Hines Ward, sterspeler van het American-footballteam de Pittsburgh Steelers, zou waarschijnlijk niet meedoen aan de Super Bowl in 2009. Oorzaak: een verrekte knieband. Maar toen, twee weken voor de wedstrijd van het jaar, onderging hij een behandeling die vrijwel niemand nog kende, en binnen een week verscheen hij opeens op de training. Geen centje pijn. Alle journalisten waren verrast. Hoe hij zo hersteld was? ‘Een spuitje.’
Iedereen dacht dat Ward corticosteroïden – die symptomen van ontstekingen onderdrukken – had laten inspuiten, maar nee. Dat hij was hersteld en kon spelen in de Super Bowl was te danken aan een mysterieuze injectietherapie waar maar heel weinig journalisten en zelfs spelers van hadden gehoord. Iedereen had het erover tijdens de wedstrijd. Ward spéélde niet alleen, hij speelde fantastisch, zijn team won die finalewedstrijd en Ward werd verkozen tot ‘meest waardevolle speler’.
Knieblessures, rugpijn, tennisellebogen – het zijn allemaal aandoeningen van het bewegingsapparaat waar niet alleen topatleten door uit de running raken, maar vrijwel iedereen die het overkomt. Röntgenonderzoeken, CT-scans, MRI’s, steroïden, opereren en een nieuw gewricht plaatsen zijn dan conventionele behandelingen, met wisselend succes en vaak met onacceptabele bijwerkingen.
Wat is er dan nog meer naast operaties en medicijnen? Hoe is Hines Wards wonderbaarlijke genezing te verklaren?
Prolotherapie
In plaats van pillen en operaties bestaat er voor sportblessures een nauwelijks bekend, maar zeer effectief alternatief: prolotherapie. Hierbij worden – om het zelfhelende vermogen van het lichaam te stimuleren − groeibevorderende middelen ingespoten in bepaalde pezen, banden, spieren en gewrichten. Deze middelen – vaak worden dextrose, fenol-glucoseglycerol (P2G) en een hypertone zoutoplossing gebruikt – kunnen verzwakte en gescheurde pezen sterker maken en herstellen, pijn verminderen en de stabiliteit en werking van gewrichten verbeteren. Sterker nog, ze hebben een indrukwekkende erelijst van opgeloste problemen die de geneeskunde niet zo vlot oplost.
In een onderzoek met patiënten met chronische lagerugpijn die prolotherapie ondergingen, bleken de pezen in de gewrichten tussen wervelkolom en benen − de SI-gewrichten − in drie maanden na de behandeling 60 procent dikker te zijn geworden. Ook meldden de patiënten dat ze minder pijn hadden en dat ze minder stijf waren in de onderrug1.
Er is ook een onderzoek geweest dat vier verschillende injectietherapieën tegen tenniselleboog met elkaar vergeleek, inclusief prolotherapie. Patiënten met zo’n ‘laterale epicondylose’ werden daarbij ruim twee jaar gevolgd en bleken in pijnscores en bewegingsonderzoek 51 tot 94 procent vooruit te zijn gegaan2.
Net als andere soorten prikken, geven deze injecties tijdelijk ongemak doordat ze een ontstekingsreactie opwekken. Dat is de eerste reactie in het spontane genezingsproces van ons lichaam (zie het kader Ontsteking werkt). De meeste behandelaars gebruiken lidocaïne (een licht werkend lokaal verdovingsmiddel) voordat ze de prik geven, of vermengd met het middel. Of ze gebruiken stikstof (ook wel ‘lachgas’) als verdoving.
Een aantal dagen na de behandeling kan er pijn of ongemak rond de injectieplaats zijn. Ook dat is normaal. Na een standaardaantal behandelingen − drie tot zes injecties per twee of drie weken − verdwijnen zowel de acute als de langer durende pijnreactie meestal voorgoed. Vaak verbetert of herstelt de mobiliteit en de functie van het gewricht, aldus organisaties als de AOAPRM (de Osteopathic Association of Prolotherapy and Regenerative Medicine), een Amerikaanse beroepsorganisatie die deze methode ook doceert (zie www.acopms.com voor meer informatie). Hun visie wordt door steeds meer onderzoeken ondersteund.
De Londense arts Brian Pattinson kwam voor het eerst in aanraking met prolotherapie, toen hij zijn eigen rugproblemen wilde laten behandelen. Hij had een versleten tussenwervelschijf, die nog maar 1 millimeter dik was, en zijn eigen orthopedisch chirurg had hem een operatie aangeraden. In plaats daarvan koos hij voor prolotherapie. Daarna kon hij zonder pijn weer beginnen met skiën, badminton en zelfs Oosterse vechtsporten. Zijn eigen ervaring is dat maar weinig mensen na een aantal jaren weer terugkomen voor een nieuwe behandeling. ‘Zelf heb ik dat in twintig jaar niet nodig gehad’, zei hij.
