Herceptine: meer hype dan hoop

Herceptine zou hét wondermiddel tegen borstkanker zijn. Sommige vrouwen waren zelfs bereid hun huis te verkopen om aan dit peperdure geneesmiddel te komen. Maar de cijfers achter deze hype vertellen een heel ander verhaal. Herceptine maakt eerder kapot dan beter en moet het beslist afleggen tegen zijn natuurlijke concurrent mistletoe. Op 9 juni knalden de champagnekurken in Zwitserland toen het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), de officiële Britse instantie die geneesmiddelen goedkeurt, aankondigde dat Herceptine (trastuzumab) binnenkort zou worden toegestaan ter behandeling van borstkanker in de eerste fasen.

Wanneer Herceptine binnen de Britse gezondheidszorg als geneesmiddel wordt geaccepteerd, zal dat voor de Zwitserse farmaciegigant Roche de kroon zijn op een van de geslaagdste marketingcampagnes in de medische geschiedenis.

In 1998 kocht Roche de internationale marktrechten voor Herceptine op van de Amerikaanse fabrikant Genentech. De afgelopen acht jaar hebben deze twee bedrijven hun gezamenlijke publiciteitscampagne op meesterlijke wijze vormgegeven, zodat krantenkoppen spraken van ‘een wondermiddel’, ‘een doorbraak’ en zelfs ‘genezing’.

Er werden verhalen gepubliceerd over wanhopige mensen die zo graag Herceptine wilden hebben dat zij bereid waren daarvoor het dak boven hun hoofd te verkopen. Ook werden er zaken voor de Britse Hoge Raad uitgevochten om te bereiken dat de National Health Service dit geneesmiddel zou vergoeden.

Hoe werkt het?

Wat is er zo bijzonder aan Herceptine, waarom maakt iedereen zich er nou zo druk over? In één opzicht hadden de krantenkoppen gelijk: Herceptine is een doorbraak in de chemotherapie. Je zou echter ook kunnen stellen dat het tijd werd voor zo’n doorbraak. Verreweg de meeste chemotherapeutische middelen zijn namelijk gewoon vergif.

Hun werking bestaat eruit dat zij de kankercellen proberen te doden voordat ze de nog gezonde cellen van de patiënt doden. Nauwelijks een geneesmiddel dat in de 21e eeuw thuishoort.

Herceptine is anders dan vergif, in die zin dat het volgens de makers specifiek gericht is op de borstkankercellen, doordat het chemische signalen blokkeert die deze cellen nodig hebben om te groeien. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat sommige vormen van kanker, met name borstkanker, te maken hebben met een gen dat HER2 wordt genoemd.

De afkorting staat voor Human Epidermal growth factor Receptor en de 2 betekent dat dit de tweede receptor is die men heeft ontdekt.

Sommige vormen van borstkanker blijken samen te hangen met abnormaal veel HER2-genen in het lichaam. In zo’n geval geeft het gen ‘opdracht’ een buitensporige hoeveelheid receptoren aan het oppervlak van kankercellen aan te maken.

Deze receptoren werken als de ‘oren’ van de cel: ze pikken chemische signalen uit de rest van het lichaam op en passen de groei van de cel daaraan aan. Zijn er echter te veel receptoren, zoals soms het geval is bij borstkanker, dan pikken de cellen te veel groeisignalen op en gaan ze zich ongecontroleerd vermenigvuldigen.

De werking van Herceptine houdt in dat het zich aan die ‘(recept)oren’ hecht en ze daardoor eigenlijk blokkeert, zodat wordt voorkomen dat de chemische ‘groeisignalen’ bij de cel binnenkomen. In het marketingverhaal van Roche wordt benadrukt dat Herceptine zich alleen hecht aan HER2-borstkankercellen en in theorie dus geen andere cellen in het lichaam kan aantasten. Daarom is het ook een echte doorbraak in de chemotherapie.

Inwerking op andere cellen

Tot zover niks aan de hand. Het probleem is echter dat Herceptine in de praktijk niet zo specifiek werkt. Het blijkt dat het middel ook receptoren van andere cellen dan borstkankercellen kan blokkeren. Zo is tot dusver gebleken dat er ook receptoren in het hart en in de longen beschadigd raken.

