We betalen steeds meer voor minder zorg, onze keuzevrijheid staat onder druk, de invloed van verzekeraars en farmaceuten is groot en de regelgeving complex. Daarom lijken veranderingen in de gezondheidszorg onvermijdelijk. De vraag is hoe.

Ongeacht of je gezond of ziek bent, iedereen heeft te maken met het zorgstelsel. We betalen allemaal verplicht mee aan een zorgpakket dat voor iedereen beschikbaar is. Nederland kent daarmee een solidair stelsel waarin rijken betalen voor armen en gezonde mensen betalen voor zieken. De toenemende vergrijzing en de toevoeging van nieuwe, dure behandelingen aan het basispakket maken de zorg echter ook steeds duurder. Daarbij is er een toenemende bureaucratie, waardoor zorggeld weglekt in administratieve bezigheden en niet gaat naar een extra paar verzorgende handen voor patiënten.

Dat moet anders. Door ons huidige zorgstelsel onder de loep te nemen en te vergelijken met de situatie in andere landen, kunnen we dit mogelijk omvormen tot een duurzaam zorgstelsel. Overheid, zorgverleners, zorgverzekeraars, farmaceuten en burgers zullen daarvoor echter beter moeten samenwerken.

Marktwerking

In Nederland hebben we een zorgstelsel dat is gebaseerd op (gereguleerde) marktwerking. Sinds 2006 gaan zowel zorgverzekeraars als zorgverleners de concurrentie met elkaar aan om de zorg goedkoper te maken en wachtlijsten te laten krimpen. Het ziekenfonds werd afgeschaft en we moesten een particuliere zorgverzekering afsluiten. Het idee was dat zorgverzekeraars een verzekering met een goede prijs-kwaliteitverhouding leveren en zo meer klanten binnenhalen dan de concurrent met een minder goede verzekering. Van de zorgverleners verwachtte de politiek dat de ziekenhuizen met de beste zorg, de minste fouten en de kortste wachttijden, de meeste patiënten zouden trekken.1

Onderzoek, uitgevoerd in opdracht van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), laat zien dat het huidige zorgstelsel anders werkt dan gedacht. Hoewel de zorg op sommige vlakken patiëntgerichter is geworden, is er van keuzevrijheid geen sprake. We blijken in de praktijk gewoon naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis te gaan. Bovendien blijkt het niet zo makkelijk om de zorg in ziekenhuizen met elkaar te vergelijken. Deze cijfers zijn namelijk moeilijk te vinden. Wat betreft de wachtlijsten zagen we na invoering van het nieuwe zorgstelsel inderdaad een afname. De afgelopen jaren nemen de wachtlijsten echter weer toe. Met name in de verpleeghuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg zijn er lange wachtlijsten.2

Ook de concurrentie tussen zorgverzekeraars blijkt een wassen neus (zie kader p33). Tegelijkertijd blijkt de overheid een belangrijkere rol te spelen dan vóór invoering van het nieuwe stelsel in 2006 was voorzien. In plaats van de markt zichzelf te laten reguleren, moet de overheid harde eisen stellen aan de kwaliteit en betaalbaarheid.2 Hoe? Daarover verschillen de meningen. Sommige mensen vinden dat de zorgverzekeraars meer ruimte moeten krijgen om de zorg betaalbaar te houden. Anderen vinden juist dat de verzekeraars medeschuldig zijn aan de huidige problemen.

Perverse prikkels

Kijkend naar de cijfers doen we het in Nederland helemaal niet zo slecht. Er is kwalitatief goede zorg beschikbaar voor vrijwel iedereen. Echter, de zorg is relatief kostbaar en de verwachting is dat zorg in de toekomst te duur wordt. Daarnaast is er sprake van perverse prikkels in de zorg. Ziekenhuizen krijgen bijvoorbeeld geld voor het leveren van een hoeveelheid behandelingen. Hierdoor is in de loop der jaren een systeem ontstaan van ‘volume denken’ om maar voldoende geld binnen te krijgen. Het aantal behandelingen is gestegen, terwijl de uitgevoerde behandelingen niet per se zinvol zijn. Naar schatting is van de helft van de ziekenhuisbehandelingen niet bewezen dat de patiënt er baat bij heeft. Er worden zelfs behandelingen uitgevoerd waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat deze niet zinvol zijn. Voorbeelden zijn operaties bij een liesbreuk of galstenen. We moeten daarbij ook de hand in eigen boezem steken. Zodra we naar een arts gaan, verwacht de gemiddelde Nederlander meestal een behandeling in de vorm van een ingreep of pillen.3

Kortom: de gezondheidszorg is een verdienmodel geworden. Gevolg van dit systeem is bijvoorbeeld dat het ziekenhuis en de zorgverzekeraar soms een behandeling weigeren, omdat het budget op is en een behandeling in het lopende kalenderjaar niet meer vergoed wordt aan het ziekenhuis. Mede door het nieuwe zorgstelsel kan een ziekenhuis tegenwoordig zelfs failliet gaan. Voorbeelden zijn het MC Slotervaart in Amsterdam en het MC IJsselmeerziekenhuis in Lelystad.

