Uw arts of fysiotherapeut wijt de lage rugpijn die uitstraalt naar uw been waarschijnlijk aan uw wervelkolom. Maar Mitchell Yass denkt daar anders over.

Naar schatting lijdt tussen de 13 en 40 procent van de wereld-bevolking op enig moment in zijn leven aan de uitputtende symptomen van ischias: pijn die in de onderrug of bil begint en uitstraalt in het been, soms tot aan de voet.1

In het begin probeert u eenvoudige dingen: u verandert uw zithouding, gaat wat vaker staan of neemt een paracetamol. Maar uiteindelijk wordt u de pijn zat en zoekt u hulp. Helaas komt u daarmee niet altijd dichter bij een oplossing voor uw probleem.

Bij de meeste rugproblemen stuurt uw arts u door voor een MRI-scan van de lumbale wervelkolom (de onderrug). Dan worden er steevast afwijkingen vastgesteld: een hernia, stenose (vernauwing van het wervelkanaal) of een beknelde zenuw. Het lijkt niet uit te maken in welk deel van de wervelkolom de afwijkingen voorkomen: zij worden gezien als de oorzaak van uw ischias. En alle behandelingen richten zich vervolgens op dat deel van uw wervelkolom.

Uw arts zal u fysiotherapie aanbevelen of een chiropractor, of u krijgt een epidurale blokkade (een zenuwblokkade) of zelfs epiduraalinjecties met corticosteroïden (een injectie met ontstekingsremmers in de ruimte tussen uw wervel en het botvlies). Epiduraalinjecties worden steeds vaker gebruikt voor de behandeling van allerlei soorten rugpijn. In de VS worden tegenwoordig jaarlijks meer dan 10 miljoen van dit soort injecties gegeven.2 Deze injecties nemen de pijn korte tijd weg, variërend van een week tot een aantal maanden. Maar ze doen niets aan de oorzaak van het probleem.

Na verloop van tijd zullen de symptomen verergeren en u in uw dagelijks leven belemmeren. Dan rest een arts weinig anders dan opereren. U moet bedenken dat dit een zeer ingrijpende operatie is: een spondylodese. Daarbij wordt een aantal wervels aan elkaar vastgezet. Dat gebeurt niet omdat uw arts er zo zeker van is dat de oorzaak van uw pijn daar zit, maar vooral omdat u de pijn niet langer verdraagt.

Helaas voor de miljoenen mensen die een spondylodese ondergaan, zijn de symptomen daarna lang niet altijd over. Ze worden maar al te vaak erger. Op zo’n moment kan het gebeuren dat uw chirurg u aankijkt en zegt: ‘Ik kan u alleen nog pijnstillers voorschrijven.’ U staat voor een lastige keus: pillen slikken, die soms zo sterk zijn dat u er verslaafd aan raakt 3, of leven met steeds meer pijn.

Maar als we de werkelijke oorzaak van ischias zouden begrijpen, zijn er misschien nog andere opties. Er zijn maar weinig reguliere artsen die deze werkelijke oorzaak kennen of behandelen.

Wat is ischias?

De definitie van ischias of ischialgie is pijn (Grieks: algos) die in de onderrug of bil begint en uitstraalt in het been, en die veroorzaakt wordt door irritatie van de nervus ischiadicus: de heupzenuw. De irritatie van die zenuw moet ergens ‘onderweg’ plaatsvinden. Maar wat de meeste mensen niet beseffen, is dat de heupzenuw als zodanig niet aan de wervelkolom ontspringt. Daarom kan een afwijking in de lumbale wervelkolom (de lendenwervels) nooit de hele heupzenuw treffen.

De wortels van de (kleinere) ruggenmergzenuwen ontspringen wel aan de wervelkolom. Ze komen op verschillende niveaus uit het ruggenmerg. Deruggenmergzenuwen die aan de onderste lendenwervels en het heiligbeen ontspringen, komen samen in de bil en vormen daar de heupzenuw.
Een verandering in de structuur van de wervelkolom kan daarom alleen een individuele zenuwwortel treffen, niet de hele heupzenuw (rood in de illustratie). In de heupzenuw, die het hele been als verzorgingsgebied heeft, lopen de zenuwvezels van één individuele ruggenmergzenuw steeds naar één bepaald huidgebied. Als de wortel van een ruggenmergzenuw beschadigd raakt, ontstaan er alleen in dat huidgebied symptomen, niet ergens anders in uw been.

