06-05-2010

Dossier Medicijngebruik bij Ouderen: Middel of Kwaal?

Combinaties van medicijnen doen vaak meer kwaad dan goed

 
Dichters sporen ons aan om niet oud te worden. Maar ze vergeten eraan toe te voegen om ook bij de dokter weg te blijven. Het bewijs groeit namelijk dat ouderen vaak weinig baat hebben bij al te voortvarende behandeling door artsen. Integendeel, dit kan hun lichamelijke en geestelijke achteruitgang en zelfs hun overlijden bespoedigen. Jaarlijks wordt een derde deel van alle receptgeneesmiddelen geslikt door 65-plussers, terwijl zij maar 13 procent van de totale bevolking uitmaken. Dat komt neer op gemiddeld zes verschillende medicijnen per patiënt1
In ziekenhuizen en verzorgingshuizen is polyfarmacie (gebruik van meer dan één medicijn tegelijkertijd) een nog groter probleem. De gemiddelde patiënt slikt daar dagelijks tenminste zeven verschillende medicijnen. Daarbovenop komen nog de kalmerende middelen om patiënten rustig en hanteerbaar te houden, dit laatste vooral ten behoeve van de verzorgers. Uit overheidsonderzoek in Groot-Brittannië blijkt dat medicijnen in 80 procent van de gevallen oneigenlijk worden gebruikt en vaak overbodig zijn. Naar schatting 150.000 ouderen daar krijgen antipsychotica, alleen om hen rustig te houden. Erger nog, ze zouden verantwoordelijk zijn voor ongeveer 1800 sterfgevallen per jaar2.
Dit zou kunnen verklaren waarom 11 procent van de ouderen die om een andere medische reden in het ziekenhuis liggen een hartaanval krijgt. Bij ouderen loopt die tweemaal zo vaak fataal af als bij jongeren. Dit bleek uit gegevens van de US Veteran’s Health Administration uit 2003 en 2004. Hierin waren de gezondheidsdossiers van 7054 ziekenhuispatiënten opgenomen. 792 Patiënten (11,2 procent) kreeg in het ziekenhuis een hartaanval3
 
Routineuze behandeling
De leeftijd van de meeste patiënten is hoger dan 65 jaar. Toch worden zij lang niet allemaal gezien door een geriater ofwel specialist ouderengeneeskunde. Wellicht omdat er in de meeste landen (met uitzondering van Engeland) een groot tekort aan bestaat. In Canada bijvoorbeeld zijn er in totaal slechts 200 gespecialiseerde geriaters. In een poging het vak aantrekkelijker te maken omschreef dr. Laura Diachum van de Universiteit van Western Ontario dit beroep zelfs als ‘buitengewoon sexy’.4
Vanwege dit gebrek aan geriaters worden de meeste ouderen door de huisarts behandeld. En die grijpt haast automatisch naar zijn receptenblok. Jammer genoeg zijn vooral ouderen passief en geïntimideerd bij een doktersbezoek, zo blijkt uit de dissertatie van Sandra Pennbrant van de Zweedse Sahlgrenska Academy. Zij durven geen vragen te stellen of de beslissing te betwisten en gaan dus braaf medicijnen slikken5. Artsen schrijven op hun beurt weer routinematig medicatie voor, simpelweg omdat de patiënt oud is, niet zozeer omdat het nodig is. Dit is althans de mening van Michael Oliver, emeritus hoogleraar cardiologie van de universiteit van Edinburgh. Deze ‘afvinkgeneeskunde’, zoals hij dat noemt, houdt in dat mensen niet alleen overbodige medicijnen gaan slikken, maar daardoor ook aan soms ernstige bijwerkingen blootstaan. ‘Weinigen wordt het tegenwoordig toegestaan om gezond oud te worden’, zo zegt hij6.
Een goed voorbeeld van dit fenomeen is het omlaag brengen van het cholesterolgehalte, vooral bij ouderen. In feite berust dit op een gebrek aan kennis omtrent het veranderde metabolisme bij ouderen. Die hebben hogere waarden nodig om goed te kunnen functioneren en vooral om geestelijk alert te blijven. In een onderzoek bij 3572 mannen tussen 71 en 93 jaar constateerde men onder diegenen met de laagste cholesterolwaarden (van 2.09 tot 4.32 mmol/l) 40 procent meer sterfgevallen dan bij hogere waarden. De deelnemers werden hierbij 20 jaar lang gevolgd en de aanname dat er ‘wetenschappelijk gefundeerde aanleiding bestond om het cholesterolgehalte bij ouderen drastisch te verlagen (onder de 4,65 mmol/l) werd ernstig betwijfeld ’7.
Niet alleen is een hoger cholesterol wellicht gezonder voor ouderen, maar de cholesterolverlagende medicatie zou ook wel eens meer kwaad dan goed kunnen doen. Dit bleek uit onderzoek van de Yale University School of Medicine waar men constateerde dat deze medicijnen de sterfte aan een hartziekte nauwelijks verlaagden, terwijl patiënten ten gevolge daarvan wel aan andere ziekten overleden8.
 
