Is geneeskunde een wetenschap?

De geneeskunde beschouwt zichzelf als een wetenschappelijk vak. Maar de inventarisatie door het British Medical Journal in het Clinical Evidence Handbook wijst uit dat een groot deel van de behandelingen onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is.

Van de geneesmiddelen en behandelingen die artsen voorschrijven, is slechts 12 procent gebaseerd op voldoende wetenschappelijk bewijs. Dat is de conclusie van een onderzoeksteam van het British Medical Journal uit hun evaluatie van ongeveer 2500 geneesmiddelen en behandelingen die in de dagelijkse praktijk worden toegepast. Hun bevindingen worden met regelmatige actualisatie gepresenteerd in het Clinical Evidence Handbook 1.

Die 12 procent van alle behandelingen krijgt de classificatie ‘bewezen positief effect’, omdat er minstens één onderzoek bestaat waarin het positieve effect − zoals verlichting van symptomen − groter was dan een eventueel schadelijk effect. ‘Het betekent niet dat de behandeling bij alle mensen effectief is of dat er ook andere gewenste positieve effecten zijn, noch dat een gemeten positief effect op een ander tijdstip na de behandeling nog steeds aanwezig zal zijn’, aldus de wetenschappelijke redactie van het boek.

Ook is in de inventarisatie voor dit handboek geen rekening gehouden met het feit dat veel medisch-wetenschappelijke publicaties over geneesmiddelen geschreven zijn door of in opdracht van de producent van dat middel. In het verleden is gebleken dat tot 75 procent van alle ‘gedegen’ medisch-wetenschappelijke publicaties, opgenomen in zelfs de meest prestigieuze tijdschriften, in werkelijkheid promotiemateriaal betrof.

Ze waren geschreven door marketingafdelingen en niet door academici. Deze schatting is afkomstig van het Scientific-Ethical Committee for Copenhagen and Fredriksberg Municipalities in Denemarken (zie het kader Vertroebeld bewijs). Het beschreven onderzoek is in dit soort gevallen betaald door het farmaceutische bedrijf, dat het marketingbureau inhuurt om de gegevens te interpreteren in de richting van een gunstige conclusie. Vervolgens vindt het marketingbureau een vooraanstaande academicus die bereid is zijn naam boven het artikel te laten vermelden als ware hij de auteur 2.

Als de schattingen over deze vorm van fraude inderdaad kloppen, dan daalt het aantal behandelingen en geneesmiddelen met een gunstig effect van 12 naar 3 procent (namelijk met 75 procent). Dat betekent dat nog geen honderd van de 2500 onderzochte veelvoorkomende behandelingen bewezen effectief zijn.

Kwakzalvers

Van oudsher worden alternatieve geneeswijzen door sommige reguliere geneeskundigen zonder onderscheid veroordeeld als kwakzalverij. Een van de grote ontmaskeraars van kwakzalvers in de Britse pers is Ben Goldacre, die jarenlang de column Bad Science schreef voor The Guardian. Met zijn nieuwe boek Bad Pharma3 heeft hij zijn aandacht verlegd naar de reguliere geneeskunde. In dit boek vat hij het probleem als volgt samen: ‘De geneeskunde is onbetrouwbaar geworden. We willen graag geloven dat de geneeskunde zich baseert op bewijzen en op uitkomsten van eerlijk onderzoek.

In werkelijkheid is dat onderzoek vaak ernstig bezoedeld. We willen graag geloven dat artsen de wetenschappelijke literatuur goed kennen. Maar in werkelijkheid wordt die literatuur voor een groot deel door de farmaceutische industrie achtergehouden. We willen graag geloven dat artsen goed opgeleid zijn, maar in werkelijkheid is ook hun opleiding voor een groot deel door de industrie betaald. We willen ook graag geloven dat de regulerende instanties alleen effectieve middelen op de markt toelaten, maar in werkelijkheid keuren ze slecht werkende middelen goed waarvan de gegevens over bijwerkingen niet bij artsen en patiënten terechtkomen.’

