Goed dat ook Medisch Dossier aandacht besteedt aan de overgang. Overgangsklachten komen veel voor. In Nederland zijn 1,6 miljoen vrouwen in de overgangsleeftijd van 45 tot 60 jaar.1

Slechts 4 procent van alle Nederlandse vrouwen heeft geen enkele overgangsklacht en 62 procent heeft klachten die als ernstig worden bestempeld.2 Ernstige klachten betekent dat de levenskwaliteit negatief wordt beïnvloed. Vrouwen met overgangsklachten rapporteren ook vaker ziekteverzuim.

In Nederland krijgt 3,5 procent van alle vrouwen met overgangsklachten op enig moment menopauzale hormoontherapie (MHT).3 Minder dan 1 procent van alle vrouwen gebruikt deze hormoontherapie langer dan 1 jaar.

Het artikel ‘Daar is niks natuurlijks meer aan’ concentreert zich op de nadelen van MTH. Dat vraagt om nuancering. Het stuk rept bijvoorbeeld amper over de mogelijkheden om lichte en matige overgangsklachten te lijf te gaan met gezonde voeding. Zo is een mediterraan dieet bewezen zinvol evenals body-en-mindtechnieken, zoals yoga en mindfulness, en matig intensieve beweging. Evenmin wordt gesproken over het effect van stoppen met roken, vermijden van alcohol, koffie, suiker en hormoonverstorende stoffen. Het weliswaar zwakke, maar bewezen effect van cimicifuga (zilverkaars) en isoflavonen komt niet aan de orde. Het kruid P. mirifica uit Thailand wordt wel genoemd, maar daarvan is het effect juist nauwelijks serieus wetenschappelijk vastgesteld.

Lacunes in de onderbouwing

De auteurs verwijzen ter onderbouwing naar het artikel in Lancet uit 2019.4 De studie waarop Lancet ingaat, is een meta-analyse van diverse studies. Hierin spelen cijfers van een grote WHI-studie die in 2001 gepubliceerd werd de hoofdrol.5 Deze als ‘nieuw’ gepresenteerde meta-analyse bevat echter een flinke bias. Studies waaruit blijkt dat MHT voor borsten helemaal zo gevaarlijk niet is, zoals een zeer grote Franse E3N-cohortstudie uit 2008, zijn niet meegenomen in deze meta-analyse.6 Vanuit wetenschappelijk oogpunt gezien, is dit een doodzonde.

Het artikel in Medisch Dossier gaat volledig voorbij aan de voordelen van MHT die aangetoond zijn in grotere studies, zoals de reeds genoemde WHI-studie, de E3N-studie en de Nurses Health-studie.7 Al in 2013 en later nogmaals in 2016 werd de ‘Global Consensus on Menopausal Hormone Therapy’ geformuleerd door gynaecologen en wetenschappers die betrokken zijn bij de behandeling van vrouwen met (ernstige) overgangsklachten.8, 9 Belangrijkste conclusie uit deze Global Consensus is dat MHT voor vrouwen met overgangsklachten tot hun zestigste levensjaar of tot tien jaar na de menopauze, indien deze na het vijftigste levensjaar optreedt, veel meer voordelen heeft dan nadelen. Zo wordt onder meer de kans op osteoporose duidelijk beperkt en dus de kans op overlijden als gevolg van een gebroken heup. Van alle vrouwen die op latere leeftijd een heup breken, overlijdt 25 procent indirect aan de gevolgen daarvan.10 Veel groter nog is de ziektelast die osteoporose onder ouderen teweegbrengt. Zij ervaren regelmatig pijn, omdat hun wervels zijn ingezakt.11

Een ander groot voordeel van hormoontherapie waarbij estradiol via de huid wordt toegediend en progesteron wordt geslikt, is de lagere kans op hart- en vaatziekten.12, 13

Fabels en feiten

Feiten en fabels over hormoontherapie lopen in het Medisch Dossierartikel door elkaar. Daarom zet ik enkele feiten een rij.

Progesteron

Progesteron zou kunnen leiden tot een verhoogde kans op trombose. Noch bij toediening van progesteron als capsule, noch bij toediening via de huid is een hogere kans op trombose komen vast te staan. Als progestagenen niet worden geslikt, zoals bij de levonorgestrel IUD’d (Mirena en Kyleena), is er evenmin een verhoogde kans op trombose.

Niet-bio-identieke hormonen

Niet-bio-identieke hormonen passen niet goed op de hormoonreceptoren. Wanneer deze bewering zou kloppen, zou toediening van progestagenen in bijvoorbeeld de orale anticonceptiepil leiden tot een hogere kans op zwangerschap. Ook zouden hormoonverstorende stoffen, stoffen met een oestrogeenachtige werking, geheel onschadelijk zijn. Dat hormoonreceptoren juist niet zo specifiek zijn, is de reden dat hormoonverstorende stoffen schadelijk zijn en dat de orale anticonceptiepil werkt.

