Het Laatste Woord: Geef mij niet de schuld

Een menselijke vergissing is nooit de oorzaak

Elk jaar sterven wereldwijd ongeveer 2,6 miljoen mensen door een fout of nalatigheid binnen de wereldwijde systemen voor medische zorg.1 Dat betekent dat meer mensen overlijden door medische missers dan aan malaria.

Hoewel die sterfgevallen onnodige tragedies zijn, lijkt er niet veel te verbeteren. Jaarlijks wordt steeds een vergelijkbaar aantal sterfgevallen door ongelukken gepubliceerd. En dit verandert niet, omdat binnen de medische zorg een ‘afrekencultuur’ bestaat. Dit maakt de gezondheidszorg een gesloten systeem waaruit geen licht ontsnapt. Het is een systeem dat zich verzet tegen veranderingen als procedureverbeteringen, ingebruikname van veiliger medicijnen of het zorgvuldiger te werk gaan bij het voorschrijven van medicijnen. Als je veranderingen invoert, erken je immers dat er een probleem was.

Wat wel gebeurt, is dat de angst voor rechtszaken, gezichtsverlies en het einde van een zuurverdiende carrière leidt tot een cultuur van verdoezelen, weerleggen en verhullen. Dat zorgt er soms voor dat rouwende families een gebeurtenis niet goed kunnen afsluiten of niet eens een geloofwaardig antwoord krijgen.

Wat is het verband tussen de medische zorg en de luchtvaartindustrie? Helaas, er is geen verband. Was het maar waar! Want ook in de luchtvaartindustrie bestond vroeger een afrekencultuur, al lijkt het verbergen van een vliegtuigongeluk moeilijker dan het verdoezelen van de geïsoleerde dood van iemand op een ziekenhuisafdeling. Dit veranderde in 1978, toen een vliegtuig van United Airlines neerstortte in Portland, Oregon. Het landingsgestel kwam vast te zitten toen het vliegtuig wilde gaan landen en de piloot, Malburn McBroom, cirkelde boven de stad, terwijl hij via de radio om hulp vroeg. In die situatie verloor hij uit het oog dat het brandstofniveau van het vliegtuig gevaarlijk laag was. Hij moest een noodlanding maken, waarbij door zijn kundigheid slechts 10 mensen omkwamen. De overige 179 passagiers konden allemaal veilig weglopen. Maar die gewaagde landing kon zijn carrière niet redden, want piloten moeten het opmerken als de brandstoftank bijna leeg is.

McBroom verloor zijn vergunning en verliet de industrie in schande. Hij stierf slechts een paar jaar later als gebroken man, zoals schrijver Matthew Syed beschrijft in zijn boek Black Box Thinking (Hodder & Stoughton, 2016). Wat McBroom overkwam, markeerde het begin van het einde van de afrekencultuur in de luchtvaartindustrie. Als een piloot bij een (bijna-)ongeval nog steeds verantwoordelijk zou worden gesteld, was de doofpotcultuur blijven bestaan. Dat is veranderd: tegenwoordig zijn er vier ‘wegen’ waarlangs piloten een fout kunnen melden en geen daarvan leidt terug naar hen.

De meeste piloten vertonen doorgaans ‘normaal’ menselijk gedrag, net als dokters en verpleegkundigen. De Amerikaanse academicus David Marx zegt ‘Human error is NEVER the cause’, ofwel ‘een menselijke vergissing is nooit de oorzaak’. Fouten maken hoort bij menselijk gedrag, stelt hij. En menselijk gedrag is het tegenovergestelde van ‘roekeloos’ gedrag waarbij iemand bewust en moedwillig een fout maakt. Maar het erkennen van normaal gedrag vergt een cultuurverandering. Het betekent dat de focus moet verschuiven van ‘iemand de schuld geven’ naar ‘leren van fouten’.2

De voormalige Britse minister van Volksgezondheid, Jeremy Hunt, deelt zijn gedachten over deze kwesties in zijn nieuwe boek Zero (Swift, 2022). Hierin zet hij manieren uiteen om het landelijk aantal vermijdbare sterfgevallen binnen het zorgsysteem van de NHS (National Health Service) te verminderen van 150 tot nul per week. Toen hij in 2012 de leiding kreeg over de NHS, realiseerde Hunt zich al snel dat medische fouten, en de verhalen erachter, door ambtenaren werden achtergehouden. Er zijn echter nog twee zaken die bijdragen aan vermijdbare sterfgevallen: personeelsbezetting en geld. Hij laat echter achterwege dat het aantal middenkaderfuncties te groot is. Om tot de gewenste veranderingen te komen, moet eerst worden toegegeven dat het zorgstelsel wezenlijk verbeterd moet worden.

Bronnen
1 who.int/news 13 september 2019
2 the just culture company, justculture.com

Wilt u dit artikel lezen?

Als abonnee kunt u dit artikel gratis lezen door in te loggen op uw account. Nog geen abonnee? Sluit nu een abonnement af.

Andere artikelen van Bryan Hubbard

De medicijnen zijn heerlijk

Het Laatste woord: De illusie van de goochelaar

Het laatste woord; Is het beter om niets te voelen?

Het laatste woord

Artsen weten wel beter

Marktwerking en zorg?

Veel politici spreken zich uit over marktwerking in de zorg. Volgens sommigen helpt concurrentie om kosten te beteugelen. Volgens anderen leidt het juist tot meer kosten en minder kwaliteit. De uitspraken van voor- en tegenstanders zijn niet altijd onderbouwd. Ten...

Gastcolumn: Emoties kun je als voedsel verteren

Er is de afgelopen jaren een gestage toename te zien van het aantal mensen dat psychische aandoeningen ontwikkelt.1 Dat is zorgelijk, maar eigenlijk ook relatief eenvoudig te veranderen. De kern van het probleem is dat veel mensen hun emoties niet adequaat kunnen...

De borsten

Zacht, rond, fier, stevig, klein, hangend, veranderd of zelfs afwezig na een operatie… Borsten zijn er in vele prachtige soorten en maten. Ze bestaan uit vetweefsel, bindweefsel, ligamenten én borstklieren; elke borst is gevuld met zo’n vijftien tot twintig lobben die...

Holistische hulp bij een kinderwens

Zwanger worden, het lijkt zo vanzelfsprekend. Toch heeft 1 op de 5 stellen vruchtbaarheidsproblemen - en dat worden er steeds meer. In haar praktijk begeleidt Ingrid Schoonveld vrouwen met een onvervulde kinderwens. Schoonveld werkte al jaren in de communicatiesector...

Beter naar je gevoel (leren) luisteren deel 2

In het eerste deel van dit tweeluik las je waarom het een uitdaging kan zijn om naar je gevoel te luisteren. In dit tweede deel gaan we in op het maken van gezonde voedingskeuzen, door een situatie te creëren waarin je op je gevoel kunt leren vertrouwen. Belangrijke...

Bryan Hubbard avatar

Over de auteur

Bryan Hubbard studeerde filosofie aan de universiteit van Londen. Hij is de echtgenoot van Lynne McTaggart en samen zijn zij directeur van twee uitgeverijen, WDDTY Publishing Ltd en New Age Publishing Ltd. Hij is uitgever van het maandblad What Doctors Don’t Tell You. ( Het moederblad van Medisch Dossier)
Lees meer artikelen van Bryan Hubbard