Niet werkzaam

Stel dat er helemaal geen sprake is van fraude in de medische wetenschap. Dan nog suggereren de onderzoeksuitkomsten op dit moment dat slechts 12 procent van alle geneesmiddelen en behandelingen die artsen gebruiken, meer goed dan kwaad doen. Hiervan is de effectiviteit in minstens één wetenschappelijk onderzoek bewezen. Dat kan een systematisch literatuuronderzoek zijn, een gerandomiseerd klinisch onderzoek of ‘de best beschikbare andere informatiebron’. Die effectiviteit houdt in dat de voordelen drastisch opwegen tegen de nadelige effecten van de behandeling. Met dat laatste worden bijwerkingen of schade aan de patiënt bedoeld.

Op de tweede plaats staat de categorie van behandelingen die ‘waarschijnlijk een gunstig effect’ hebben: er is enig bewijs dat ze meer goed dan kwaad doen, al is dit bewijs veel zwakker. Deze categorie bevat 23 procent van de onderzochte geneesmiddelen en behandelingen. Bij elkaar opgeteld zou dus iets meer dan een derde van alle geneesmiddelen en behandelingen in de geneeskunde meer goed dan kwaad doen.

Bij de volgende, de ‘uitruilcategorie’ houden voor- en nadelen elkaar in evenwicht. Deze bevat 8 procent van de geneesmiddelen en behandelingen, gevolgd door een categorie van behandelingen en geneesmiddelen die ‘waarschijnlijk geen positief effect’ sorteren. Voor die laatste bestaat vrijwel geen bewijs dat ze de moeite waard zijn. Zij bevat nog eens 5 procent.

De grootste categorie, van 49 procent, is die van behandelingen en geneesmiddelen met ‘onbekende effectiviteit’. Hiervoor bestaat geen enkel bewijs van hun werkzaamheid. De laatste categorie bevat 3 procent van de behandelingen die regelmatig door de arts worden toegepast, en waarvan paradoxaal genoeg bewezen is dat ze meer kwaad dan goed doen.

Een aantal voorbeelden

Onderstaand een aantal aandoeningen waarvoor de standaardbehandeling in de geneeskunde eigenlijk inadequaat is gebleken, volgens het Clinical Evidence Handbook 1.

Pijn op de borst (angina pectoris)
De geneeskundige behandeling van eerste keus is hier een bètablokker, al kan van dit middel alleen in stabiele chronische situaties een gunstig effect worden verwacht, aldus de onderzoekers van het British Medical Journal. Maar volgens de recentste onderzoeksgegevens zou het misschien tijd worden om de bètablokkers te laten degraderen naar de categorie van uitruiltherapieën, waarvan de voor- en nadelen elkaar opheffen. Na veertig jaar toepassing als eerstekeusmiddel bij angina pectoris en hartaanval (preventief) blijken deze middelen een hartaanval niet te voorkomen en hoge bloeddruk niet te verlagen 4.

Atriumfibrilleren
Voor dit hartprobleem, waarbij de hartboezems (atria) niet meer kloppen maar veel te snel en onregelmatig samentrekken, heeft de geneeskunde geen oplossing. Om bloedpropjes (embolie) te voorkomen wordt standaard een antistollingsmiddel gegeven, maar het is niet bewezen dat dit werkt.

Verhoogd cholesterol
Deze diagnose betekent dat het gehalte ‘slecht’ cholesterol (LDL) verhoogd is. Van de gebruikte middelen is er geen enkel bewezen effectief.

Alvleesklierkanker
In Nederland is dit de op vier na de meest voorkomende oorzaak van overlijden aan kanker. Een operatie maakt echter de overlevingskans niet groter, althans daar zijn geen bewijzen voor.

Middenoorontsteking
De onderzoeksresultaten over het gebruik van antibiotica zijn tegenstrijdig. Sommige publicaties geven aan dat wanneer er afscheiding uit het oor komt antibiotica waarschijnlijk werken, andere leveren geen enkel bewijs voor hun werkzaamheid op.

Ziekte van Menière
Bij deze aandoening heeft de patiënt perioden van duizeligheid, gehoorverlies en oorsuizen. Alle gebruikelijke medicaties blijken noch tegen aanvallen te werken, noch de voortgang van de ziekte te vertragen.