Onderzoekers van het gerenommeerde Salk Institute hebben aangetoond dat Herceptine het gen erbB2 beschadigt, dat zeer nauw verbonden is met de hart- en longfunctie. Door de werking van dit gen te verstoren kunnen ademhalingsproblemen ontstaan en kan de hartspier zo erg beschadigd raken dat de pompwerking achteruitgaat en er uiteindelijk een hartverlamming optreedt1. Beschadiging van het hart vindt plaats bij ongeveer 1 op de 25 patiënten, een cijfer dat ‘onaanvaardbaar hoog’ wordt genoemd2.

Herceptine kan ook een hele trits vervelende bijwerkingen hebben, waarvan sommige in wel 40 procent van de gevallen kunnen voorkomen (zie kader). De bewering dat Herceptine een ‘gericht’ en genuanceerd werkend geneesmiddel tegen kanker is, houdt dus eigenlijk geen stand.

Is het echt zo’n wondermiddel?

De hamvraag is natuurlijk of het middel werkt. Als je de voorstanders van het middel moet geloven, is het zonder meer fantastisch. Mei 2005 verkondigden onderzoekers op een congres over kanker dat de kans op terugkeer van borstkanker met dit middel binnen een jaar met meer dan de helft kon worden verminderd.

Professor Ian Smith, een van de toonaangevende onderzoekers in het Verenigd Koninkrijk, merkte op: ‘Dit is de grootste stap voorwaarts in de behandeling van borstkanker wat betreft de omvang van het effect, in elk geval in de afgelopen 25 jaar, maar misschien is dit wel het grootste effect dat we ooit hebben meegemaakt.’

Professor Smith staat aan het hoofd van de borstkliniek van het Royal Marsden Hospital, de belangrijkste kankerkliniek van Engeland. Herceptine had geen beter pleitbezorger kunnen treffen, vandaar al die verhalen in de media over een ‘wondermiddel’, wanhopige vrouwen die hun huis verkopen en een public-relationsoffensief om af te dwingen dat ziekenhuizen dit middel voorschrijven in de eerste fasen van borstkanker.

Herceptine is betrekkelijk nieuw in Engeland, maar in Amerika wordt het al acht jaar toegepast. De ervaringen van de Amerikanen zijn leerzaam: zij hebben gemerkt dat dit geneesmiddel, wanneer het in combinatie met conventionele chemotherapeutische middelen wordt gebruikt, veel beter werkt dan wanneer het alleen zelfstandig wordt gebruikt.

Dit houdt wel in dat de veronderstelde voordelen van Herceptine, namelijk dat het ‘gericht’ werkt, wegvallen en dat kankerpatiënten veroordeeld zijn tot de talloze giftige bijwerkingen van de gebruikelijke chemotherapie.

In het begin bleken de resultaten wel de moeite waard. In oktober 2005 verschenen er in het New England Journal of Medicine twee onderzoeksverslagen over Herceptine van de hand van ongeveer vijftig artsen, die uiteenzetten hoe hun patiënten op Herceptine plus chemotherapie hadden gereageerd.

Het was een indrukwekkend onderzoek, waarin 4500 behandelde patiënten werden vergeleken met andere controlegroepen3, 4.

In een begeleidend commentaar noemde de redactie de uitkomsten ‘eenvoudig overrompelend’ en ‘misschien wel de genezing’ van borstkanker. Uit de resultaten bleek dat de kans op overlijden met 33 procent en de kans op terugkeer (heroptreden) van de kanker met meer dan 50 procent afnam als Herceptine plus conventionele chemotherapie werd gebruikt.

Dat waren de cijfers die de pers kreeg. De resultaten waren zo geweldig dat de Amerikaanse autoriteiten besloten om enkele klinische testonderzoeken vroegtijdig te beëindigen omdat de voordelen van Herceptine definitief leken aangetoond.

Maar laten we die cijfers eens beter bekijken. Het aantal patiënten dat gedurende een periode van drie jaar ziektevrij was, bleek 75,4 procent te zijn voor degenen die een conventionele behandeling kregen en 87,1 procent voor degenen die Herceptine kregen.

