Een menselijke vergissing is nooit de oorzaak
Elk jaar sterven wereldwijd ongeveer 2,6 miljoen mensen door een fout of nalatigheid binnen de wereldwijde systemen voor medische zorg.1 Dat betekent dat meer mensen overlijden door medische missers dan aan malaria.
Hoewel die sterfgevallen onnodige tragedies zijn, lijkt er niet veel te verbeteren. Jaarlijks wordt steeds een vergelijkbaar aantal sterfgevallen door ongelukken gepubliceerd. En dit verandert niet, omdat binnen de medische zorg een ‘afrekencultuur’ bestaat. Dit maakt de gezondheidszorg een gesloten systeem waaruit geen licht ontsnapt. Het is een systeem dat zich verzet tegen veranderingen als procedureverbeteringen, ingebruikname van veiliger medicijnen of het zorgvuldiger te werk gaan bij het voorschrijven van medicijnen. Als je veranderingen invoert, erken je immers dat er een probleem was.
Wat wel gebeurt, is dat de angst voor rechtszaken, gezichtsverlies en het einde van een zuurverdiende carrière leidt tot een cultuur van verdoezelen, weerleggen en verhullen. Dat zorgt er soms voor dat rouwende families een gebeurtenis niet goed kunnen afsluiten of niet eens een geloofwaardig antwoord krijgen.
Wat is het verband tussen de medische zorg en de luchtvaartindustrie? Helaas, er is geen verband. Was het maar waar! Want ook in de luchtvaartindustrie bestond vroeger een afrekencultuur, al lijkt het verbergen van een vliegtuigongeluk moeilijker dan het verdoezelen van de geïsoleerde dood van iemand op een ziekenhuisafdeling. Dit veranderde in 1978, toen een vliegtuig van United Airlines neerstortte in Portland, Oregon. Het landingsgestel kwam vast te zitten toen het vliegtuig wilde gaan landen en de piloot, Malburn McBroom, cirkelde boven de stad, terwijl hij via de radio om hulp vroeg. In die situatie verloor hij uit het oog dat het brandstofniveau van het vliegtuig gevaarlijk laag was. Hij moest een noodlanding maken, waarbij door zijn kundigheid slechts 10 mensen omkwamen. De overige 179 passagiers konden allemaal veilig weglopen. Maar die gewaagde landing kon zijn carrière niet redden, want piloten moeten het opmerken als de brandstoftank bijna leeg is.
McBroom verloor zijn vergunning en verliet de industrie in schande. Hij stierf slechts een paar jaar later als gebroken man, zoals schrijver Matthew Syed beschrijft in zijn boek Black Box Thinking (Hodder & Stoughton, 2016). Wat McBroom overkwam, markeerde het begin van het einde van de afrekencultuur in de luchtvaartindustrie. Als een piloot bij een (bijna-)ongeval nog steeds verantwoordelijk zou worden gesteld, was de doofpotcultuur blijven bestaan. Dat is veranderd: tegenwoordig zijn er vier ‘wegen’ waarlangs piloten een fout kunnen melden en geen daarvan leidt terug naar hen.
De meeste piloten vertonen doorgaans ‘normaal’ menselijk gedrag, net als dokters en verpleegkundigen. De Amerikaanse academicus David Marx zegt ‘Human error is NEVER the cause’, ofwel ‘een menselijke vergissing is nooit de oorzaak’. Fouten maken hoort bij menselijk gedrag, stelt hij. En menselijk gedrag is het tegenovergestelde van ‘roekeloos’ gedrag waarbij iemand bewust en moedwillig een fout maakt. Maar het erkennen van normaal gedrag vergt een cultuurverandering. Het betekent dat de focus moet verschuiven van ‘iemand de schuld geven’ naar ‘leren van fouten’.2
De voormalige Britse minister van Volksgezondheid, Jeremy Hunt, deelt zijn gedachten over deze kwesties in zijn nieuwe boek Zero (Swift, 2022). Hierin zet hij manieren uiteen om het landelijk aantal vermijdbare sterfgevallen binnen het zorgsysteem van de NHS (National Health Service) te verminderen van 150 tot nul per week. Toen hij in 2012 de leiding kreeg over de NHS, realiseerde Hunt zich al snel dat medische fouten, en de verhalen erachter, door ambtenaren werden achtergehouden. Er zijn echter nog twee zaken die bijdragen aan vermijdbare sterfgevallen: personeelsbezetting en geld. Hij laat echter achterwege dat het aantal middenkaderfuncties te groot is. Om tot de gewenste veranderingen te komen, moet eerst worden toegegeven dat het zorgstelsel wezenlijk verbeterd moet worden.
Bronnen
1 who.int/news 13 september 2019
2 the just culture company, justculture.com