U kunt het vergelijken met vijf zijriviertjes die op een grotere rivier uitkomen. Als u één zijrivier blokkeert, beperkt u alleen de waterafvoer in een van de vijf gebieden. Dat is niet hetzelfde als de hele rivier barricaderen. Hetzelfde gaat op voor zenuwen. Als u één zenuwwortel blokkeert die een deel is van een grotere zenuw, is dat niet hetzelfde als de hele zenuw blokkeren, wat een veel groter deel van het lichaam zou treffen. Als iemand pijn heeft van zijn bil tot aan zijn voet, is het niet logisch dat zijn symptomen veroorzaakt worden door beknelling van één bepaalde zenuwwortel die aan de lumbale wervelkolom ontspringt, en die bijvoorbeeld alleen de onderkant van de voet van zenuwen voorziet.

De beknelling van de heupzenuw moet zich dus ergens anders voordoen, verderop in het verloop van die zenuw, ergens tussen de bilregio en de achterkant van de knie.

De huidgebieden die door de heupzenuw worden verzorgd, worden dus eigenlijk van zenuwen voorzien door de verschillende ruggenmergzenuwen, die op verschillende niveaus aan de wervelkolom ontspringen. Er loopt geen ruggenmergzenuw helemaal van de bilregio naar de voet. Als een arts alle gedeelten van het been en de voet die door ischias worden getroffen wil behandelen, moet hij meerdere ruggenmergzenuwen behandelen: twee van de lumbale wervelkolom en twee van het heiligbeen.

Het is hierbij belangrijk om te weten dat het heiligbeen – een belangrijke bron van ruggenmergzenuwen die opgaan in de heupzenuw – uit vijf aan elkaar gegroeide wervels bestaat. Er zitten geen tussenwervelschijven in het heiligbeen. Dit maakt heel duidelijk dat ischiassymptomen onmogelijk kunnen worden veroorzaakt door een afwijking aan de wervelkolom.

Afwijkingen aan de wervelkolom

Als u een MRI-scan heeft gehad waarop een afwijking te zien is, zoals een uitpuilende tussenwervelschijf (discushernia), wil dat nog niet zeggen dat uw klachten daar ook vandaan komen. Als u een jaar voordat de ischiasklachten begonnen een scan had laten maken, was diezelfde afwijking waarschijnlijk ook al gevonden. Afwijkingen zoals deze ontstaan langzaam en ontwikkelen zich geleidelijk in de loop van jaren, soms zelfs decennia.

Als ischias veroorzaakt zou worden door een afwijking aan de wervelkolom, dan is het vreemd dat er zoveel mensen zonder ischiasklachten afwijkingen aan hun wervelkolom hebben. Uit een studie blijkt namelijk dat 90 procent van de mensen boven de 60 die geen rugpijn hebben, toch uitpuilende of versleten tussenwervelschijven heeft4, en ongeveer driekwart van de mensen zonder rugpijn heeft een hernia.5 Zelfs uit post mortem-onderzoeken die teruggaan tot de jaren vijftig van de vorige eeuw blijkt dat het merendeel van de lichamen uitpuilende tussenwervelschijven had.6

Maar als ischias niet door de wervelkolom wordt veroorzaakt, waardoor dan wel? Ik behandel nu al twintig jaar mensen met pijnklachten, en heb ontdekt dat de meeste pijn met de spieren te maken heeft. Aangezien we op een planeet met zwaartekracht leven, hebben we bij het uitvoeren van een taak of activiteit altijd te maken met neerwaartse kracht. De spieren die ervoor zorgen dat wij bewegen, moeten krachten leveren die gelijkstaan aan de zwaartekracht. Kunnen ze dat niet, dan worden ze overbelast en veroorzaken pijn, of andere spieren moeten het tekort aan kracht compenseren. Dat laatste veroorzaakt weer pijn elders of zorgt ervoor dat er een zenuw geïrriteerd raakt, die daardoor op zijn beurt weer voor pijn zorgt. Deze opeenvolging van gebeurtenissen resulteert in de symptomen die we ischias noemen.