Oorsuizen
Bij dit gehoorprobleem hoort de patiënt continu een geluid in de oren, meestal een fluittoon. Het komt vrij veel voor, maar een goede behandeling is er niet. Omdat veel lijders op termijn depressief worden, worden antidepressiva vaak voorgeschreven. Die vallen in de hierboven beschreven categorie van middelen die een ‘uitruil’ tussen slechte en goede effecten vormen. Voor de middelen tegen oorsuizen (tinnitus) is geen bewijs van effectiviteit.

Nierstenen
Het operatief verwijderen van nierstenen is een veelgedane ingreep. Er is echter geen bewijs dat hij genezend is. Ook zorgt hij niet dat de nierstenen niet opnieuw ontstaan.

Prostaatkanker
Bij de diagnose prostaatkanker willen de artsen zo vroeg mogelijk ingrijpen. Aan mannen die deze ziekte in een vroeg stadium hebben en zonder uitzaaiingen, wordt een radicale prostatectomie aangeboden. Dat betekent dat de gehele prostaat wordt weggehaald. Dit is op zijn best een ‘uitruil’ tussen goede en schadelijke gevolgen. Die laatste kunnen zijn impotentie en incontinentie. Die ontstaan bij minder dan de helft van de patiënten.

Schizofrenie
Deze ernstige psychiatrische ziekte wordt met geneesmiddelen bestreden, maar hun effectiviteit is niet bewezen.

Lage rugpijn
Bijna iedereen krijgt op zeker moment te maken met lage rugpijn. Dat geldt voor zowel de acute als de langdurige variant. De dokter kan hier niet veel aan doen. Voor beide vormen zijn de geneesmiddelen ook hier een uitruil in het gunstigste geval: ze kunnen even veel kwaad als goed aanrichten. De enige behandeling met enig wetenschappelijk bewijs is die met lichaamsoefeningen en manuele therapie.

Wat gaat er precies mis?

De essentie van klinisch-wetenschappelijk onderzoek is zoeken naar de ‘grootste gemene deler’: therapieën die bij de meeste tot (liefst) alle patiënten aanslaan. Dat is begrijpelijk, omdat een one-size-fits-all-behandeling immers het meest kostenefficiënt is en (voor de industrie) de grootste winst oplevert. Maar hierdoor ligt de focus niet op een effectieve oplossing voor de patiënt.

Tot de farmaceutische industrie begint nu door te dringen dat mensen zich op andere oplossingen gaan richten als blijkt dat de geneesmiddelen niet werken. Op dit moment is het al de trend dat wie het kan betalen vaak overstapt op alternatieve en voedingsgerelateerde oplossingen. Het zou goed kunnen dat de industrie hierop zal reageren met geneesmiddelen die meer op het individu zijn toegespitst. Dat suggereerde Allen Roses, vice-president genetica bij GlaxoSmithKline, tijdens een besloten vergadering al eens. Hij gaf daar een presentatie waarin hij toegaf dat 90 procent van de producten van zijn bedrijf – en van ieder ander farmaceutisch bedrijf – bij de meerderheid van de patiënten niet werkt 5.

Ook de onderzoeksafdelingen van farmaceutische bedrijven beamen dat. Wetenschappers van Bayer onthulden onlangs dat ze van tweederde van alle onderzoeken naar medicijnen tegen kanker, vrouwenziekten en hartziekten, de resultaten niet konden bevestigen in een zelfde soort onderzoek 6. Dat laatste heet ‘reproduceren’ en reproduceerbaarheid van onderzoek is een belangrijk criterium voor de kwaliteit en wetenschappelijkheid ervan. Ook onderzoekers van het farmaceutische bedrijf Amgen konden van 53 ‘zeer veelbelovende’ klinische geneesmiddelonderzoeken voor kanker en bloedziekten, er 47 niet reproduceren 7.

Wetenschapper Elizabeth Iorns, directeur en medeoprichter van wetenschappelijk uitwisselingsbureau Science Exchange, legt uit: ‘De natuur is complex en in de experimentele opzet worden niet altijd alle variabelen voldoende meegewogen.’ Met andere woorden: het menselijk lichaam is een dynamisch en gecompliceerd organisme dat voortdurend verandert, en ook het leven zelf is complex. Er zijn altijd te veel factoren in het spel om met zekerheid te kunnen zeggen dat geneesmiddel x het effect y zal hebben.