Voor aanpassingen in het huidige zorgstelsel is het interessant om te kijken naar de lessen die we kunnen trekken uit de rest van de wereld én uit de geschiedenis van de gezondheidszorg. Omdat voorkomen beter is dan genezen, is het zinvol ons te richten op preventie. Hoe minder zieken, hoe minder mensen zorg nodig hebben, oftewel: van ziekenzorg naar echte gezondheidszorg. Complementaire therapieën en een integrale aanpak kunnen hierbij van toegevoegde waarde zijn.

Zorgsystemen over de grens

Het RIVM heeft in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2015 het preventiebeleid in tien ontwikkelde landen onderzocht. Het rapport laat een aantal interessante bevindingen zien. De Australische overheid beloont zowel de arts als de burger financieel als zij zich inzetten voor preventie. In Duitsland is het preventiebeleid sinds 2015 volledig in handen van de verzekeraars. De Duitse overheid heeft de uitgaven aan preventie echter wettelijk vastgesteld, dus de verzekeraar moet hiermee aan de slag. Opvallend is dat de experts in de verschillende landen aangeven dat burgers maar beperkt betrokken worden in de regelgeving rondom preventie, terwijl hun betrokkenheid essentieel is voor een goed preventiebeleid.4

Tot deze conclusie kwam het RIVM ook in het project Proeftuinen Toekomstgerichte Zorg. Bij dit initiatief waren meerdere partijen betrokken, zoals zorgverzekeraars, zorgaanbieders, burgers en gemeenten. Deelnemers zetten interventies op voor de gemeenschap, waarin preventie, zorg en welzijn samenkwamen.5 Het project is in 2018 afgerond en het wachten is op een voortzetting. Wat we hiervan nu al kunnen leren, is dat samenwerking de zorg verder brengt en door laat ontwikkelen, dat de stimulatie van preventie vanuit de overheid moet komen, en dat een beloningssysteem waaruit iedereen voordeel haalt noodzakelijk is om preventie te bevorderen.

Ziekenhuizen krijgen geld voor het leveren van behandelingen, waardoor de zorg een verdienmodel is geworden

Shared effort en integrale zorg

Preventie komt in Nederland maar moeilijk van de grond, al lijkt dat de laatste jaren iets te veranderen, bijvoorbeeld met het vanuit de basisverzekering beschikbaar maken van de gecombineerde leefstijlinterventie bij overgewicht. Verschillende landen experimenteren met aanpassingen in het zorgstelsel. Duidelijk is dat bij hervormingen zowel de arts als de patiënt betrokken moeten worden, zoals in het Australische stelsel. Bij het (financieel) belonen van uitsluitend artsen blijkt dat er risicoselectie plaatsvindt, waarbij binnen gezondheidscentra een voorkeur ontstaat voor relatief gezonde mensen.

We kunnen niet aan de zijlijn staan en zeggen dat verzekeraars, farmaceuten en politici allemaal de verkeerde keuzen maken. We moeten ook de regie over onze eigen gezondheid nemen. Een systeem waarbij de arts én de patiënt (financieel) voordeel halen uit de gezondheid van de patiënt lijkt te werken. Een shared effort maakt de patiënt gemotiveerd om gezond te blijven en zorgt ervoor dat de arts zijn werk zo goed mogelijk kan uitvoeren. Daarbij moeten we ons er ook van bewust worden dat de beste behandeling niet altijd bestaat uit pillen of een operatie, al heeft de gemiddelde Medisch Dossier-lezer dit bewustzijn waarschijnlijk wel.

Wanneer de patiënt de regie over de eigen gezondheid weer in eigen hand krijgt, komt er ook ruimte voor een integrale aanpak. Dat vraagt om samenwerking. Een arts richt zich op diagnosticeren en houdt het overzicht op de totale behandeling en een diëtist bijvoorbeeld verstrekt een voedingsadvies. Op deze manier houden de verschillende zorgprofessionals zich bezig met hun eigen specialisme zonder in eilandjes te denken, zoals nu vaak het geval is. Binnen een dergelijk systeem is ook plek voor complementaire gezondheidszorg. Hierin staat immers de zieke centraal en niet de ziekte. Volgens een peiling van het Centraal Bureau voor de Statistiek vindt 38 procent van de Nederlanders dat de basisverzekering een of meerdere complementaire behandelmethoden moet vergoeden.6 Dat geeft aan dat de wensen van de burgers en de praktische implementatie momenteel nog niet op elkaar aansluiten. Sterker nog, er lijkt een tegenovergestelde tendens te zijn waarbij zorgverzekeraars de vergoedingen voor complementaire zorg vanuit de aanvullende verzekering steeds verder inperken.7