Een van de spieren die de heupzenuw kan irriteren, is de piriformisspier (peervormige spier), die van het heiligbeen dwars over de bil naar het heupgewricht loopt. Bij ongeveer 30 procent van de bevolking loopt de heupzenuw zelfs door de piriformisspier.7

De theorie dat deze spier de belangrijkste boosdoener is bij ischias, werd in 2005 voor het eerst geopperd door Aaron Filler en zijn collega’s van de afdeling Neurochirurgie van het Cedars-Sinai Ziekenhuis in Los Angeles. Ze ontwikkelden een onderzoekstechniek die ze magnetic resonance neurography (MRN) noemden: een soort MRI die zenuwen kan opsporen.

De onderzoekers vonden de uitkomsten van een gewone MRI niet nauwkeurig genoeg, want op een MRI-scan zie je alleen de wervelkolom en de zenuwwortels die daaraan ontspringen. Een MRI kan niet zien op welke manier elke zenuwwortel bijdraagt aan de grotere zenuw waar hij zich bij aansluit. Daarom bedachten ze een meer verfijnde techniek om de oorzaak van de isschiassymptomen vast te stellen. In studies die gebruikmaakten van deze krachtige MRN, ontdekten ze dat bij 68 procent van de ischiasgevallen die niet reageerden op een conventionele behandeling, de klachten werden veroorzaakt door de piriformisspier die de heupzenuw irriteerde.8

Ischias en heupfunctie

We moeten de oorzaak van ischias dus niet in de wervelkolom zoeken. We moeten kijken naar de spieren in de bilregio, die allemaal te maken hebben met en betrokken zijn bij het bewegen en functioneren van de heup. Als we staan of een gewichtdragende activiteit uitvoeren (zoals lopen), is de middelste bilspier (gluteus medius: een belangrijke spier die van het darmbeen naar het dijbeen loopt) verantwoordelijk voor het evenwicht en de stabilisering van het bekken, met name tijdens het lopen, telkens als we een voet optillen.

Als er te veel van deze middelste bilspier gevraagd wordt, probeert de naastgelegen spier dit te compenseren door te assisteren: dat is de piriformis. Aangezien die zich niet op de beste plek bevindt om de benodigde kracht uit te oefenen, zal die waarschijnlijk ook overbelast raken. Als de piriformis eenmaal overbelast is, wordt hij dikker en zal hij de heupzenuw irriteren, waardoor er klachten ontstaan.

Als we een oorzaak voor de klachten zoeken, is het beter om naar het lichaam als geheel te kijken. Dan kunnen we nagaan of er andere lichamelijke verschijnselen zijn, en de diagnose niet alleen baseren op de plek en de intensiteit van de pijn. Een belangrijke aanwijzing is waar uw pijn begint. Als iemand ischias heeft, begint zijn pijn meestal in de bilregio. Alle standaard diagnostische richtlijnen geven duidelijk aan dat ischias pijn veroorzaakt in de billen en benen.

Dat kunt u uittesten door lang op een toilet te gaan zitten. De kans is groot dat u dan hevige ischiasklachten krijgt. Maar zodra u opstaat zullen de verschijnselen bijna onmiddellijk verdwijnen. Wat er gebeurt, is dat de binnenrand van de toiletbril zoveel druk uitoefent op de achterkant van uw dij dat uw heupzenuw geïrriteerd raakt. Dat gebeurt op de plek waar deze zenuw van uw bil langs de achterkant van uw dij naar de achterkant van uw knie loopt.

Een andere goede aanwijzing is iemands houding en bewegingspatronen. Als de oorzaak van ischias een overbelaste middelste bilspier is, dan moeten er andere fysieke tekenen zijn, zoals dat uw ene heup hoger is dan de andere als u staat, of dat het meer moeite kost om op uw ene been te staan dan op het andere, of dat u waggelt bij het lopen, vooral aan één kant. De enige manier om erachter te komen welk weefsel verantwoordelijk is voor de symptomen, is door te kijken naar het hele lichaam en naar de aanwezige symptomen.

