Maar liefst 1,1 miljoen Nederlanders hebben diabetes type 2. Vroeger werd het ook wel ouderdomsdiabetes genoemd maar tegenwoordig is het een aandoening waar alle leeftijdsgroepen mee te maken kunnen krijgen. Het lichaam reageert niet goed meer op insuline, het hormoon dat de hoeveelheid suiker (glucose) in het bloed regelt. Dit wordt eerst gecompenseerd door meer insuline te produceren. Geleidelijk kan het lichaam het echter niet meer bijbenen en neemt de insulineproductie af.
Oorzaken
Verschillende factoren verhogen het risico op het ontstaan van diabetes. Overgewicht, een zittend bestaan en roken zijn geassocieerd met de aandoening. Klachten zijn in de eerste instantie vaag en bestaan uit moeheid, slecht genezende wondjes, terugkomende infecties (denk aan blaasontsteking), het hebben van een droge mond en veel dorst, veel plassen en wazig zien. Een hoge bloedsuikerspiegel brengt op termijn allerlei gezondheidsproblemen met zich mee, waaronder het ontstaan van hart- en vaatziekten, zenuwproblemen, een slechte wondgenezing, oog- en nierproblemen.1 Het is dan ook zaak om de bloedsuikerregulatie snel te normaliseren. Maar hoe doe je dat het beste?
Huidige diabetesbehandeling onlogisch
Er bestaan verschillende soorten diabetes. Diabetes type 1, een auto-immuunziekte, en type 2 zijn het meest voorkomend. Tegenwoordig wordt er ook wel gesproken van diabetes type 3. Hiermee wordt het ontstaan van de ziekte van Alzheimer door insulineresistentie in de hersenen bedoeld. Dit artikel gaat over diabetes type 2. Er kan jarenlang onopgemerkt sprake zijn van diabetes type 2. Dit is niet zo gek als je bedenkt dat de klachten in de eerste instantie wat vaag zijn. Daarnaast helpt de manier om diabetes te screenen niet mee. Om te bepalen of iemand diabetes heeft, wordt de nuchtere bloedsuikerconcentratie gemeten. Bij deze meting heb je in de 8 uur voorafgaand aan het onderzoek niets gegeten en alleen water gedronken. Als de uitslag lager is dan 6,9 mmol/L, dan is de conclusie dat je geen diabetes hebt (van 6,1 tot 6,9 mmol/L wordt gesproken van een voorstadium van diabetes). Echter is het in deze fase niet per se relevant hoe hoog je bloedsuikerspiegel is. Van belang is om te weten hoeveel insuline ervoor nodig is om de bloedsuikerspiegel binnen de perken te houden. Nog voordat de bloedsuikerspiegel te hoog wordt, en de huisarts overgaat tot de diagnose diabetes type 2, is namelijk al te zien dat de insulineconcentratie al sterk is verhoogd.2 Het is daarom voor het screenen op diabetes veel relevanter ook de insulinebloedconcentratie te bepalen.
Een betere naam
Een betere definitie van diabetes type 2 is dan ook hyperinsulinemie (een te hoge insulinespiegel) en insulineresistentie (het ‘doof’ worden van cellen voor insuline) en niet hyperglykemie (een te hoge bloedsuikerspiegel). Dit laatste is een gevolg van de hyperinsulinemie. Als we kijken naar hoe diabetes ontstaat, dan moet de logische conclusie zijn dat de enige juiste behandeling is de inname van koolhydraten te beperken. Immers, koolhydraten zijn de belangrijkste reden voor het lichaam om insuline te produceren (NB een hoge eiwitinname kan ook een piek in de insulineproductie veroorzaken en ook dit dient voorkomen te worden. Een maat om dit te bepalen is de insuline index, zoals de glykemische index voor koolhydraten. Deze index geeft aan hoeveel insuline het lichaam gemiddeld aanmaakt na het eten van een portie van het voedingsmiddel).
Het is belangrijk dat hyperinsulinemie wordt behandeld en niet de daaruit voortvloeiende hyperglykemie
De logische behandeling
Eigenlijk zijn deze behandelingen natuurlijk gek. Als de aandoening veroorzaakt wordt door een te hoge insulineconcentratie in het bloed of insulineresistentie, dan is de toediening van meer insuline natuurlijk geen goede oplossing. Bovendien pakt het de oorzaak van het probleem niet aan. Er moet gekeken worden waardoor de insulineconcentratie hoog is en de cellen doof zijn voor insuline.
Al in 1877 werd in medische tekstboeken de juiste behandeling omschreven, namelijk het beperken van suiker en zetmeel in de voeding. Een gemiddeld voedingspatroon bij diabetes bestond uit 70 procent vet, 18 procent eiwitten, 4 procent alcohol en maar 8 procent koolhydraten. Opvallend is dat sinds 1921, toen insuline beschikbaar werd als medicijn, de aanbevelingen voor koolhydraten steeds hoger zijn geworden.6 Inmiddels zouden we 40-70 procent van onze calorieën (energieprocent) uit koolhydraten moeten halen. 4
Ondanks dat huisartsen in Nederland niet actief een koolhydraatarm voedingspatroon adviseren, wordt het voedingspatroon door de Nederlandse Diabetes Federatie wel genoemd als mogelijk effectief (evenals paleo, Mediterraan en caloriebeperkt).7 Helaas is het advies echter om niet langdurig koolhydraten te beperken, en wordt zelfs gezegd dat na het afvallen het aantal (gezonde) koolhydraten weer uitgebreid kan worden.
