Sinds het midden van de achttiende eeuw, toen het inknippen bij een bevalling (episiotomie) voor het eerst werd toegepast, is het steeds meer in zwang geraakt om de vagina kunstmatig te verwijden door in te knippen in het perineum, de huid en het weefsel tussen vaginamond en anus. Tegenwoordig is dit een van de meest verrichte chirurgische ingrepen in de wereld. Alleen al in de VS gebeurt dit bij 50 tot 90 procent van alle bevallingen. In Nederland doen de meeste verloskundigen het zodra ze vrezen dat er anders inscheuring optreedt. Sommigen doen het zelfs uit voorzorg.

Er zijn twee soorten episiotomie: in het ene geval wordt er middenlangs ingeknipt, in een rechte lijn vanaf de achterzijde van de vagina naar de anus, in het andere geval wordt er een diagonale incisie gemaakt die dwars over de bilnaad tussen vagina en anus loopt. De laatste, die het minst gebruikelijk is, veroorzaakt vaak meer pijn na de ingreep en ook is de herstelperiode langer dan bij inknippen door het midden.

Wat verloskundigen u wel vertellen

Verloskundigen voeren verschillende redenen aan waarom het vanzelfsprekend is om te knippen, maar de belangrijkste is wel dat daarmee wordt voorkomen dat het perineum scheurt. Men denkt met een gecontroleerde incisie te kunnen voorkomen dat er een derde- of vierdegraads scheuring naar de sluitspier van de anus en het rectum ontstaat, met als gevolg incontinentie1.
Ook gaat men ervan uit dat inknippen beschermt tegen urine-incontinentie en verslapping van de bekkenbodemspieren, terwijl de seksuele functie erdoor zou worden behouden of zelfs zou verbeteren. Daarnaast beweert men dat een steriele chirurgische insnijding beter en sneller geneest en minder pijn doet dan spontaan gescheurd weefsel.

Wat verloskundigen u niet vertellen

Binnen de medische wereld nemen de meningsverschillen toe over de huidige ruime toepassing van inknippen. Zelfs de Wereldgezondheidsorganisatie onderschrijft niet het routinematige inknippen.

Er is weinig wetenschappelijk bewijs om de bewering te staven dat een episiotomie de patiënt tegen ernstig inscheuren kan beschermen en de pijn na de bevalling kan verminderen. In een baanbrekende studie hebben Argentijnse onderzoekers in 1993 nagegaan of het klopt dat ernstig inscheuren van het perineum kan worden voorkomen door in te knippen. Het onderzoek werd uitgevoerd bij twee groepen vrouwen: in de ene groep werd selectief ingeknipt, in de andere groep werd automatisch bij iedereen ingeknipt. De onderzoekers vonden dat er bij beide groepen vrouwen weinig beschadiging van het perineum voorkwam, maar dat het iets vaker voorkwam bij de groep waar selectief was ingeknipt. Bovendien hadden degenen bij wie selectief was ingeknipt, minder pijn aan het perineum, minder complicaties bij het herstel en minder vaak last van spontaan openspringen van de wond (dehiscentie)2.

In een aparte rapportage bestudeerden deze zelfde onderzoekers de langetermijneffecten van inknippen aan de hand van een overzicht van diverse studies naar deze methode3. Hun conclusies halen verschillende opvattingen onderuit die routinematig inknippen ondersteunen:
• Inknippen biedt geen bescherming voor de bekkenbodemspieren. Vrouwen bij wie was ingeknipt, bleken zwakkere bekkenbodemspieren te hebben dan degenen bij wie een spontane scheuring had plaatsgehad.
• Inknippen verbetert niet het seksueel functioneren. Vrouwen bij wie het perineum intact was gebleven of bij wie het spontaan was gescheurd, hadden eerder weer seksuele gemeenschap, hadden minder pijn bij het vrijen en vonden meer seksuele bevrediging dan degenen bij wie een episiotomie had plaatsgevonden.
• Inknippen beschermt niet tegen urine-incontinentie. Er was weinig verschil in de ernst van incontinentie tussen vrouwen die een selectieve episiotomie hadden ondergaan en de vrouwen in de groep waar inknippen op ruime schaal werd toegepast.
Op grond van hun resultaten concluderen deze auteurs dat er geen betrouwbare bewijzen zijn die de veronderstelde voordelen van routinematig inknippen ondersteunen. Eigenlijk suggereren hun uitkomsten dat het zelfs meer kwaad doet, omdat er naderhand vaker chirurgisch herstel nodig is en omdat het minder goed seksueel functioneren tot gevolg heeft.
Naast het effect dat inknippen naderhand heeft op de gezondheid van de moeder, zijn er een aantal overwegingen om rekening mee te houden voordat men tot knippen besluit:
• Het duurt langer voor er een band ontstaat tussen moeder en kind bij vrouwen bij wie is ingeknipt, dan bij degenen bij wie dat niet is gebeurd, aldus een Turks onderzoek4.
• Door een wond aan te brengen die niet nodig is ontstaat een extra opening waarlangs bacteriën het lichaam kunnen infecteren. Omdat het aantal infecties dat patiënten in ziekenhuizen oplopen momenteel toeneemt, lijkt het verstandiger om elk extra risico te vermijden.