In Engeland mogen alleen artsen deze behandeling aanbieden. In Nederland zijn er sportartsen en fysiotherapeuten die hem aanbieden, maar ze zijn zeer dun gezaaid en moeilijk te vinden. Pattinson heeft in veertig jaar al ruim 150.000 mensen behandeld met prolotherapie. Vanwege de grote vraag is zijn praktijk in de loop der jaren bijna uitsluitend prolotherapeutisch geworden. Zijn patiënten komen uit Frankrijk, Noorwegen, Finland en Nederland. Maar ook uit verre oorden als Cambodja, India en zelfs Australië.
Ook in Amerika mogen alleen artsen de therapie geven. In een artikel in The physician and sportsmedicine stond dat er in 2000 al 450.000 Amerikanen prolotherapie hadden ondergaan met goed gevolg, waaronder vele patiënten die zelf arts waren3.
Een aloude remedie
In Amerika kan een arts zich specialiseren in de osteopathie en is dit, in tegenstelling tot Nederland, een medisch specialisme. Een specialist in de osteopathie heet Doctor of Osteopathic Medicine (DO). Walter Grote is internist in Amerika en DO, en gebruikt al sinds 2001 prolotherapie in zijn praktijk. Volgens hem is er niets experimenteels aan deze behandeling. ‘Aangenomen wordt dat Hippocrates er als eerste mee experimenteerde in het Oude Griekenland.’ Volgens Grote gebruikte de befaamde arts ‘een hete pin voor prolotherapie van de schouderspieren bij gladiatoren’. Bij deze oude therapie ontstond littekenweefsel, in tegenstelling tot onze moderne variant, waarbij stoffen worden geïnjecteerd die zwelling bevorderen.
In de jaren dertig merkte een arts in Iowa, George Hackett, dat Amerikaanse osteopaten deze techniek gebruikten om hernia’s te behandelen. Dat zijn breuken in een spierwand, bijvoorbeeld de buikspierwand, ter plaatse van een zwakke plek, waardoor er een klein gedeelte van een orgaan (bijvoorbeeld de darm) of weefsel kan uitpuilen. Bij de bekendste vorm, de rughernia, wordt de uitstulping veroorzaakt door uitpuiling van de tussenwervelschijf. Hackett besloot de techniek te gaan proberen op wat hij noemde ‘ontspannen’ pezen en banden, die leiden tot minder goed functionerende gewrichten. De techniek kan ook gebruikt worden bij spataderen. In Nederland heet hij dan sclerotherapie.
Bindweefselstructuren als pezen en banden kunnen maar tot op zekere hoogte gerekt worden. Daarna breken of scheuren ze. Mensen met hypermobiele gewrichten of ‘slangenmensen’ – denk aan de contortionisten in het circus en sommige dansers en turners − hebben dit soort blessures vaker. Als een band verder wordt opgerekt dan zijn natuurlijke proporties, blijven sommige vezels permanent opgerekt, zoals bij een overrekt elastiek. Door de constante verlenging en door scheuren raakt het gebied vervolgens chronisch verzwakt.
Hackett schreef het boek Ligament and tendon relaxation treated by prolotherapy, waarvan de geactualiseerde versies nog steeds als handboek dienen voor prolotherapeuten. Daarin beschrijft hij zijn eerste dierexperimentele onderzoeken met deze methode. Na inspuiting van de achillespees van een konijn mat hij een toename van 100 procent in dikte en kracht van de pees.
In eerste instantie dacht men dat prolotherapie leidt tot littekenvorming of verbindweefseling (overmatige vorming van bindweefsel of vervanging van cellen door bindweefsel). Maar uit recent dierexperimenteel onderzoek blijkt dat het normale weefsel zelf teruggroeit, doordat het lichaam nieuw collageen aanmaakt (een belangrijk eiwit in bindweefsel) als reactie op de geïnjecteerde stoffen4. Aan deze ‘proliferatieve’ (uitbreidende) werking dankt de behandeling de naam ‘prolotherapie’.
Resultaten
Hoewel er geen dubbelblinde onderzoeken zijn gedaan om verschillen te meten in de behandelresultaten van prolotherapie versus chirurgie, bestaan er wel onderzoeken naar een van de twee afzonderlijke vormen van behandeling. Die hebben we naast elkaar gelegd.