Riskante behandeling
De meeste huisartsen blijken zelfs niet eens op de hoogte van de gevaren van veel medicijnen, hoewel er veelvuldig voor wordt gewaarschuwd door de betrokken instanties. Onderzoek wees uit dat een op de vijf oudere patiënten medicijnen krijgt die gevaarlijk zijn en ernstige bijwerkingen kunnen hebben. Een studie bij 760.000 ouderen die receptgeneesmiddelen slikten wees uit dat 21 procent een of meer medicijnen slikte die op de Beers-lijst stonden. Dit is een overzicht van alle medicijnen die ouderen zouden moeten vermijden9. Twintig geneesmiddelen stonden als te riskant voor ouderen te boek, maar tenminste een daarvan bleek niettemin te zijn voorgeschreven aan 79,6 procent en 20,4 procent kreeg er zelfs twee of meer. Daaronder waren de bètablokker propanolol, de bloeddrukverlagers methyldopa en reserpine (in veel landen inmiddels al niet meer in gebruik vanwege de bijwerkingen), de pijnstiller dextropropoxyfeen en de bloedverdunner dipyridamol (Persantin)10.
Veel ouderen slikken regelmatig gewone NSAID pijnstillers (niet-steroïdale ontstekingsremmers) zoals aspirine en ibuprofen. Deze verhogen het risico op nierschade, zo bleek in een onderzoek onder 4099 personen van 70 jaar en ouder. Wie tenminste eenmaal per dag een NSAID slikte had het hoogste gehalte serumcreatinine en ureum in het bloed, beide tekenen van nierschade11.
Medicijnen kunnen ook droge ogen en een droge mond veroorzaken, terwijl men altijd dacht dat dit aan de leeftijd lag. Bij onderzoek van 2481 patiënten tussen 65 en 84 jaar vond men dit neveneffect bij een gangbare pijnstiller als aspirine. Bij antidepressiva en antipsychotische medicijnen vond men dezelfde bijwerking12.
Verder schrijven artsen in toenemende mate off-label voor, dat wil zeggen voor een ander doel dan waarvoor een middel oorspronkelijk is getest en goedgekeurd. Dit is riskant en neemt inmiddels zulke vormen aan dat de Amerikaanse gezondheidswaakhond de Food and Drug Aministratation (FDA) artsen heeft gewaarschuwd geen atypische antipsychotica meer voor te schrijven bij algemene gedragsproblemen van oudere patiënten. Receptgeneesmiddelen zoals olanzapine (Zyprexa), aripiprazol (Abilify), risperidon (Risperdal) en quetiapine (Seroquel) zijn dermate gevaarlijk dat ze het overlijdensrisico zelfs verdubbelen. Bovendien mogen ze eigenlijk alleen bij schizofrenie worden voorgeschreven13.
De vier grootste risico’s
In 1965, toen de geriatrie nog in de kinderschoenen stond, zei Bernard Isaacs, hoogleraar in de geriatrische geneeskunde aan de Engelse universiteit van Birmingham al dat ouderen vier belangrijke risico’s hadden die hun gezondheid zouden bepalen: immobiliteit, instabiliteit, incontinentie en intellectstoornis14. Volgens hem is elk probleem bij ouderen op een van deze vier terug te voeren. Maar evenmin als andere pioniers op dit gebied had Isaacs kunnen voorzien dat niet het verouderingsproces zelf maar juist het geneesmiddel de voornaamste oorzaak zou blijken te zijn.
 
