worden de eerste resultaten verwacht.
Naar verwachting zal in de toekomst de kloof tussen mannen en vrouwen (verder) gedicht worden. Tot die tijd doet u er echter goed aan om zelf kritisch te blijven als u in de spreekkamer van een arts of therapeut zit.

Literatuur
1. https://www.womeninc.nl/gezondheid/
2. https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/diversiteit/programmas/programma-detail/gender-en-gezondheid/t/samenwerking-en-programmacommissie/