We kunnen niet aan de zijlijn staan en zeggen dat verzekeraars, farmaceuten en politici verkeerde keuzen maken. Gezondheid is in de eerste plaats onze eigen verantwoordelijkheid

No cure, no pay

Een ander verbetervoorstel is om medicijnen aan farmaceuten te vergoeden volgens het principe van no cure, no pay. Een fabrikant krijgt dan geen vergoeding indien een middel niet werkt. Dit drukt de zorgkosten op verschillende manieren. Farmaceuten zullen zorgverleners beter moeten informeren over de mensen die baat kunnen hebben bij een medicijn. Artsen kunnen een behandeling dan doelmatiger inzetten. Als er immers geen wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit, wordt een behandeling ook minder snel geadviseerd. In 2019 is hiertoe een eerste initiatief genomen. Nederlandse oncologen, het Zorginstituut, de zorgverzekeraars en een farmaceut spraken toen met elkaar af dat de farmaceut alleen een vergoeding kreeg als een duur antikankermiddel werkte bij de patiënt. Over het algemeen stuit het voorstel echter op nogal wat verzet van de farmaceuten.8

Ook zorgverleners kunnen het principe van no cure, no pay toepassen. Een arts krijgt dan alleen een vergoeding als een patiënt geneest, een systeem dat al in het oude China werd toegepast. Echter, hier moet ook een voordeel te behalen zijn voor de patiënt vanwege de eerder genoemde risicoselectie. Een patiënt is gebaat bij de best mogelijke zorg. We moeten daarbij niet vergeten dat patiënten zelf in staat moeten zijn om aan te geven welke behandeling bij ze past. Dit is bijvoorbeeld terug te zien in het REDUCE PDSproject van de maag-darm-leverarts Marten Otten. Mensen met het prikkelbaredarmsyndroom krijgen voor de behandeling de keuze uit elf verschillende opties, waaronder het gebruik van probiotica, een kruidengeneesmiddel, een voedingsadvies of het gebruik van ‘pillen’ zoals antidepressiva. De patiënt kan zelf kiezen waar hij zich het beste bij voelt. Onderzoek laat zien dat deze eigen keuze de betrokkenheid vergroot en dat patiënten zich serieus genomen voelen.9

De overheid moet helpen om dergelijke projecten te stimuleren en met duidelijke regelgeving te faciliteren. Momenteel bestaat er echter een wirwar aan regels en wetten die door de landelijke overheid of de gemeente worden uitgevoerd, waardoor zorg te veel versnippert en bureaucratie toeneemt.

Concluderend

Wat opvalt, is dat betrokken partijen de neiging hebben naar elkaar te wijzen: patiënten naar verzekeraars, verzekeraars naar beleidsmakers en beleidsmakers naar farmaceuten en verzekeraars. Dit helpt uiteraard niet bij het oplossen van het complexe probleem. Het is belangrijk om in gedachte te houden dat de Nederlandse gezondheidszorg behoort tot de wereldtop. Natuurlijk zijn er mogelijkheden voor verbetering. Perverse prikkels zoals betaling per medische ingreep in de zorg moeten worden voorkomen, pijlen moeten worden gericht op preventie en gezondheid moet de verantwoordelijkheid zijn van arts én patiënt. Daarmee verschuift het zorgstelsel naar een ‘pay for performance’. Hierbij moet de patiënt de regie meer in eigen hand kunnen nemen. Door uit te gaan van een integrale aanpak kan er een brede samenwerking tussen zorgverleners ontstaan. Alleen dan kunnen we ons zorgstelsel toegankelijk, efficiënt, kwalitatief en betaalbaar houden in de toekomst.

BRONNEN:

1 npofocus.nl/artikel/7488/wie-profiteert-er-van-marktwerking-in-de-zorg
2 Ruwaard, S. (2018). Purchasing healthcare: Beyond getting the financial incentives right (Doctoral dissertation, Ipskamp).
3 www.volkskrant.nl/columns-opinie/als-het-niet-lukt-om-de-ziekenhuiszorgefficienter-te-maken-zal-de-overheid-stevig-moeten-ingrijpen/
4 Heijink, R., & Struijs, J. (2016). Preventie in het zorgstelsel: wat kunnen we leren van het buitenland?
5 www.rivm.nl/proeftuinen-toekomstbestendige-zorg
6 www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2019/25/kwart-waardeert-alternatieve-en-regulierezorg-evenveel
7 nos.nl/artikel/2261170-cz-stopt-vergoeding-belachelijke-alternatievebehandelingen.html
8 www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/waarom-no-cure-no-pay-voor-duremedicijnen-wel-niet-de-oplossing-is/
9 www.pdsb.nl/reduce