Tina Tan

1Am J Obstet Gynecol, 2003; 189: 1543-1549
2Lancet, 1993; 342: 1517-1518
3Am J Obstet Gynecol, 1996; 174: 1399-1402
4J Adv Nurs, 2003; 43: 384-394

Hoe u inscheuren kunt voorkomen

• Prenatale massage van het perineum. Uit een heleboel gegevens blijkt dat u de flexibiliteit van het perineum kunt vergroten door het weefsel regelmatig te masseren voordat de bevalling plaatsvindt.

In een gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek, dat in vijf ziekenhuizen in Canada werd uitgevoerd, bleek dat vrouwen die hun perineum vanaf week 34 of 35 tot aan de bevalling elke dag tien minuten masseerden, meer kans hadden dat hun perineum na de bevalling nog intact was dan vrouwen die het perineum niet hadden gemasseerd1. Uit dit onderzoek bleek ook dat vrouwen het meest baat hadden bij zo’n massage wanneer zij voor het eerst een kind baarden. Verder gold ook: hoe ouder hoe beter. Zo bleek in een Brits onderzoek dat vrouwen boven dertig jaar eerder baat hadden bij massage van het perineum dan jongere vrouwen2.

Het beste moment voor een massage van het perineum is na een warm bad, wanneer het weefsel zacht en soepel is. Neem een eenvoudige basisolie met bijvoorbeeld zoete amandelen, vitamine E, jojoba, tarwekiemen of olijfolie.

Stap 1: Was goed uw handen en zorg dat uw vingernagels geknipt zijn en geen scherpe randjes hebben.
Stap 2: Breng ruim olie aan op uw duimen en vingers en rond het perineum.
Stap 3: Ga met beide duimen in uw vagina en leg uw vingers tegen de onderkant van het perineum.
Stap 4: Oefen lichte maar stevige druk uit, beweeg de duimen vanaf de onderkant van de vagina langs de zijkant omhoog, waarbij u een U-vorm maakt, en trek het weefsel voorzichtig naar voren.
Stap 5: Ga met de duimen terug naar de onderkant van de vagina en herhaal deze beweging.

Doe deze massage elke dag ongeveer tien minuten vanaf vier tot zes weken voor de bevalling, dan krijgt u het beste resultaat.
• Kegeloefeningen. Deze oefeningen, ontwikkeld door de Amerikaanse gynaecoloog Arnold Kegel, verstevigen de bekkenbodemspieren die rond de ingang van het urinekanaal, de vagina en de endeldarm liggen. Deze spieren zitten vast aan het bekken en werken als een hangmat die de organen in het bekken opvangt; ze zijn duidelijk voelbaar als u probeert om de urinestroom te stoppen en weer te laten beginnen.

Een onderzoeksteam in Noorwegen volgde een groep van bijna 150 vrouwen die in een intensieve training van twaalf weken de bekkenbodemspieren oefenden. Zij vonden dat deze oefeningen hielpen om urine-incontinentie te voorkomen bij een op de zes vrouwen tijdens de zwangerschap en bij een op de acht vrouwen na de bevalling3.
• Onder water bevallen. Warm water verlicht de pijn, en vergroot daarnaast de elasticiteit en kracht van het weefsel, waardoor de kans op scheuren van het perineum afneemt. In een Oostenrijks onderzoek zijn de uitkomsten van een bevalling onder water vergeleken met een normale bevalling. De vrouwen in de groep die onder water was bevallen, waren significant minder vaak ingeknipt en hadden minder vaak letsel aan de vagina dan de groep die niet onder water was bevallen4.
In een andere studie bleek dat bij ongeveer 70 procent van alle onderwaterbevallingen geen pijnstillende middelen nodig waren geweest, terwijl slechts 30 procent van de vrouwen die in bed bevielen geen pijnstillers nodig had5.
• Voeding. Van de vitaminen A, C en E en de mineralen zink en silicium is bekend dat ze de huid soepeler maken, vandaar dat ze vaak worden aanbevolen om zwangerschapsstriemen te voorkomen. Als u uw dieet aanvult met deze voedingsstoffen en tevens heel veel water drinkt, kunt u daarmee de elasticiteit van het perineum vergroten en het voorbereiden op de hevige rekking die met een bevalling gepaard gaat.

1Am J Obstet Gynecol, 1999; 180: 593-600
2Br J Obstet Gynecol, 1997; 104: 787-791
3Obstet Gynecol, 2003; 101: 313-319
4Wien klin Wochenschr, 2002; 114: 391-395
5Gynakol Geburtshilf Rundsch, 2003; 43: 12-18