Bescheidenheid siert de arts

De moderne geneeskunde zou dus wat bescheidener mogen zijn over de eigen wetenschappelijkheid. De matige behandelresultaten, grootschalige fraude in wetenschappelijke publicaties en onderzoeksresultaten die niet reproduceerbaar zijn, wijzen allemaal in de richting van een pseudowetenschap. Dat is de term voor activiteiten die zich voordoen als wetenschappelijk om zichzelf daarmee te legitimeren.

Bij echte wetenschap worden voorspellingen en theorieën over ons universum − in het geval van geneeskunde theorieën over gezondheid en voorspellingen over therapieën − getoetst aan de hand van reproduceerbaar onderzoek. Als de geneeskunde echt wetenschappelijk wil zijn, dan zal ze een groot deel van de huidige geneesmiddelen en behandelingen moeten afschrijven bij gebrek aan bewijs voor de effectiviteit.

Dit is niet zomaar een theoretisch punt. Vanwege haar wetenschappelijke imago heeft de geneeskunde een geprivilegieerde status in onze samenleving. Geneeskundige beroepen hebben een wettelijk beschermde status, geneeskundigen hebben een plaats in adviesraden die mede het gezondheidsbeleid en de gezondheidsvoorlichting bepalen, en er zijn zelfs reclamewetten en -richtlijnen die bepaalde reclame-uitingen verbieden vanwege mogelijke verstoring van de arts-patiëntrelatie.

Evidence based

Eens te meer profileert de geneeskunde zich als een wetenschap door gebruik te maken van de term evidence based medicine (EBM), mede ter onderscheiding van alle alternatieve behandelingen, die niet bewezen effectief zijn, althans volgens de voorstanders van EBM. Door deze ontwikkeling is een stroom van nieuwe Europese regels op gang gekomen met als doel de alternatieve geneeswijzen in te dammen, waaronder zelfs het gebruik van vitaminen. In de tussentijd rapporteren de voorvechters van de EBM elke gezondheidsclaim die een alternatieve therapeut op zijn website heeft staan bij de reclame-autoriteiten.

Dr. Brian Kaplan heeft de combinatie van een artsendiploma en dat van homeopaat. Hij wijst op de paradox in de kern van de geneeskunde: terwijl ze zich inspant om zich te baseren op wetenschappelijke bewijzen (evidence based), ondersteunen deze wetenschappelijke bewijzen de geneeskundige praktijk meestal niet. ‘Ik zou enkel willen dat er met gelijke maten gemeten werd. Als van alternatieve therapieën wordt gezegd dat ze niet aan de maatstaven voldoen omdat hun werkzaamheid niet wetenschappelijk bewezen is, dan moet datzelfde oordeel gelden voor de reguliere behandelingen die deze lakproeftest niet doorstaan.’

Volgens hem zou in dat geval de reguliere geneeskunde een ‘vernietigende orkaan’ te doorstaan krijgen. ‘Alle artsen zouden van elke door hun voorgeschreven behandeling de wetenschappelijke onderbouwing moeten checken. Volgens de huidige tijdgeest zouden ze dan verplicht zijn om veel patiënten te vertellen dat ze een bepaald middel waarvan ze dachten dat het hielp, niet meer kunnen voorschrijven omdat het niet door de EBM-test heen komt’, zegt hij.

Wankel

De conclusie van dit artikel is dezelfde als die van een artikel in het populair-wetenschappelijke tijdschrift New Scientist, namelijk dat de medische wetenschap ‘op wankele grondvesten gebouwd is8. Die grondvesten rusten op de aanname dat er voor gezondheidsproblemen oplossingen in massaproductie te maken zijn. Inmiddels is tot de wetenschap aan het doordringen wat alternatieve geneeskundigen altijd al zeiden: dat de patiënt en de ziekte en de remedie samen een unieke combinatie vormen die vaak niet past in het standaardplaatje van de geneeskunde.

