Een vriend van me kreeg te horen dat hij een slijtende tussenwervelschijf heeft en een laseroperatie moet ondergaan.Valt er nog wat aan te doen en zo ja, wat? Zijn er alternatieve behandelingen?
– C.B. per e-mail

Het probleem is zo te lezen een slinkende tussenwervelschijf in de ruggengraat. Dat heet lumbale discusdegeneratie (LDD). De discus (tussenwervelschijf) absorbeert de schokken tussen de ruggenwervels waar hij tussen ligt. Mettertijd worden die schijven echter langzaam minder veerkrachtig. Dat gebeurt bij vrijwel iedereen vanaf een jaar of veertig, maar bij de meeste mensen levert dat geen problemen op. Bij een aanzienlijke minderheid echter kan het chronische pijn veroorzaken. De meest voorkomende symptomen zijn lage rugpijn, heuppijn of pijnscheuten in de billen of dijen. Zo nu en dan kan er ook een tintelend gevoel in de knieën zijn.

Redmiddel

Tegenwoordig wordt een operatie meestal pas als laatste redmiddel aangeboden, omdat het een invasieve en gewoonlijk onomkeerbare ingreep is. Toch bestaat er een ongelooflijke hoeveelheid chirurgische mogelijkheden, waarvan de laserbehandeling er slechts één is. Bij laserdiscectomie wordt een sterke laserstraal gebruikt om de brokkelende stukjes discusweefsel ‘op te lossen’. Het laserapparaat wordt via een kleine incisie in de rug ingebracht. Van deze operatie wordt gezegd dat hij niet zo invasief is, kosteneffectief en geen postoperatieve pijn oplevert. Hij kan poliklinisch worden uitgevoerd.

De klinische bewijzen voor deze methode zijn echter helemaal niet zo positief. Zo luidde bij een recente analyse van onderzoeken de conclusie dat pijnverlichting door de operatie maar ‘matig’ bewezen is1. In Engeland is de gezondheidsautoriteit NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) tamelijk streng in zijn beschrijving van deze procedure, met ‘onzekere risico’s en resultaten’. NICE waarschuwt voor ernstige complicaties als ‘schade aan de zenuwwortels, vertebrale eindplaten en aangrenzende structuren, en infectie van de tussenschijfruimte’. Vanwege het hoge faalpercentage moet de operatie vaak worden overgedaan met een normale chirurgische ingreep2,3.

Ingrepen

Wat overige chirurgische mogelijkheden betreft is de meest voorkomende operatie die waarbij de omliggende wervels worden verbonden (spinale fusie). Daardoor wordt echter onvermijdelijk de ruggengraat minder beweeglijk, wat op de lange termijn een extra belasting oplevert van de rest van de ruggengraat zodat er elders pijn kan ontstaan. Andere ‘complicaties’ kunnen zijn eetstoornissen, wondinfectie, urineretentie, ‘pseudoartrose’, bloedpropjes in de long en verlammingen.

Een van de nieuwste chirurgische technieken is de techniek waarbij de beschadigde discus wordt vervangen door een kunstmatige. Sinds vier jaar bestaat er een bionische discus voor dat doel, de Charité. Deze bestaat uit twee metalen plaatjes die aan twee opeenvolgende wervels worden vastgemaakt, en waartussen een kunstmatige discus wordt aangebracht bestaande uit polyethyleen. Volgens de theorie imiteert deze discus een echte tussenwervelschijf en kan de ruggengraat normaal bewegen. Maar in de praktijk blijken de bionische protheses in de verste verte niet zo sterk te zijn als het origineel van Moeder Natuur. Vanwege ernstige slijtage, vervormingen, scheurtjes en breuken hebben vele chirurgen ze er al uit moeten halen en moeten overgaan op een eenvoudige fusie, vaak met nog meer schade aan de ruggengraat tot gevolg.

In Engeland heeft een onderzoeksgroep van een van de NHS-ziekenhuizen onlangs gerapporteerd dat de Charité de beweeglijkheid van de ruggengraat amper verbeterde noch de pijn reduceerde. Daarom gebruiken ze hem niet meer4. Bij een langetermijnanalyse in een Frans ziekenhuis bleek het succespercentage echter 82 procent5. Het succes kan evenzeer afhangen van de vaardigheid van de chirurg als van de kwaliteit van het implantaat. In Amerika is net een nieuwe versie van de Charité toegelaten. Daarbij worden alleen twee verbonden stukjes roestvrij staal gebruikt, zonder het kussentje van polyethyleen erin6. Deze zou wel eens beter kunnen blijken, al was het maar omdat er minder onderdelen zijn waar iets mis mee kan zijn.

Alternatieven

Het best is nog altijd een operatie te vermijden. De standaardalternatieven zijn osteopathie/manuele therapie en acupunctuur. De niet conventionele manuele behandelingen zijn tot frustratie van velen niet goed onderzocht, maar er is wel voldoende bewijs dat osteopathie en manuele therapie helpen bij lage rugpijn7. Maar specifiek onderzoek voor LDD is er niet gedaan.

Ook acupunctuur kan helpen en wordt op grote schaal toegepast, niet alleen in China. In Duits onderzoek zijn er klinische trials gedaan met hernia’s (uitstulpingen) van tussenwervelschijven waarbij bleek dat acupunctuur een effectieve pijnbestrijder was8. Bij een onderzoek van de universiteit van Shanghai werden er twee soorten acupunctuur getest. Daarbij bleek dat de ‘enkelpunts’ acupunctuur beter is dan de meer gebruikelijke ‘multipunts’ methoden voor een uitgestulpte lumbale tussenwervelschijf9.

Als laatste is er de transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) waarbij dunne naalden gebruikt worden, die tot 4 cm in de huid worden gebracht (niet op acupunten) en waardoor een lichte pulserende elektrische stroom wordt gestuurd. Bij een placebogecontroleerde trial voor LDD bleek dat de rugpijn met 50 procent afnam en dat er grote verbeteringen optraden in beweeglijkheid, kwaliteit van de slaap en algeheel welbevinden. Het bleek dat 81 procent van de 60 deelnemende patiënten hun eigen geld bijeen zouden schrapen om de behandeling te betalen10. Helaas is TENS op dit moment nog niet overal beschikbaar, maar ook in Nederland wordt de behandeling aangeboden, met name in de verloskunde.

BRONNEN:

1Pain Physician, 2007; 10: 7-111
2NICE. Interventional Procedure Overview of Laser Lumbar Discectomy. 26 augustus 2003
3 http://guidance.nice.org.uk/download.aspx? o=ip075overview
4J Bone Joint Surg Br, 2007 ; 89 : 785-789
5Spine, 2007; 32: 661-666
6FDA news, 19 juli 2007
7J Can Chiropr Assoc, 2005; 49: 270-296
8Am J Chin Med, 2000; 28: 25-33
9Zhongguo Zhen Jiu, 2006; 26: 319-321
10Anesth Enalg, 1999; 88: 841-846