Als je die getallen aftrekt van 100 procent, krijg je respectievelijk 24,6 en 12,9 procent – daar komt die 50 procent verbetering in de kans op heroptreden vandaan. Maar je kunt het ook zo zien dat slechts 12 procent van de Herceptine-gebruikers misschien met behulp van dit middel na drie jaar nog steeds ziektevrij is. Niet bepaald dramatisch, niet bepaald een wonder, niet bepaald genezing.

Hoe zit het met de levensverwachting, het veelzeggendste cijfer van allemaal? Hier maken de kleine lettertjes zelfs nog minder indruk. In het onderzoek waarin Herceptine werd vergeleken met helemaal geen behandeling, verschilden de aantallen overleden patiënten ‘niet significant’, met iets meer dan 2 procent in de niet-behandelde groep en iets minder dan 2 procent in de Herceptine-groep. Gemeld werd ook dat een aanzienlijk aantal vrouwen in die groep last had gehad van een ‘ernstig toxisch effect op het hart’.

In andere klinische studies verbeterde Herceptine de overlevingskans na drie jaar van 91,7 naar 94,3 procent. De vermindering van de sterftekans is dus inderdaad gelijk aan de 33 procent die in de krantenkoppen werd genoemd (van 8,3 naar 5,7 procent). Maar dit kunnen we ook anders formuleren: Herceptine houdt ongeveer drie van elke honderd mensen nog in leven na drie jaar, dat wil zeggen net 3 procent.

Natuurlijk geldt die 3 procent alleen voor patiënten die HER2-borstkanker hebben. We weten echter dat borstkanker in slechts ongeveer een kwart van alle gevallen van het type HER2 is. Met andere woorden, Herceptine heeft bij 75 procent van alle vrouwen met borstkanker totaal geen nut.

Bij bredere analyse blijkt dus dat dit geneesmiddel helpt bij 3 procent van een kwart van de patiënten dus bij minder dan één op elke honderd vrouwen. Zoals schrijfster en hoogleraar geschiedenis Lisa Jardine, die zelf borstkanker heeft, onlangs zei: ‘Voor vrouwen zoals ik lijkt de toch al vrij kleine kans dat de ziekte terugkeert door dit nieuwe middel maar een heel klein beetje minder.’

Eerder dit jaar heeft professor Peter Littlejohns, klinisch directeur van NICE, de testgegevens nog eens geanalyseerd en berekend dat er achttien patiënten behandeld zouden moeten worden om het leven van één van hen te kunnen verlengen.

‘Van elke honderd in aanmerking komende patiënten die Herceptine krijgen voorgeschreven,’ schreef hij, ‘zullen er 94 aan de bijwerkingen blootstaan zonder dat zij daar enige baat bij hebben, tegen een prijs van Euro 600.000,- voor iedere keer dat terugkeer van de ziekte wordt voorkomen.’5

Andere deskundigen vinden die voorstelling van zaken nog te rooskleurig. Zo kwamen in november 2005 Canadese biostatistici met een rapport dat insloeg als een bom. Zij hadden de Herceptine-cijfers ook geanalyseerd en waren tot de conclusie gekomen dat ze nep waren.

In een artikel met de kop ‘Gerandomiseerde tests vroegtijdig gestopt omdat het goed uitkwam’ gaven zij als hun belangrijkste kritiek dat de oorspronkelijke tests niet meer dan ‘voorlopige analyses’ waren en dus algauw ‘onwaarschijnlijk grote behandeleffecten’ te zien gaven.

Zij hadden ook zware kritiek op het besluit om de klinische tests vroegtijdig te stoppen en raadden clinici aan ‘de uitkomsten van die tests kritisch te bekijken’6.

Zelfs The Lancet, een gewoonlijk behoudend geneeskundig tijdschrift, heeft de hele hype rond Herceptine moeten veroordelen. ‘Het beste dat we kunnen zeggen over de doeltreffendheid en veiligheid van Herceptine voor de behandeling van de eerste fasen van borstkanker is dat de beschikbare gegevens onvoldoende zijn om een betrouwbaar oordeel te kunnen vellen.

Het is heel misleidend om zelfs maar te suggereren dat de gepubliceerde gegevens mogelijk wijzen op een remedie voor borstkanker’, aldus een bijtend redactioneel commentaar7.

