Electieve chirurgie is een chirurgische ingreep waar iemand bewust voor kiest, in tegenstelling tot noodzakelijke chirurgie en spoedoperaties.Electieve chirurgie kan voordelen opleveren,maar vaak is het beter een poosje te wachten alvorens met de procedure te beginnen.In de tussentijd kan men dan naar alternatieven zoeken.
Voor u besluit tot electieve chirurgie, zoals diagnostische procedures of cosmetische chirurgie, bijvoorbeeld een facelift of een buikwandcorrectie, is het verstandig de risico’s te kennen: ieder jaar treedt er bij een miljoen van deze operaties een hartaanval op of overlijdt iemand ten gevolge van ander hartfalen. Dat betekent dat wat aanvankelijk geen acute chirurgische ingreep was, dat plotseling wel kan worden. Specifieke omstandigheden of een slechte algemene conditie kunnen leiden tot een riskante situatie. Daartoe behoren bestaande of in het verleden doorgemaakte hartaandoeningen, diabetes en nierfunctiestoornissen (zie het kader)1.

Andere factoren die bijdragen aan hart- en vaatcomplicaties en sterfte bij chirurgische ingrepen zijn hoge bloeddruk (hypertensie), een slechte lichamelijke conditie en een hogere leeftijd. Ook factoren die samenhangen met de ingreep zelf kunnen extra risico vanleveren, zoals wanneer bloedtransfusie nodig blijkt of een langdurig verblijf in het ziekenhuis, en verder riskante operaties, bijvoorbeeld aan bloedvaten2.

Aandoeningen van de kransslagaderen van het hart zijn een belangrijke risicofactor voor het optreden van een hartaanval tijdens of na een chirurgische ingreep. Bij een onderzoek onder 1.487 mannen ouder dan veertig die een grotere electieve chirurgische ingreep ondergingen, bleek dat bij hen die een hartaandoening hadden, de incidentie van een hartaanval 4,4% was; bij de patiënten met aandoeningen van de kleine bloedvaten maar geen hartaandoeningen was die incidentie 0,8%. Patiënten zonder aderverkalking en zonder symptomatische vaatziekten liepen geen enkel risico en er kwam bij hen geen hartdood voor3.

Hartcomplicaties op de lange termijn

Bij een studie waarin oudere patiënten gedurende tien jaar na electieve chirurgie werden gevolgd, bleek dat hartaanvallen en dood veelvoorkomende complicaties waren: bij gemiddeld bij 1 op 36 gevallen van de opnames4. De noemer ‘hartcomplicaties op de lange termijn’ is echter in deze gevallen misleidend: meestal treden de complicaties op tussen zes maanden en twee jaar na de ingreep. Van 1622 patiënten met cardiale risicofactoren die electieve chirurgie ondergingen, overleed 11 procent binnen het jaar. Het merendeel van de overlijdensgevallen die te maken hadden met hartaandoeningen vond plaats binnen zes maanden; de patiënten met angina hadden een met 60 procent verhoogd risico van overlijden5.

Patiënten die niet overlijden, ondergaan meer ziekenhuisopnamen. In een onderzoek onder 444 patiënten met een verhoogd risico van aandoeningen van de kransslagader (of die reeds aan de aandoening leden) die electieve chirurgie ondergingen, bleek dat bij 44 procent binnen twee jaar grote complicaties in hart en vaten optraden. Van hen stierven er 24 aan een hartgerelateerde oorzaak; 44 hadden een niet-fatale hartaanval, zes hadden progressie van de angina waarvoor ze verdere operaties moesten ondergaan, zes anderen ondergingen een nieuwe ziekenhuisopname vanwege een nieuwe instabiele angina.