– Immobiliteit en instabiliteit 
Ongeveer 30 procent van alle 65-plussers valt eenmaal per jaar. In een ziekenhuis of verpleeghuis, waar men als regel meerdere medicijnen per dag slikt, loopt dit percentage op tot 50 procent. 25 Procent daarvan overlijdt hierdoor binnen zes maanden. Er kunnen allerlei redenen voor zijn maar medicijnen zijn een van de belangrijkste oorzaken en wel bij zo’n 18 procent1. Door kalmerende middelen zoals benzodiazepinen wordt het risico op vallen bijna driemaal zo hoog. Flurazepam (Dalmadorm) en triazolam (Halcion), eveneens benzodiazepinen, zijn volgens Canadese onderzoekers het gevaarlijkst. De meeste patiënten vielen binnen de eerste twee weken nadat ze dit middel gingen gebruiken15. In een klein Amerikaans onderzoek een jaar later zag het geriatrisch onderzoeksteam uit Durham (NC) dat benzodiazepinen rechtstreeks aangrijpen op het centraal zenuwstelsel, en de werking van neuromusculaire synapsen en de balanscontrole beïnvloeden. Bij ouderen kan dit leiden tot vallen, desoriëntatie en vertraagde reacties16
Ook sterke antidepressiva zoals de SSRI’s (selectieve serotonine heropnameremmers) verhogen het risico op vallen aanzienlijk, net als de oudere tricyclische middelen17. Ouderen hebben bij gebruik van een SSRI 2,4 maal meer kans op een heupfractuur dan anderen, zo stelden onderzoekers van de Canadese universiteit van Ontario vast. De vroegere typen antidepressiva zijn niet echt veiliger voor ouderen. Dit bleek uit onderzoek onder 8239 patiënten van 66 jaar en ouder die vanwege een heupfractuur in het ziekenhuis waren beland. De kans daarop was 2,2 maal groter als ze een tricyclisch antidepressivum slikten, zoals desipramine (Pertrofran) of nortryptyline (Nortrilen)18.
Ook insuline kan de oorzaak zijn. Het behoort tot de drie medicijnen die het vaakst een ongewenste reactie bij ouderen geven. De andere twee zijn warfarine (een bloedverdunner) en digoxine (een hartmiddel). Deze drie tezamen waren in 2004-2005 alleen al in de Verenigde Staten verantwoordelijk voor 59.108 van de 177.504 door de spoedeisende hulp gerapporteerde ongelukken vanwege ongunstige medicijnbijwerkingen. Insuline kan de oorzaak zijn van acute hypoglykemie (te laag bloedsuikergehalte), wat in het uiterste geval kan leiden tot een epileptische aanval en coma19.
De meeste medicijnen die door de arts worden voorgeschreven of bij de drogist gekocht lijken het risico op vallen te vergroten. Bij analyse van alle onderzoek tussen 1996 en 2007, met in totaal 79.000 deelnemers ouder dan 60 jaar die medicatie slikten, zag men bij veel middelen een significant hoger risico. De grootste boosdoeners waren sedativa, SSRI-antidepressiva, antihypertensiva, diuretica, bètablokkers en zelfs NSAID-pijnstillers zoals aspirine en ibuprofen. Volgens Carlo Marra, onderzoeker aan de universiteit van British Columbia in Vancouver (Canada) kan het zijn dat ouderen gevoeliger op medicijnen reageren en deze minder goed afbreken. En dat kan dan leiden tot negatieve effecten, zoals vallen20.
 