Bryan Hubbard

Bronnen:
1 2012 BMJ Publishing Group
2 PLoS Med, 2007; 4: e19
3 Fourth Estate, 2012
4 JAMA, 2012; 308; 1340-1349
5 www.naturalnews.com/031287_pharmacogenomics_medicine.html
6 Nat Rev Drug Discov, 2011; 712: 328-329
7 Nature, 2012; 483: 531-533
8 New Scientist, 17 september 2012; www.newscientist.com/article/mg21528826.000-is-medical-science-built-on-shaky-foundations.html


Vertroebeld bewijs

Als de vermoedens over ondeugdelijk en frauduleus onderzoek in de geneeskunde kloppen, is misschien maar van 3 tot 4 procent van alle onderzochte geneesmiddelen en behandelingen bewezen dat ze meer goed dan kwaad doen. Dat komt neer op slechts honderd van de 2500.

Geheime documenten
Hoe groot het fraudeprobleem wellicht is, bleek toen geneesmiddelenfabrikant Wyeth gedwongen werd geheime documenten te overleggen aan de advocaten van ongeveer 14.000 vrouwen die borstkanker hadden gekregen na gebruik van het middel Prempro, een hormoonpreparaat voor de overgang. Wyeth had gebruikgemaakt van de diensten van een van de pr-bureaus die in deze sector meestal bureaus voor ‘medische voorlichting’ of ‘medische communicatie’ heten. Het bureau had in 2002 een aantal positieve publicaties geschreven over dit geneesmiddel, juist nadat het Women’s Health Initiative (WHI) had ontdekt dat hormoonsubstitutie in de overgang het risico op borstkanker en beroerte vergroot.

Meta-analyses
Het bureau dat Wyeth had ingehuurd om de schade te beperken, DesignWrite, beschreef een aantal ‘klinisch-wetenschappelijke onderzoeken’ waaruit bleek dat Prempro veilig was. De meeste van deze onderzoeken waren meta-analyses – een herinterpretatie van eerder gepubliceerde onderzoeken – waaraan ze een positieve draai hadden gegeven. Vervolgens werd een vooraanstaand academicus ingehuurd om er zijn of haar naam als hoofdauteur bij te zetten, ook al had die het artikel niet geschreven of zelfs maar gelezen.
In totaal werden achttien van dit soort ‘onderzoeken’, gedaan door DesignWrite, gepubliceerd in zeer veel verschillende prominente wetenschappelijke tijdschriften waaronder het American Journal of Obstetrics & Gynecology en het International Journal of Cardiology.

Reclamemateriaal
Dit zou enkel het topje van de ijsberg kunnen zijn. Naar schatting zijn er mogelijk 90.000 van dit soort ‘meta-analyses’ in twaalf jaar tijd in medische tijdschriften verschenen. Dit zijn dus publicaties die in feite bestaan uit reclame verpakt als deugdelijk wetenschappelijk materiaal, en waarop artsen hun behandelingen baseren 1. Deze schatting is gebaseerd op een eenvoudige rekensom. DesignWrite onthulde dat het in twaalf jaar tijd 500 ‘publicaties van wetenschappelijk onderzoek’ had geschreven voor geneesmiddelenfabrikanten. Aangezien er in Amerika 180 medische communicatiebureaus met een soortgelijke activiteit en grootte als DesignWrite zijn, zullen er in die periode ongeveer 90.000 geschreven en gepubliceerd zijn. Hiernaar is onderzoek gedaan door Adriane Fugh-Berman aan het Georgetown University Medical Center in Washington. Volgens haar is elk medisch-wetenschappelijk tijdschrift ‘besmet’ met dit soort reclamemateriaal vermomd als wetenschappelijke artikelen, geschreven door communicatiebureaus in opdracht van de industrie.

1 PLoS Med, 2007; 4: e19


Klinisch-wetenschappelijk onderzoek onttroond
Het meest gelauwerde instrument van de medische wetenschap is het gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoek (randomized clinical trial, RCT). Daarin wordt een groep mensen met een bepaalde ziekte willekeurig verdeeld in een groep die het onderzochte geneesmiddel krijgt en een andere groep die in plaats daarvan een placebo krijgt. De behandelresultaten van de twee groepen worden vergeleken, idealiter zonder dat de deelnemers of de onderzoekers weten welke groep het middel krijgt en welke het placebo. Dan heet de RCT ‘dubbelblind gerandomiseerd gecontroleerd’: de absolute gouden standaard in de medische wetenschap.