Koolhydratenarm eten. Hoe houd je dat vol?
Het beperken van koolhydraten in de voeding kan in verschillende gradaties. Zo bestaat een voedingspatroon met matige koolhydraatbeperking nog steeds voor 26-45 energieprocent uit de suikers (130-230 gram koolhydraten). Hoe groter de koolhydraatrestrictie, hoe groter het effect op de glucosestofwisseling.8 Bij een beperking tot minder dan 50 gram koolhydraten per dag (< 10 energieprocent) ontstaat er ‘ketose’. Het lichaam kan dan overschakelen van koolhydraatverbranding naar vetverbranding om in zijn energie te voorzien. Dit heeft bij diabetes grote voordelen, omdat er minder insuline nodig is om de koolhydraten te verwerken. De insulineconcentratie daalt, insulineresistentie verminderd en diabetes type 2 zal zich na verloop van tijd omkeren.9-11
Reguliere behandeling
De behandeling van diabetes door middel van medicijnen heeft zich de afgelopen jaren sterk ontwikkeld en er zijn meer verschillende medicijnen beschikbaar die alle op een andere manier de bloedsuikerspiegel beïnvloeden. Veruit het meest gebruikt is metformine. Dit is een medicijn dat ervoor zorgt dat de lever minder bloedsuiker aanmaakt en dat de cellen gevoeliger worden voor insuline. Het lichaam maakt door metformine niet meer insuline aan. Ook sulfonylureumderivaten worden regelmatig gebruikt. Deze medicijnen stimuleren de alvleesklier wel tot de aanmaak van meer insuline. Daarnaast bestaan er nog de GLP-1-agonisten, DPP-4-remmers en SGLT2-remmers. GLP-1 is een hormoon dat het lichaam aanmaakt in reactie op voeding. Stijging van het hormoon GLP-1 zorgt ervoor dat de alvleesklier meer insuline maakt. Deze medicijnen versterken het GLP-1 signaal dat gegeven wordt en remmen de afbraak van het hormoon waardoor de insulineconcentratie stijgt. Tot slot zorgen SGLT2-remmers voor een verhoogde uitscheiding van glucose via de nieren. Combinaties van bovengenoemde medicijnen worden regelmatig voorgeschreven. Ook combinatiegebruik met insuline komt voor. Insuline kan worden ingespoten om zo de bloedsuikerconcentratie te reguleren.1,3
Altijd overleg met je behandelaar
Let op dat je bij het inzetten van een koolhydraatarm of ketogeen voedingspatroon altijd overlegt met je arts, omdat je bloedsuikermedicatie aangepast moet worden. Gebeurt dit niet, dan bestaat de kans op potentieel gevaarlijke ‘hypo’s. Koolhydraatarme voedingspatronen kunnen daarnaast niet worden ingezet bij gebruik van een SGLT2-remmer vanwege levensbedreigende bijwerkingen die dit kan geven. Overleg met je arts of andere medicatie gebruikt kan worden als je graag een ketogeen voedingspatroon wilt uitproberen om diabetes type 2 onder controle te krijgen.
Hoe stap je over op ketogene voeding?
Alle begin is moeilijk en dat geldt zeker voor het ketogene voedingspatroon. Het kost tijd en energie om je de nieuwe voeding eigen te maken. Tegelijkertijd moet het lichaam wennen aan de omschakeling naar vetverbranding.
Dit kan gepaard gaan met prikkelbaarheid, moeheid en hoofdpijn. In de regel duren deze lichamelijke effecten een aantal dagen. Na ongeveer 72 uur is het lichaam goed op dreef met de productie van ketonen (geproduceerd uit vetverbranding) en zul je meer energie krijgen.
De mentale omschakeling duurt echter langer. Sommige mensen ervaren nog weken de behoefte om zoet te eten. In deze periode is het belangrijk om niet toe te geven aan de verleiding. Door je ketose te doorbreken, moet je lichaam immers weer opnieuw door de periode van omschakeling. Als het lukt om de verleiding te weerstaan, dan zul je merken dat de behoefte aan koek, snoep en ander ongezond voedsel vanzelf langzaam verdwijnt.
Om een bepaald voedingspatroon vol te houden, is het zaak dat je omgeving je steunt. De culturele achtergrond, geslacht en religie spelen hierbij een rol. In sommige delen van de wereld zijn mensen gewend om veel aardappelen, rijst, pasta, bonen of mais te eten. Mannen eten gemiddeld meer koolhydraten dan vrouwen en in verschillende religies zijn er voedselrestricties, zoals het niet eten van rund- of varkensvlees.