Patiënten die het geluk hadden in het ziekenhuis een hartaanval te overleven, hadden een 28 keer zo grote kans op een hartcomplicatie in het eerste halfjaar na de operatie, een vijftien keer zo grote kans in het eerste jaar en een veertien keer zo grote kans in de eerste twee jaar6. Patiënten die het grootste risico liepen, waren die met acute circulatieproblemen rond het tijdstip van chirurgisch ingrijpen. In het genoemde onderzoek bleek dat driekwart van de patiënten die op lange termijn hartcomplicaties ontwikkelden, tevoren al problemen had met de bloedsomloop. Daarentegen betekende congestief hartfalen (hartfalen door overbelasting) of tachycardie (versnelde hartslag) gedurende de ziekenhuisopname geen verhoogd risico6.

De hypertensie-hindernis

Hoge bloeddruk (hypertensie) is de meest voorkomende hart-/vaatafwijking en tevens de meest voorkomende reden om een electieve operatie uit te stellen. In de Verenigde Staten is het aantal patiënten dat hieraan lijdt al groter dan 60 miljoen. De aandoening is verantwoordelijk voor ongeveer 250.000 doden per jaar. Maar nog steeds is niet duidelijk, of door uitstel van een operatie vanwege een hoge preoperatieve bloeddruk de kans op het ontstaan van hartproblemen rond die operatie wel daalt. Een gezonde bloeddruk is 120/80 mmHg of lager. Bij hoge bloeddruk zijn de beide drukwaarden meestal verhoogd, maar in sommige gevallen een van de twee.

Een hoge systolische bloeddruk (het eerste, hogere cijfer op de bloeddrukmeter, de bovendruk) is een druk van 140 mmHg of hoger, terwijl een hoge diastolische druk (het tweede, lagere cijfer, de onderdruk) begint bij 90 mmHg. De meeste onderzoeken gaan uit van die diastolische druk, zodat het risico van hartcomplicaties bij alleen een verhoogde systolische druk niet bekend is. Daarover is meer materiaal uit trials nodig7. Heel vaak wordt gebruikgemaakt van niet-invasieve belastingsproeven om het risico van een chirurgische complicatie in te schatten bij mensen met hoge bloeddruk. Maar die proeven zeggen niet zo veel. Een invasieve ingreep aan de kransslagaderen wordt niet aanbevolen ter verlaging van het risico bij niet-cardiale chirurgie, en voor angioplastiek zijn antistollingsmiddelen nodig (met risico van meer bloedverlies). Tot nu toe hebben bètablokkers de beste resultaten opgeleverd voor verlaging van de risico’s, maar ook hierbij treden problemen op (zie kader)1.

Overige complicaties

Wie niet overlijdt aan hartproblemen na een electieve operatie, loopt een nog groter risico van andere complicaties. Onder 528 mensen die een electieve buikoperatie ondergingen had maar liefst 28 procent een combinatie van complicaties waarbij zowel hart als longen betrokken waren8. Pas op voor algehele narcose. Bij een gezonde vrouw van 32 jaar die een borstvergroting en een neuscorrectie liet uitvoeren, ontstond een reactie op de narcose waardoor ze een ingeklapte long kreeg9.

Onder 474 mannen in de leeftijd van 38-89 jaar met een verhoogd risico vanwege een aandoening van de kransslagaders werd een grote, niet-cardiale electieve operatie gedaan onder algehele anesthesie. 5 procent overleed tijdens de ziekenhuisopname, meestal door een hartaandoening of een infectie, van wie de helft binnen drie weken na de operatie. Ook hier bleek een voorgeschiedenis met hoge bloeddruk, veel te weinig lichaamsbeweging en een slechte nierfunctie samen te gaan met een verhoogd risico van overlijden na de operatie. Het overlijdenspercentage bij mensen met minimaal twee van deze risicofactoren was zelfs bijna acht maal zo hoog als bij mensen met één of geen van deze factoren10.

Ondanks deze gevaren raden wetenschappers toch niemand electieve chirurgie af, tenzij het gaat om een operatie met een hoog of matig risico (zie het kader). Wel adviseren ze electieve chirurgie uit te stellen tot nader order bij patiënten met hartproblemen, aangezien de gevolgen waarschijnlijk ernstiger zijn dan de voordelen zouden rechtvaardigen. Maar hoe weet je precies hoe hoog het risico is? Niet-invasieve tests, zoals de inspannings-belastingproef, echocardiografie tijdens inspanning, of beeldvorming van de doorbloeding, geven slechts beperkte informatie over het risico voor patiënten die een zeer riskante operatie overwegen. Als u een van hen bent, denk er dan nog eens goed over na.