Wassen neus
Maar volgens James Penston is klinisch-wetenschappelijk onderzoek een wassen neus. Hij is een vooraanstaand statisticus die zich tien jaar heeft beziggehouden met klinisch-wetenschappelijk onderzoek bij een farmaceutisch bedrijf. Het hoofddoel van de RCT is om een directe oorzaak-gevolgrelatie aan te tonen: dat het onderzochte middel de symptomen kan verlichten van een aandoening. Maar volgens hem is dat bijna altijd onhaalbaar. Hij legt dat uit in zijn boek Stats.con 1.

Allereerst is het verschil tussen uiteindelijk behandelresultaat tussen de ‘actieve’ groep en de controlegroep die het placebo krijgt vaak zeer klein. Het geneesmiddel scoort slechts enkele procenten beter dan het placebo. Dat verschil is niet significant als je alle werkelijke variabelen incalculeert. De twee onderzoeksgroepen mogen dan gerandomiseerd zijn ingedeeld, toch zullen ze nooit precies dezelfde eigenschappen in dezelfde mate delen. En hoewel de duidelijke factoren, zoals roken, wel meegerekend kunnen worden, zal de ene groep meer mensen bevatten die bijvoorbeeld depressief zijn of handmatig werk verrichten, factoren die van invloed kunnen zijn op de resultaten.

Maar zoals Elizabeth Iorns al aangaf (zie hoofdartikel) is dit het echte probleem: dat je metingen probeert te doen op een dynamische situatie met mensen, omgevingsfactoren en leefstijlen die ook nog eens in de tijd kunnen variëren tijdens de duur van het onderzoek.

Niet te bewijzen
De slotsom is dat het eindpunt van elk klinisch-wetenschappelijk onderzoek met geneesmiddelen − antwoord op de vraag of dit middel ontegenzeglijk een positief effect heeft − in feite niet te bewijzen is. Desondanks publiceert een geneesmiddelenfabrikant een positieve uitkomst van zo’n onderzoek zo snel mogelijk, ongeacht hoe miniem het bewijs is, terwijl de onderzoeken met negatieve uitkomsten worden achtergehouden.

De uitkomsten van RCT’s vormen de funderingen van de best practice in de wetenschappelijke geneeskunde. Ze worden overgenomen door de gezondheidsautoriteiten en beroepsverenigingen, die de behandelstandaarden voor artsen erop baseren. Daartoe worden ze natuurlijk uitgebreid ‘voorgelicht’ door de marketingafdelingen van de industrie.

Als een arts een patiënt schaadt door een behandeling volgens de standaardprotocollen, zal dat zelden of nooit tot een veroordeling door de medische tuchtraad leiden. Een arts die zijn patiënt beter maakt door middel van een behandeling buiten de gebaande paden van die protocollen, loopt echter wel het risico verguisd te worden door zijn of haar vakbroeders.

1 The London Press, 2010

Wilt u dit artikel lezen?

Als abonnee kunt u dit artikel gratis lezen door in te loggen op uw account. Nog geen abonnee? Sluit nu een abonnement af.

Andere artikelen van Bryan Hubbard

De medicijnen zijn heerlijk

Het Laatste woord: De illusie van de goochelaar

Het laatste woord; Is het beter om niets te voelen?

Het laatste woord

Artsen weten wel beter

Column dr. Wendy Lin; Handzenuw in de knel

Anderhalf jaar geleden kwam een man in mijn praktijk. Hij was net gepensioneerd. Zijn hele leven was hij internationaal correspondent geweest, dus hij had veel tijd achter zijn toetsenbord doorgebracht. Tuinieren was de hobby waarin hij altijd zijn rust had gevonden....

Bryan Hubbard avatar

Over de auteur

Bryan Hubbard studeerde filosofie aan de universiteit van Londen. Hij is de echtgenoot van Lynne McTaggart en samen zijn zij directeur van twee uitgeverijen, WDDTY Publishing Ltd en New Age Publishing Ltd. Hij is uitgever van het maandblad What Doctors Don’t Tell You. ( Het moederblad van Medisch Dossier)
Lees meer artikelen van Bryan Hubbard