Bij de omschakeling naar een ketogeen voedingspatroon moet je daarom goed nadenken hoe je deze voedingsmiddelen uit je voeding kunt laten, terwijl je tegelijkertijd nog wel met familie en vrienden gezellig kunt eten. In het begin betekent dit dat je vooruit gaat plannen (van tevoren de menukaart bekijken), je eigen eten meeneemt of zelf een etentje organiseert waarbij je je omgeving laat kennismaken met ketogeen.
Ook in het dagelijkse leven kan het helpen om van te voren koolhydraatarme vervangers te zoeken voor voedingsmiddelen die binnen je gezin veel worden gegeten. Denk aan meiraapjes (keto-potato) als vervanging voor aardappelen, bloemkoolrijst als vervanging voor gewone rijst en ei ‘noedels’ (in reepjes gesneden heel dun gebakken ei) als vervanging voor de klassieke noedels.
Zo kun je met relatief kleine veranderingen toch voor het hele gezin een maaltijd verzorgen zonder daarbij voor iedereen apart te koken of uren in de keuken te staan. Verder hebben sommige mensen het idee dat een voeding rijk aan vlees, vis, eieren, boter en vetten duurder is dan een ‘normale’ gezonde voeding. Dit blijkt in de praktijk meestal niet het geval. Mogelijk komt dit doordat deze voedingsmiddelen veel meer voedingsstoffen bevatten dan de gemiddelde koolhydraatrijkere producten. Hierdoor heb je er minder van nodig om je verzadigd te voelen.12
Tot slot is het belangrijk om zelf voldoende gemotiveerd te zijn. Ook hier kan je omgeving je helpen door je niet in de verleiding te brengen koolhydraatrijk voedsel te eten. Een voedingskundige kan je helpen met meer praktische zaken, zoals maaltijdinspiratie op maat. Vergeet ook niet de online community. Er zijn vele Facebook- groepen en twitterkanalen met gelijkgestemden die je willen helpen of waar je wat motivatie kunt opdoen.
Conclusie
Bij diabetes type 2 is het belangrijk dat hyperinsulinemie behandeld wordt en niet, zoals nu overwegend het geval is, de daaruit voortvloeiende hyperglykemie. Voor de tijdige diagnose van diabetes dient daarom zowel de nuchtere bloedglucose als de insulineconcentratie gemeten te worden. Door koolhydraten in de voeding sterk te beperken (minder dan 50 gram per dag) is diabetes type 2 vaak omkeerbaar. In het begin kan het vervelend zijn om koolhydraten te tellen en maaltijden aan te passen. Eigen motivatie is het belangrijkste, maar je omgeving kan een belangrijke steun zijn in de beginperiode. Op de lange termijn verdwijnt echter je zoetbehoefte en zul je niet meer afhankelijk zijn koolhydraten om je goed te voelen en dat kan juist heel bevrijdend zijn.
Richtlijnen goede voeding geen effect
In 2015 publiceerde de Gezondheidsraad de nieuwe Richtlijnen Goede Voeding. De voedingsadviezen zouden chronische ziekten, waaronder diabetes type 2, moeten verminderen.4 In de adviezen wordt onder andere het eten van meer plantaardige en minder dierlijke voeding gestimuleerd, en tegelijkertijd de consumptie van volkorenproducten, peulvruchten en plantaardige oliën. Een Nederlandse onderzoeksgroep heeft bekeken of mensen met diabetes type 2 die gedurende twee jaar deze richtlijnen volgden een verbeterde glucosestofwisseling en minder risico op hart – en vaatziekten hadden.5 Dit bleek niet het geval. Het volgen van de Richtlijnen Goede Voeding had na twee jaar niet geleid tot een significante verandering in de suikerstofwisseling. Hierbij was er geen verschil tussen de mensen die goed en relatief minder goed de richtlijnen opgevolgd hadden. Ook hadden de deelnemers na twee jaar nog steeds overgewicht. De resultaten doen de vraag rijzen of het volgen van de richtlijnen voldoende bijdraagt aan het verminderen van diabetes type 2, of dat een andere aanpak wellicht beter op zijn plaats is.
Bronnen:
1. Diabetes type 2, via richtlijnen.nhg.org
2. Insuline, via nvkc.nl
3. Diabetes, via farmacotherapeutischkompas.nl
4. Richtlijnen Goede Voeding 2015, via gezondheidsraad.nl
5. Eur J Nutr. 2022 Aug;61(5):2761-2773.
6. Expert Rev Endocrinol Metab. 2018 Sep;13(5):263-272.
7. NDF Voedingsrichtlijn diabetes, via diabetesfederatie.nl
8. Am J Clin Nutr. 2022 Jul 6;116(1):40-56.
9. Diabetes Obes Metab. 2022 Dec;24(12):2431-2442.
10. Nutr Rev. 2022 Feb 10;80(3):488-502.
11. Nutr Diabetes. 2020 Nov 30;10(1):38.
12. Diabetes Metab Syndr Obes. 2022 Feb 18;15:477-498.