We weten nu dus dat de oorzaak van ischias bij de spieren ligt, en dat dit leidt tot een neurologisch probleem dat voor een verstoorde heupfunctie zorgt. Er zijn twee stappen om dit op te lossen. De eerste stap is de zenuwprikkeling te stoppen door het trainen van uw vierhoofdige dijspier, uw middelste bilspier en uw voorste scheenbeenspier. Vervolgens, als de pijn niet langer naar uw been uitstraalt maar beperkt blijft tot de bilregio, richt u zich op het versterken van alle spieren die samenwerken om uw lichaam te dragen: uw hamstrings, uw middelste en grote bilspier. Zo zorgt u ervoor dat de piriformis geen reden meer heeft om overbelast te raken en dikker te worden.

Ik gebruik deze methodiek al decennialang en kan me bijna geen patiënt herinneren die niet volledig van zijn ischiasklachten afkwam en die niet volledig herstelde.

Op wandelvakantie

Joan (64) had een wandeltocht door Europa gepland. Precies een week daarvoor kwam ze bij me met ernstige ischiasklachten. Haar symptomen waren zo erg dat ze een wandelstok nodig had bij het lopen en staan. Er was vastgesteld dat ze een hernia in haar lumbale wervelkolom had, en ze maakte zich grote zorgen dat haar symptomen haar tijdens haar vakantie zouden beperken, vanwege de moeilijkheidsgraad van het wandelen.
Op maandag vroeg ze me of ze haar vakantie moest annuleren. De annuleringskosten zouden zo kort van tevoren gigantisch zijn. Ik had er vertrouwen in dat ik haar ischiasklachten snel zou kunnen oplossen, omdat de oorzaak naar mijn idee gewoon een tekort aan spierkracht was. Ik zei haar dat ze tot woensdag of donderdag moest wachten met annuleren en stelde vast welke heupspier overbelast was: het bleek de piriformisspier te zijn, die daardoor de heupzenuw irriteerde.

Ik masseerde Joan en rekte haar spieren op, waarna ik haar een aantal oefeningen gaf die ik heb ontwikkeld om de oorzaak (in de spieren) weg te nemen. Aan het eind van de week waren haar symptomen volledig verdwenen. Ze kon zonder pijn staan en lopen, en ze had een heerlijke vakantie zonder enige beperking bij het uitvoeren van gewichtdragende activiteiten (zoals wandelen).

Weer naar school

Susan (19) studeerde aan de universiteit en had zoveel last van ischiasklachten dat ze bijna niet kon zitten om colleges te volgen. Ze kwam tijdens de zomervakantie voor behandeling, en maakte me duidelijk dat ze onmogelijk terug kon naar school als haar pijn niet minder werd. Nadat ik had vastgesteld welke heupspier overbelast was, gaf ik haar eerst een massage en rekte de spier op. Ik gaf haar de reeks oefeningen die ik ontworpen had. Binnen drie weken was haar pijn volledig verdwenen. Susan kon weer lange tijd zitten en zag het ook weer zitten om colleges te volgen omdat ze geen last meer zou krijgen. Ze wist dat haar symptomen weg zouden blijven zolang ze haar oefeningen bleef doen.

Literatuur
1. Br J Anaesth, 2007; 99: 461-73
2. N Engl J Med, 2014; 371: 75-6
3. Anesth Analg, 2017; 125: 1741-8
4. Am J Neuroradiol, 2015; 36: 811-6
5. Spine (Phila Pa 1976), 1995; 20: 2613-25
6. Acta Radiol, 1956; 46: 9-27
7. Surg Radiol Anat, 2006; 28: 88-91
8. J Neurosurg Spine, 2005; 2: 99-115

Oefeningen bij ischias

De oefeningen die hier staan beschreven, zijn bedoeld om drie keer per week in onderstaande volgorde te doen. U doet de oefening 10 keer, dan neemt u een pauze van 1 minuut. Dat herhaalt u nog tweemaal. Daarna hetzelfde met de volgende oefening. Het is de bedoeling dat u bij de oefeningen de weerstand die u gebruikt steeds verder vergroot, totdat de betrokken spieren sterk genoeg zijn om uw activiteiten uit te kunnen voeren zonder dat uw spieren overbelast raken en zonder klachten te krijgen.