 Hype, heisa en het groene licht

Maar Herceptine is toch zeker wel ergens goed voor, anders zou het toch niet officieel zijn toegestaan? Laten we nog eens kijken hoe het op de markt is gekomen. Het geneesmiddel werd oorspronkelijk eind jaren negentig ontwikkeld voor de gevorderde stadia van borstkanker.

De eerste proeven zijn toen gedaan bij een paar honderd patiënten, georganiseerd door de Amerikaanse fabrikant Genentech. Die beweerde dat er duidelijk op Herceptine ‘gereageerd’ werd wanneer dit middel werd gecombineerd met standaardchemotherapie.

Daarop volgden twee kleinschalige onderzoeken. In het eerste vertoonden negen van de 37 patiënten met gevorderde borstkanker een ‘reactie’, zij het slechts ongeveer acht maanden8. In het tweede onderzoek werd alleen Herceptine gebruikt en bleek dat vijf van de 43 patiënten daarop ‘reageerden’, hoewel dit gunstige effect ook hier van korte duur was (ongeveer vijf maanden)9.

Ondanks deze bescheiden resultaten zouden de auteurs van deze studies volgens de persberichten hebben verklaard dat ‘Herceptine een belangrijke medische doorbraak’ was.
De voornaamste auteur van het tweede onderzoek, dr. Larry Norton van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York, verklaarde: ‘Dit is het grootste effect dat ik ooit ben tegengekomen bij gevorderde borstkanker, meer dan wat we ooit eerder hebben gezien.’

De mediahype was zo groot dat slechts een paar mensen zagen dat deze onderzoeken niet alleen erg zwak waren, maar dat het eigenlijk helemaal geen fatsoenlijke klinische tests waren. Per slot van rekening waren het geen ‘blinde’ onderzoeken en was er geen controlegroep gebruikt.

Door alle heisa in de pers brak echter wel ‘een hoop tumult uit onder borstkankerpatiënten, die er ontzettend op gespitst waren de nieuwste behandeling te krijgen’, aldus Ralph Moss, die de kankerindustrie nauwlettend volgt.

‘Daardoor was officiële goedkeuring onontkoombaar.’Er werd prompt een vergunning voor Herceptine afgegeven voor toepassing bij gevorderde borstkanker en tot dusver zijn er al duizenden patiënten mee behandeld. Wat voor effect heeft dat gehad? Artsen stellen dat er ‘enorm goed’ op het middel wordt gereageerd, waarmee ze bedoelen dat de tumor meestal kleiner wordt.

Maar de belangrijke vraag voor iedere vrouw met gevorderde borstkanker is niet of zij erop zal ‘reageren’, maar of ze het zal overleven. Zorgt Herceptine echt dat ik langer blijf leven?
Helaas blijkt het antwoord ontkennend te zijn.

De enige gepubliceerde grafiek waarin Herceptine met standaardchemotherapie wordt vergeleken, geeft in het gunstigste geval een marginaal en tijdelijk effect op de levensduur te zien.

Om aan te geven wat er mogelijk is met een chemotherapeutisch middel dat echt effectief is, kunnen we Herceptine vergelijken met mistletoe (zie kader op blz. X @kader 3@). Dit natuurlijke plantaardige gif wordt in de alternatieve geneeskunde in Europa al tientallen jaren gebruikt voor de behandeling van kanker.

Hoewel mistletoe kanker zelden echt geneest, leidt het soms wel tot verlenging van het leven met de magische periode van vijf jaar of meer, een willekeurige grens die in de traditionele geneeskunde gewoonlijk als ‘genezing’ telt.

Herceptine is niet meer dan het laatste in een lange rij van kankerbestrijdende middelen die in eerste instantie als een doorbraak en een wonder werden toegejuicht, maar die hun beloften niet konden waarmaken. In het verleden zijn de opkomst en ondergang van deze geneesmiddelen nauwelijks door het grote publiek opgemerkt.

Maar tegenwoordig wordt het publiek bewust als een belangrijk verkoopinstrument gebruikt wanneer er nieuwe kankerbestrijdende geneesmiddelen in de markt worden gezet.

Dat begint met het aanwakkeren van het enthousiasme voor het middel – soms met allerlei nepcijfers, zoals we hebben gezien. Vervolgens eisen wanhopige patiënten dat zij dat middel krijgen. Daardoor komen de autoriteiten onder zo grote druk te staan dat ze toegeven, zelfs tegen beter weten in.