In 2002 is een dubbelblind gecontroleerd onderzoek uitgevoerd waarin de behandelresultaten van mensen met knieartrose vergeleken werden nadat ze ingedeeld waren in twee behandelgroepen: een groep die een operatie (arthroscopie) kreeg en een groep die een placebo ofwel nep-operatie kreeg. Op basis van hun metingen concludeerden de onderzoekers dat de effectiviteit van de arthroscopische knieoperatie bij knieartrose niet beter was dan een nepoperatie. De miljarden dollars die jaarlijks worden besteed aan dit soort operaties kunnen dus beter anders worden gebruikt, zo schreven ze. Bij een onderzoek in 2012 waarin prolotherapie en oefentherapie werden gegeven aan patiënten met dezelfde vorm van artrose in de knie, verbeterde de kniefunctie wel en nam de pijn af met bijna 50 procent5.
Rugpijn is de meest voorkomende pijnklacht, maar chirurgische operaties kunnen daarbij riskant zijn. Complicaties als bloedingen, zenuwschade, wervelschade en vele andere kunnen optreden. Veel orthopeden schrijven om die reden liever pijnstillers voor als NSAID’s (prostaglandinesynthetaseremmers) of opioïden, zoals oxycodon. Maar dat kan leiden tot afhankelijkheid of zelfs verslaving aan die middelen. Door die eigenschappen werken ze in het gunstigste geval slechts tijdelijk of moeten ze regelmatig worden onderbroken. En uiteraard wordt de oorzaak er niet mee behandeld. Volgens de ervaring van de Londense arts Brian Pattinson kan prolotherapie, mits correct toegepast, de noodzaak van pijnstillers of ontstekingsremmers doen afnemen of geheel laten verdwijnen. In een onderzoek met 81 patiënten die gemiddeld al tien jaar rugpijn hadden, kreeg de helft manuele therapie van de ruggenwervels in combinatie met prolotherapie, en de andere helft kreeg dezelfde manuele behandeling maar met een nep-injectie (met zout water). Na een half jaar was meer dan een derde van de patiënten die prolotherapie hadden gehad, geheel pijnvrij. In de controlegroep waren dat maar drie mensen. In de prolotherapiegroep meldden verder 35 van de 40 patiënten een verbetering van 50 procent, ten opzichte van 16 in de controlegroep6. Uit een recenter overzicht van kwalitatief goede onderzoeken bleek dat prolotherapie, bij combinatie met manuele therapie of oefeningen, kan leiden tot afname van pijn en toename van de bewegingsmogelijkheden7.
In 2012 maakte sportcoach John Gill een onhandige draai terwijl hij wat snoeihout naar een versnipperaar sleepte. Plotseling voelde hij ‘de vreselijkste pijn ooit’ in zijn rug. ‘Met ondraaglijke pijn ging ik naar huis’, vertelt hij. Binnen een paar weken nam hij ‘24 uur per dag pillen alsof het snoepjes waren’. Hij probeerde een chiropractor en kreeg het advies zich te laten opereren, maar ‘ik wilde niet dat er iemand in mijn rug ging snijden’, zei hij.
Na zijn tweede sessie prolotherapie merkte Gill dat de pijn afnam. Inmiddels heeft hij er zeven gehad en is hij geheel pijnvrij. ‘Voorheen kon ik niet op mijn linkerbeen staan, want dan zakte ik erdoorheen. Ik was pas begin vijftig en niet van plan het op te geven en in een rolstoel te gaan zitten’, vertelt hij. ‘Nu kan ik weer coachen en gewichtheffen. Prolotherapie heeft mijn leven gered.’
Het verhaal van Gill is niet uniek. Lars (niet zijn echte naam), een magere 22-jarige Nederlandse vechtsport-adept, kon niet meer lang staan of zitten en al helemaal niet meer sporten, toen hij voor het eerst overvloog naar Londen voor een consult bij Pattinson. Nadat die het probleem had gediagnosticeerd als verrekte banden over de hele rug, gaf Pattinson Lars een aantal intensieve prolotherapiesessies. Telkens injecteerde hij maar liefst 55 plaatsen aan beide zijden van de wervelkolom. Na een aantal behandelingen kon Lars zijn martial arts-trainingen weer oppakken en toen hij op zijn laatste afspraak bij Pattinson kwam, herkende die hem nog maar nauwelijks. ‘Hij was zo veel breder door al zijn trainingen’, vertelt Pattinson.
‘Het vaakst hoor ik van patiënten: “Ik heb al vele consulten gehad en heb alles geprobeerd, van pijnstillers tot acupunctuur en chiropractie. Kunt u me helpen?” En meestal is het antwoord ja. Soms hebben ze al meer dan de helft van hun leven pijn. Zelfs de meest sceptische patiënten geven achteraf toe dat ze wilden dat ze eerder waren gekomen.’