1Mt Sinai J Med, 2005; 72: 185-192
2Br J Nurs, 2005; 14: 718-724
3Ann Intern Med, 1993; 118: 504-510
4BMJ, 2005; 331: 932
5Br J Nurs, 2005; 14: 718-724
6J Am Med Assoc, 1992; 268: 233-239
7J Hypertens, 2005; 23: 19-22
8J Gen Intern Med, 1995; 10: 671-678
9J Clin Anesth, 1995; 7: 422-424
10J Am Med Assoc, 1992; 268: 228-232

Risicofactoren voor het hart
Sterk verhoogd risico:
• instabiele angina
• hartaanval (acute of in recent verleden)
• hartfalen
• significante afsluiting/vernauwing in het hart
• hartaandoening met arrhythmia
• ernstig hartklepgebrek
• meerdere matige risicofactoren zoals voorafgaande hartaanval, hartfalen en/of diabetes.
Matig verhoogd risico:
• angina
• hartaanval in het verleden
• hartfalen in het verleden
• diabetes mellitus
• nierproblemen.

[ACG/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)]

Operatierisico’s

Zeer riskante operaties:
• grote operaties, vooral bij ouderen
• operaties van de aorta en andere grote vaatoperaties
• perifere vaatchirurgie
• elke operatie met grote veranderingen van vloeistoffen (bijvoorbeeld een operatie waarbij grote vochtophopingen gedraineerd worden) en/of bloedverlies
Matig riskante operaties:
• hoofd-halsoperaties
• buikoperaties
• borstkasoperaties
• orthopedische operaties
• prostaatchirurgie
• Operatie van de binnenwand van de arteria carotis (om blokkeringen weg te halen).

[ACG/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)]

Bètablokker shocker

Vorig jaar zijn 37.151 patiënten geanalyseerd die atenolol kregen (een langwerkende bètablokker) of metoprolol (een kortwerkende bètablokker) bij een electieve operatie. Het bleek dat patiënten ouder dan 65 jaar die atenolol kregen, een veel kleiner risico hadden op hartproblemen rond de operatie dan ouderen die metoprolol kregen. In totaal kregen zelfs 1083 mensen een hartaanval of overleden, een aantal dat significant lager was onder degenen met atenolol dan onder degenen met metoprolol. Bovendien ging zowel metoprolol als atenolol gepaard met een even groot aantal postoperatieve complicaties1.

Ongeacht het type bètablokker brengen deze middelen echter in het algemeen allemaal hun eigen problemen met zich mee. Door bijvoorbeeld te stoppen met deze middelen kunnen dezelfde problemen ontstaan als door een operatie: hartfalen en overlijden. Het is reeds lang bekend dat als iemand stopt met bètablokkers, er de eerste tijd een relatief verhoogd risico is op ziekte van de kransslagaders van het hart.

Bij patiënten met hoge bloeddruk die eerder nooit last hadden van een dergelijke ziekte, bleek een ‘onttrekkingssyndroom’ te ontstaan direct na het stoppen met bètablokkers. Dat syndroom bestond uit pijn op de borst en hartaanvallen2. Acht patiënten die metoprolol gebruikten vanwege hun onverklaarde hoge bloeddruk, die daar abrupt mee stopten en in plaats daarvan een placebo gingen gebruiken, kregen te maken met gevolgen als een verhoogde pols in rust en hoge bloeddruk. Wanneer zij het middel afbouwden (50 mg/dag gedurende tien dagen) alvorens er geheel mee te stoppen, ontstonden toch deze cardiovasculaire veranderingen3.

1BMJ, 2005; 331: 932
2J Am Med Assoc, 1990; 263: 1653-1657
3Clin Pharmacol Ther, 1982; 31: 8-15