Sequentiële therapie

Hormoontherapie zou altijd sequentieel gegeven moeten worden, omdat een cyclus het natuurlijke patroon is voor vrouwen. In een cyclus worden ongeveer drie dagen zeer lage hoeveelheden oestradiol geproduceerd en progesteron wordt pas ruim na de ovulatie gemaakt. De cyclus is echter helemaal niet zoals de natuur hormoonverhoudingen heeft bedoeld voor vrouwen. Een cyclus is volgens de natuurwetten een uitzondering op de regel; het grootste deel van de tijd wordt een lage hoeveelheid hormonen gemaakt (borstvoeding) en een klein deel van de tijd is er een zeer hoge hormoonproductie (zwangerschappen). Het veiligst en handigst blijkt het voor vrouwen om bij MHT oestradiol en progesteron in een vaste verhouding te nemen. Zo blijven bloedingen uit en laten we wel zijn, op menstruaties zit toch geen enkele 55 -jarige vrouw meer te wachten?

Individuele verschillen in dosering

De juiste dosering en verhouding zou van vrouw tot verschillen en daarom zouden metingen voor en na toediening van hormonen nodig zijn. Het is echter zinloos om iets vooraf te meten dat niet of nauwelijks wordt gemaakt. Grofweg is de standaarddosis MHT – 50 microgram oestradiol via de huid per dag en 200 milligram (200.000 microgram) progesteron als capsule per dag – geschikt voor 80 procent van de vrouwen. Bij een op de tien vrouwen is er een aanpassing naar beneden nodig. Deze vrouwen ervaren bijwerkingen door een te hoge dosis. Bij een te hoge dosis oestradiol kunnen bloedingen optreden, maar ook pijnlijke borsten en het vasthouden van vocht. Bij een te hoge dosis progesteron kan slaperigheid aanhouden of kan hoofdpijn of neerslachtigheid optreden. Dan is een meting van de hormonen in het bloed zes tot acht uur na toediening zinvol. Bij nog eens tien procent vrouwen is de standaarddosis niet sterk genoeg: ze blijven opvliegers houden (te weinig oestradiol) of krijgen bloedingen (te weinig progesteron).

Een dosis MHT die voldoende is om overgangsklachten effectief te bestrijden, geeft ongeveer drie tot vijf keer lagere serumwaarden van hormonen dan die gemeten kunnen worden tijdens een cyclus.

Het is mogelijk dan vrouwen op grond van hun genetische variatie oestradiol moeilijk afbreken of in verhouding te veel omzetten naar zeer actieve metabolieten. Als deze verdenking bestaat op grond van bijwerkingen, is het zinnig om onderzoek naar het oestrogeenmetabolisme in te zetten. Dit kan met een simpele urinetest. Hieruit kan worden afgeleid welke interventies voor die vrouwen werkzaam kunnen zijn. Dat is niet één standaardmiddel zoals chlorofyl zoals in ‘Daar is niks natuurlijks meer aan’ genoemd staat; er zijn zeker op vier vlakken interventies mogelijk.

Feiten en conclusies

Menopauzale hormoontherapie heeft meer voordelen dan nadelen bij vrouwen tot hun zestigste of tot tien jaar na de menopauze. Weliswaar is er sprake van een licht hogere kans op krijgen van borstkanker indien een combinatie van oestradiol met progestageen langer dan vijf jaar gebruikt wordt, maar er is geen verhoogde kans op sterfte aan borstkanker.14  Bij vrouwen die uitsluitend oestradiol gebruiken – omdat ze geen baarmoeder meer hebben – of die de combinatie van bio-identieke progesteron met oestradiol gebruiken, is ook bij langdurig gebruik geen verhoogde kans op borstkanker vastgesteld. De incidentie van ziekte en de totale sterfte bij vrouwen die vijf jaar of langer MHT gebruiken, is lager dan bij vrouwen die nooit MHT gebruikt hebben. Vrouwen die ernstige klachten ervaren door de overgang en daardoor inboeten op kwaliteit van leven en inzetbaarheid moeten correct gecounseld worden over de voor- en nadelen van MHT, zodat zij de voor hen persoonlijk passende en juiste keuze kunnen maken.

Barbara Havenith

BRONNEN

1 https://vuurvrouw.nu/cijfers-overgang/
2 https://nvab-online.nl/sites/default/files/bg-dagen/BG2019%2021%20Oosterhof.pdf
3 https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2014/3-5-vrouwen-tussen-45-60-jaar-krijgt-hormoontherapie
4 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31709-X/fulltext
5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9492970
6 Breast Cancer Res Treat. 2008 Jan;107(1):103-11.
7 Am J Public Health. 2016 Sep;106(9):1592–1598.
8 CLIMACTERIC. 2013;16:203–204
9 https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13697137.2016.1196047
10 https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/osteoporose/cijfers-context/sterfte
11 https://www.henw.org/artikelen/pijn-na-een-osteoporotische-wervelfractuur
12 https://www.menopause.org.au/members/ims-menopause-live/991-hrt-and-cardiovascular-disease
13 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6030831/
14 Menopause. 2016 Nov;23(11):1199-1203