Behalve veel minder invasief, zijn prolotherapie en de verwante (maar duurdere) behandeling met PRP (platelet-rich plasma) − waarbij plasma uit het eigen bloed van de patiënt onderdeel van de injectie is − ook veel minder duur dan chirurgie. In Amerika kost een heupvervangende operatie rond 60.000 dollar, terwijl een behandeling van de heup met PRP al voor minder dan 5000 dollar kan. Deze laatste vorm van prolotherapie gebruikt internist en osteopaat Walter Grote ook. ‘Een goede vuistregel is dat PRP ongeveer drie keer zo snel werkt als standaard-prolotherapie, maar ook ongeveer drie keer zo duur is’, zegt hij. Het was ook PRP waaraan Pittsburg Steeler Hines Ward zijn miraculeuze genezing dankte, en daarmee indirect de winst van de Super Bowl.
De geheime bron van pijn
Zoals veel alternatieve behandelingen reikt ook prolotherapie verder dan het tijdelijk verlichten van klachten, namelijk door de oorzaken ervan aan te pakken. Die oorzaken zijn in eerste instantie vaak niet duidelijk voor zowel patiënt als arts. Een van de verrassende resultaten is dat de oorzaak van de pijn of van het functieverlies soms op enige afstand van de pijn zelf zit. Dat komt door een fenomeen genaamd uitstraling. ‘Er kwam eens een man bij me die “zeker wist” dat hij een hernia had, ook al hadden zes artsen (waaronder twee chirurgen en een uroloog) die niet kunnen lokaliseren’, vertelt Grote. ‘Wellicht word ik de zevende,’ had Grote geantwoord, ‘maar wilt u met mij een gok wagen? Als ik een beurse plek in uw rug vind, mag ik die dan injecteren om te zien of de pijn verdwijnt?’ De man stemde daarmee in, en Grote gaf hem een injectie in de pees die van de heup naar de onderste ruggenwervel loopt: het ligamentum iliolumbale. Na die eerste behandeling nam de pijn duidelijk af. Na een aantal vervolgbehandelingen was de pijn geheel verdwenen, vertelt Grote.
Een soortgelijke situatie is te zien bij problemen van de tussenwervelschijven. Jaarlijks worden er in de VS 200.000 neurochirurgische operaties van zo’n schijf (discus of nucleus pulposus) uitgevoerd ter behandeling van een uitstulpende tussenwervelschijf (hernia nuclei pulposi). In Nederland zijn dat er ongeveer 11.000 per jaar8. In veel gevallen is volgens Grote de discus echter niet het probleem. ‘Als je een willekeurige groep dertigjarigen een MRI-scan geeft, vind je bij bijna de helft een uitpuilende tussenwervelschijf. Velen van hen zullen geen duidelijke klachten of pijn daarvan hebben’, zegt hij. Een discus puilt namelijk uit, aldus Grote, doordat de omliggende banden verzwakt of beschadigd zijn en niet meer voldoende steun bieden. In de opvatting van prolotherapeuten als Grote en Pattinson is het dus beter om de banden en pezen rondom te verstevigen om de functie te herstellen.
Gescheurde knieband
Het meest voorkomende knieletsel is de gescheurde voorste kruisband. Volgens Amerikaanse cijfers ontstaat hij jaarlijks bij een op de drieduizend mensen. In Nederland worden naar schatting zesduizend operaties van de voorste kruisband per jaar uitgevoerd9. Bij vrouwen komt de blessure vaker voor dan bij mannen, waarschijnlijk vanwege anatomische verschillen. De voorste kruisband zit in de knie zelf en verbindt het bovenbeen met het onderbeen. Hij stelt de knie in staat een draaibeweging te maken. Een beschadiging, en met name volledige afscheuring, van deze band wordt beschouwd als het einde van de carrière van een sporter. De blessure komt het meest voor bij sporten als skiën, voetbal, hockey, basketbal, vechtsporten, turnen en bij elke activiteit waarbij het lichaam met grote snelheid beweegt en de knie direct moet reageren op een abrupte afremming of verandering van richting.