Knie strekken (vierhoofdige dijspier)

Ga zitten en plaats de weerstandsband aan de voorkant van uw enkel. Zorg dat de voet van uw andere been op de grond staat en dat u ondersteund wordt door de stoel. Start de oefening als uw knie 90 graden gebogen is. Strek uw knie totdat die bijna op slot is en breng uw been dan terug naar de startpositie. Zorg ervoor dat de dij van het been waarmee u oefent contact houdt met uw zitting en tijdens de oefening niet met het onderbeen mee omhoog gaat.

Heupabductie (middelste bilspier)

Deze oefening kunt u staand doen of liggend op uw zij met een gewicht aan uw enkel. Om deze oefening correct uit te voeren, moet u ervoor zorgen dat u uw benen niet te ver uit elkaar beweegt. Veel mensen denken: hoe groter het bewegingsbereik, hoe beter. Maar in dit geval betekent een groter bereik dat u uw onderrugspier voor de beweging gaat gebruiken, in plaats van uw middelste bilspier. De bilspier kan het been slechts opzij bewegen tot het punt waarop uw been parallel is aan het heupgewricht. Als u uw been nog verder naar buiten beweegt, gebruikt u daar uw rugspier voor.

Ga op uw zij liggen en buig uw onderste been, terwijl u uw bovenste been in een rechte lijn ten opzichte van uw romp strekt. Let op: als het been in een hoek naar voren ligt ten opzichte van uw romp, oefent u een andere spier dan uw middelste bilspier. Hef het bovenste been omhoog totdat het parallel is aan de vloer. Probeer uw been zo te draaien dat uw hiel als eerste omhoog beweegt. Dit zorgt ervoor dat uw middelste bilspier in een optimale positie komt om het been omhoog te tillen. Als uw been parallel is aan de vloer, beweegt u het terug naar het onderliggende been.

Dorsaalflexie (voorste scheenbeenspier)

Laat uw bovenbeen op een oppervlak steunen en laat uw enkel en voet naar beneden hangen. Bevestig de weerstandsband zodanig dat deze zich aan de bovenkant en in het midden van uw voet bevindt. Begin de oefening met uw enkel ongeveer 30 graden gebogen. Beweeg uw tenen vervolgens vanuit uw enkel naar uw gezicht, tot ongeveer 10 graden voordat uw voet rechtop staat. Uw been beweegt niet mee. Keer terug naar uw startpositie.

Hamstring curl (hamstrings = spieren aan de achterkant van uw bovenbeen)

Ga zitten en plaats de weerstandsband aan de achterkant van uw enkel. Zorg ervoor dat uw stoel uw bovenbeen goed ondersteunt. Start met het oefenbeen recht naar voren, zonder uw knie op slot te zetten. Buig uw knie tot 90 graden. Keer dan terug naar uw startpositie. Om ervoor te zorgen dat u inderdaad uw hamstrings oefent, trekt u de tenen van het oefenbeen tijdens de oefening naar uw gezicht. Als u deze oefening met een fitnessapparaat uitvoert, zorg er dan voor dat het draaipunt van het apparaat zich precies op één lijn bevindt met uw kniegewricht.

Heup-abductie (middelste bilspier)

Herhaal de heupabductie-oefening van pagina 28. Deze oefening kunt u staand doen met een weerstandsband, of liggend op uw zij met een gewicht aan uw enkel.

Heup strekken (grote bilspier)

Ga zitten of staan en plaats de weerstand achter uw knie. Start de oefening met uw heup ongeveer 60 graden gebogen. Als u zit, beweeg uw knie dan naar onder het oppervlak waarop u zit. Als u staat, beweeg uw knie dan tot ongeveer 10 graden achter uw heup. Keer daarna terug naar uw startpositie. Als u staat, zorg er dan voor dat uw rug rond is en dat de knie van het been waarop u staat niet op slot zit.