 
 
– Incontinentie
Ook dit wordt vaak beschouwd als een vervelend maar onvermijdelijk ouderdomskwaaltje. Maar dat klopt niet. Volgens de US Agency for Health Care Policy and Research kan dit in acht van de tien gevallen met medicijnen worden opgelost of in elk geval sterk verbeterd21. De enige uitzondering hierop is de prostaatvergroting bij ouder wordende mannen, die incontinentie kan geven. Incontinentie kan allerlei oorzaken hebben en op elke leeftijd voorkomen. Maar een feit is dat een op de tien 65-plussers en drie op de tien 80-plussers een verminderde blaascontrole heeft. In verpleeghuizen is dat zelfs een op de twee. Veel receptgeneesmiddelen geven tijdelijke incontinentie. Omdat ouderen boven de 65 een derde deel daarvan slikken zou dit in die leeftijdsgroep heel goed de voornaamste oorzaak van incontinentie kunnen zijn. Anticholinerge middelen die neurale impulsen onderdrukken, zoals antihistaminica, antidepressiva, opiaten, spasmolytica en middelen tegen Parkinson, kunnen incontinentie als bijwerking hebben22. Datzelfde geldt voor hartmiddelen zoals calciumblokkers.
Diuretica of ‘plaspillen’ verhogen de uitwatering van het lichaam door extra urineproductie, wat vaak tot acute incontinentie leidt. Deze vallen onder de meest voorgeschreven middelen aan ouderen (en vaak ten onrechte, zo wees een onderzoek uit)23. Alfablokkers hebben ditzelfde bijeffect. Hiertoe behoren middelen tegen hoge bloeddruk zoals doxazosine (Cardura), prazosine, en terazosine (Hytrin)24. In dit rijtje hoort ook een ACE remmer (ook een groep bloeddrukverlagers) als benazepril (Cibacen) thuis25
 
– Intellectstoornis
Tot op zekere hoogte lijdt 22 procent van alle ouderen boven de 71 jaar hieraan. Vaak wordt dit beschouwd als een eerste teken van dementie of Alzheimer26. Wetenschappers aan de Mayo Clinic gaan ervan uit dat dit cijfer in werkelijkheid lager ligt: in de leeftijdsgroep tussen 70 en 89 jaar vertoont slechts 12 procent symptomen hiervan. Zij baseren zich hierbij op een studie van het National Institute on Aging27. De Mayo onderzoekers definiëren mentale problemen als volgt: moeite met op zijn woorden komen, situeren van herinneringen in tijd en plaats, besluiten nemen, verminderd kortetermijngeheugen. Tussen 80 en 89 jaar verdubbelen deze problemen. Een beperkt opleidingsniveau geldt als bijkomende risicofactor. 
Hoewel leeftijd een opzichzelfstaande risicofactor is wordt het probleem verergerd door medicijnen. Dit werd geconstateerd in onderzoek van de universiteit van Florida. Wetenschappers daar toonden aan dat ieder medicijn met anticholinerge (bepaalde zenuwblokkerende) eigenschappen bij ouderen mentale problemen kan geven. Van middelen tegen een overactieve blaas is dit bijvoorbeeld bekend. Maar het geldt ook voor allerlei middelen die niet als zodanig zijn geregistreerd28.
Het blijkt dat bijna alle geneesmiddelen (op recept of via de drogist) bij ouderen symptomen kunnen geven die op dementie lijken. Uit een publicatie van een onderzoeksteam van de Medical University of South Carolina blijkt dat veel medicijnen bijwerkingen hebben als verwardheid en geheugenverlies, wat wijst op mentale problemen. Dit verergert nog bij het gebruik van meer medicijnen tegelijkertijd29.
 