De gangbare behandeling door chirurgen is doorgaans direct opereren. Standaard is daarbij een reconstructie met materiaal van de patiënt zelf, bijvoorbeeld banden van de hamstringspieren, omdat reparatie van de gescheurde spier zelf geen goede resultaten oplevert. Volgens de huidige medische kennis geneest een gescheurde kruisband niet uit zichzelf. Maar uit een recent onderzoek met skiërs is gebleken dat bij sommige mensen na twee jaar de knie even goed hersteld was zonder operatie als met. Dat zou betekenen dat er een zelfhelend mechanisme is. De auteurs concludeerden dat het wellicht niet goed is om direct te opereren, maar dat de behandelaar zijn patiënt beter zes tot twaalf weken kan volgen en op basis van functieonderzoek en -metingen kan bepalen wie in aanmerking komt voor zogeheten ‘non-operatief’ herstel door de eigen genezingsmechanismen van het lichaam10. En net als bij andere knieoperaties kan een reconstructieve operatie niet voorkomen dat er later in het leven artrose en andere problemen ontstaan11.
Doordat prolotherapie nu juist die non-operatieve mechanismen activeert, leidt het tot een verdere stimulering van het eigen genezingsproces van het lichaam.
De keuze voor een natuurlijk herstel is bovendien beter voor het behoud van de eigen natuurlijke fysiologie en functies van het lichaam, in plaats van deze te veranderen door een reconstructie, stelt Martha M. Murray, arts aan de Children’s Hospital Boston and Harvard Medical School12. ‘Volgens mij ligt de toekomst bij regeneratie en herstel voor de meeste dingen, niet alleen de voorste kruisband. Ik hoop dat de wetenschap voortschrijdt over herstel en regeneratie op verschillende gebieden van wondgenezing, en dat wij orthopeden dan die kennis kunnen inzetten voor grote problemen in ons vak – herstel van de rotatormanchet en van kraakbeen’, zegt Murray.
Een ernstig geval
De achttienjarige Molly (niet haar werkelijke naam) kon al niet meer lopen sinds ze rond kerst 2005 een skiongeluk had gekregen. Uit meerdere MRI-onderzoeken bleek dat ze een vrijwel geheel gescheurde voorste kruisband had, en dat hadden twee chirurgen bevestigd. Van verschillende artsen had ze het advies gekregen zich te laten opereren, maar dat bleef ze maar uitstellen. Omdat ze een nicht had die door Grote met succes behandeld was met prolotherapie, maakte ze uiteindelijk met hem een afspraak – bijna een half jaar na haar ongeluk en ze liep nog steeds op krukken. Als aanvulling op de MRI’s deed Grote twee standaardonderzoeken voor letsel van de voorste kruisbanden. Kruisbanden die er zo erg aan toe waren, had hij in zijn praktijk nog niet eerder gezien.
Tegenwoordig adviseren veel prolotherapeuten net als hun meer conventionele collega’s bij ernstige gevallen als die van Molly toch een operatie. Ook Grote twijfelde of zo’n grote scheur wel met prolotherapie was te behandelen. Maar toen hij dat aan Molly en haar ouders vertelde, drongen zij aan op een behandeling.
Twee weken na de eerste behandeling kwam Molly terug in de spreekkamer. Toen ze vertelde dat ze zich iets beter voelde, schreef Grote haar vooruitgang toe aan het placebo-effect. Toen Molly na vier weken terugkwam voor haar derde behandeling, merkte Grote op dat ze nu gewicht op het geblesseerde been kon dragen. De standaardonderzoeken voor gescheurde kruisbanden toonden een verbetering van 50 procent. Rond de vierde behandeling was ze in staat een trap op te lopen en rond de vijfde sessie kon ze dat niet alleen op en af, maar zelfs zonder krukken. Grote behandelde haar zeven keer in een periode van vijftien weken, en publiceerde haar casus in een medisch-wetenschappelijk tijdschrift13. ‘Nu, zeven jaar later, jogt ze dagelijks acht kilometer en is ze afgestudeerd aan de Johns Hopkins University’, vertelt Grote.
Een soortgelijke publicatie bestaat over een vrouwelijke Europese voetballer van 26 jaar, bij wie de achillespees volledig gescheurd was. Net als Molly ontving ze acht behandelingen, een om de twee weken. Op een MRI-scan was rond de zesde behandeling een nieuw gevormde, intacte achillespees te zien14.
De eerste die prolotherapie in Engeland introduceerde, was de Engelse arts James Cyriax, die door Pattinson de ‘vader van de moderne orthopedie’ wordt genoemd. Hij heeft ooit gezegd dat ongeveer 15 procent van alle gezondheidsklachten het bewegingsapparaat betreffen, en dat de overige 85 procent met prolotherapie te behandelen zijn. Door voor prolotherapie te kiezen doen mensen wellicht meer dan hun klachten aanpakken: ze geven hun lichaam misschien de oppepper die nodig is om te herstellen wat zelfs de meest moderne technieken in de geneeskunde niet kunnen genezen.