Professor Littlejohns, klinisch directeur van NICE, is daar een goed voorbeeld van. In januari 2006 was hij nog sterk tegen Herceptine gekant, maar binnen een halfjaar had zijn organisatie haar officiële goedkeuring aan het geneesmiddel gegeven.

Waar kan het publiek dan nog terecht voor betrouwbare objectieve informatie? Niet bij de pers, want die laat consequent blijken dat ze zich door elke hype van de geneesmiddelenindustrie op sleeptouw laat nemen; niet bij de kankerspecialisten, die voor onderzoek vaak afhankelijk zijn van de farmaceutische industrie, er soms zelfs nevenfuncties hebbenen ook niet bij patiëntenbelangengroepen, want die worden vaak ondersteund met ‘giften’ of ‘stipendia’ van farmaceutische bedrijven.

Neem de Britse organisatie Cancer BACUP (‘voorlichting, steun, begrip’). Deze houdt patiënten voor dat de resultaten met Herceptine bij vroege borstkanker ‘indrukwekkend’ en ‘een doorbraak’ zijn, zonder enige kritische opmerking over de gegevens of over de potentiële gevaren van het middel.

Daarnaast hebben zij voortdurend druk uitgeoefend om Herceptine aan patiënten beschikbaar te stellen, zonder daarbij te vermelden dat Roche zelf een van hun oprichters is. In feite komt bijna 10 procent van de inkomsten van Cancer BACUP van farmaceutische bedrijven.

De patiëntenvoorlichtingsorganisatie Breastcancer.org (‘uw verbinding met de beste medische informatie over borstkanker’) omschrijft Herceptine als ‘een zeer effectieve behandeling’. Afgelopen jaar heeft Genentech, de fabrikant van Herceptine, meer dan 50.000 dollar naar deze organisatie overgemaakt.

Mede door deze ‘vrijgevigheid’ krijgen Genentech en Roche heel veel invloed en misschien zelfs controle op de informatiestroom over Herceptine. De jaarlijkse uitgaven aan Herceptine worden alleen al voor het Verenigd Koninkrijk begroot op een kleine 150 miljoen euro, ongeveer een kwart van de totale uitgaven aan kanker voor de gehele National Health Service.

Afgelopen juni schatten farmaceutische experts dat de wereldwijde omzet van Herceptine binnen tien jaren ‘bijna zal verdrievoudigen’ tot 3,3 miljard dollar.10

BRONNEN:
 1 Recent Prog Horm Res, 2004; 59: 1-12
2 Clin Breast Cancer, 2002; Suppl 2, S75-79
3 NEJM, 2005; 353: 1673-1684;
4 NEJM, 2005; 353: 1659-1672
5 Lancet Onc, 2006; 7: 22-23
6 JAMA, 2005; 294: 2203-2209
7 Lancet, 2005; 366: 1673
8 Semin Oncol, 1999; 26S: 89-95
9 Semin Oncol, 1999; 26S: 78-83
10 Decision Resources, Inc.: persbericht 21 juni 2006

Bijwerkingen van Herceptine
• vermoeidheid
• ademnood
• dichtgeknepen keel
• opgezwollen lippen, tong, gezicht, handen, voeten
• galbulten of huiduitslag
• koorts of koude rillingen
• misselijkheid, overgeven
• hoofdpijn
• beven, duizeligheid en zwakte
• hartverlamming
• longproblemen
• meer hoesten
• ernstige griepachtige symptomen
• snelle of onregelmatige hartslag
• infecties, minder witte bloedlichaampjes, anafylactische shock
In de eerste twee jaar dat Herceptine is toegepast zijn er vijftien mensen overleden aan bijwerkingen, meestal binnen 24 uur na aanvang van de behandeling1.
1 Brief van Genentech aan artsen, 5 mei 2005


Mistletoe: een natuurlijk antwoord op kanker

In 1920 werd voor het eerst geadviseerd mistletoe te gebruiken voor de behandeling van kanker. Dit pleidooi kwam van Rudolph Steiner, een radicaal en veelzijdig geleerde van Oostenrijks/Zwitserse afkomst die de basis van de ‘antroposofische geneeskunde’ heeft gelegd. De uitgangspunten van die geneeskunde zijn dat het lichaam in wezen een zelfregulerend systeem is, dat af en toe door een niet-invasieve behandeling gestimuleerd moet worden.

Steiners voorkeur ging uit naar mistletoe voor de behandeling van kanker. De naam van de plant zou zijn afgeleid van een Keltisch woord dat ‘heelt alles’ betekent. Er zijn inderdaad enorm veel toepassingen voor dit kruid in de traditionele Chinese en Koreaanse geneeskunde. Steiner ontwikkelde een behandeling voor kanker met behulp van speciale mistletoe-extracten die onder de huid worden ingespoten.

Mistletoeconcentraat wordt gemaakt van de bladeren, takken en bessen van de plant. Omdat het giftig kan zijn, wordt het in de praktijk maar in kleine doses toegepast, zodat veel mensen er ten onrechte van uitgaan dat het een homeopathisch middel is.

Mistletoe-extracten worden onder verschillende merknamen op de markt gebracht, bijvoorbeeld Iscador, Helixor, en Isorel, die algemeen verkrijgbaar zijn in Europa. Het grootste merk is Iscador, dat door Weleda wordt gemaakt. Hoewel het als een ‘alternatieve behandeling’ wordt gezien, is het in feite de meest voorgeschreven behandeling tegen kanker in Duitsland.

Er zijn meer dan twintig klinische testonderzoeken geweest naar de effecten van mistletoe op kanker en de meeste daarvan gaven aanzienlijke verbeteringen te zien in termen van overlevingsduur, afname van de tumor en kwaliteit van leven. Er zijn geen sterke bijwerkingen gemeld1.

Tot de lichte bijwerkingen behoren een verhoogde lichaamstemperatuur, griepachtige symptomen, misselijkheid, diarree, koude rillingen, hoofdpijn, pijn in de borst en lage bloeddruk.

Behalve dat mistletoe kankercellen doodt, denkt men dat mistletoe ook het immuunsysteem stimuleert. Men vermoedt dat niet één specifieke bouwstof van de plant, maar de synergie van de verschillende natuurlijke chemische stoffen in de plant hiervoor verantwoordelijk is.

In een onderzoek van dr. Ronald Grossarth-Maticek van het Instituut voor Preventieve Geneeskunde in Heidelberg bleek dat mistletoe met name goed werkte bij kanker in de karteldarm of endeldarm en bij borstkanker. Wanneer de borstkanker al in een gevorderd stadium was, bleek Iscador de levensduur met gemiddeld 44 procent te verlengen2.

1 Eur J Med Res, 2003; 8: 109-119
2 Altern Ther Health Med, 2001; 7: 57-66, 68-72, 74-76

Wilt u dit artikel lezen?

Als abonnee kunt u dit artikel gratis lezen door in te loggen op uw account. Nog geen abonnee? Sluit nu een abonnement af.

Andere archief artikelen

Uitgelezen; Wie ben ik als niemand kijkt

Liesbeth Woertman onderzoekt in dit boek het leven van vrouwen in vooral de derde levensfase (na de pensionering) en de laatste vierde levensfase (vanaf ongeveer 75 jaar). Wat betekent het voor hen om een ouder lichaam te hebben in een tijd van geseksualiseerde,...

Basisrecept voor elke dag

Heb jij dat ook aan het begin van een nieuw jaar? Ik sta altijd een beetje te trappelen van ongeduld. Wat zal het nieuwe jaar aan bijzondere ontmoetingen en ontwikkelingen met zich meebrengen? Voor wat voor uitdagingen komen we te staan? Hoe zullen de seizoenen...

Innerlijke reis; ik blijf me verwonderen

Een tante gaf Kor Koetje een boek uit de boedel van een boer, en dat bracht hem in zijn tienerjaren op het pad van de natuurgeneeskunde. Het was Homeopathie in de praktijk van dr. J. Voorhoeve uit de jaren 20 van de vorige eeuw. Koetjes’ schoonzus was zijn eerste...

Boezemfibrileren vaak niet opgemerkt

Atriumfibrilleren, of boezemfibrilleren, is een veelvoorkomende volksziekte bij mensen op hogere leeftijd. Het wordt niet altijd opgemerkt door de arts of de patiënt. Boezemfibrilleren is goed behandelbaar, maar onbeschermd is er een sterk verhoogde kans op...