Polyfarmacie
Bij ouderen is één medicijn vaak al riskant genoeg. Inschatting van het gevaar bij chronisch gebruik van meerdere tegelijkertijd is helemaal moeilijk. Naar verluidt zouden zelfs jonge Hollywoodsterren als Heath Ledger en Brittany Murphy hieraan overleden zijn. Over de dood van laatstgenoemde zei dr. Bruce Goldberger, hoogleraar toxicologie aan het University of Florida’s College of Medicine dat ‘… haar dood het gevolg kon zijn van een combinatie van medicijnen’.
Elk geneesmiddel op zich wordt getest op veiligheid en werkzaamheid. Maar niemand test meerdere middelen tegelijkertijd. Niemand weet hoe dodelijk een combinatie kan uitpakken. Duidelijk is wel dat medicijnen, en dan vooral meerdere tegelijk, verantwoordelijk kunnen zijn voor veel alledaagse gezondheidsproblemen bij ouderen. Onderzoek van de University of Wales College of Medicine in Cardiff onderstreept dat dit geldt voor verwardheid, krachtverlies, incontinentie, depressie en vallen, wat eerder altijd aan veroudering werd toegeschreven30.
Wie weet komt de ouderdom zonder pillen helemaal niet met zo veel gebreken als men aanneemt.
 
Bryan Hubbard
 
1 Johnston CB. UCSF Division of Geriatrics Primary Care Lecture Series May 2001. Geriatric Assessment in a Time Dependant practice: Practical Approaches for Primary Care Practitioners
2 http://news.bbc.co.uk/2/hi/8356423.stm
3 Arch Intern Med, 2006; 166: 1410-1416
4 J Am Geriatr Soc, 2006; 54: 1453-1462
5 http://gupea.ub.gu.se/dspace/handle/2077/21198
6 BMJ, 2009; 338: b873
7 Lancet, 2001; 358: 351-355
8 JAMA, 1994; 272: 1335-1340
9 Arch Intern Med, 2004; 164: 1621-1625
10 JAMA, 1994; 272: 292-296
11 J Am Geriatr Soc, 1999; 47: 507-511
12 Arch Intern Med, 1999; 159:1359-1363
13 www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm
14 Isaacs B. An introduction to Geriatrics. London: Ballière Tindall and Cassel, 1965
15 Age Ageing, 1996; 25: 273-278
16 J Am Geriatr Soc, 1997; 45: 435-440
17 N Engl J Med, 1998; 339: 875-882
18 Lancet, 1998; 351: 1303-1307
19 Ann Intern Med, 2007; 147: 755-765
20 Arch Intern Med, 2009; 169: 1952-1960
21 Agency for Health Care Policy and Research. Overview Urinary Incontinence in Adults, Clinical Practice Guideline Update. Rockville, MD. March 1996 
22 Cochrane Database Syst Rev, 2006; 4: CD003781
23 BMJ, 1994; 308: 511-513
24 Drug Saf, 1994; 11: 12-20
25 Merck Manuals; www.merck.com/mmhe/sec11/ch147a.html
26 Ann Intern Med, 2008; 148: 427-434
27 www.mayoclinic.org/news2006-rst/3306.html
28 Presentation at the American Academy of Neurology 60th Annual Meeting, Chicago, IL, Abstract S51.001, 17 April 2008
29 J R Soc Med, 2000; 93: 457-462
30 Drugs Aging, 1998; 12: 485-494
 

Wilt u dit artikel lezen?

Als abonnee kunt u dit artikel gratis lezen door in te loggen op uw account. Nog geen abonnee? Sluit nu een abonnement af.

Andere archief artikelen

Uitgelezen; Wie ben ik als niemand kijkt

Liesbeth Woertman onderzoekt in dit boek het leven van vrouwen in vooral de derde levensfase (na de pensionering) en de laatste vierde levensfase (vanaf ongeveer 75 jaar). Wat betekent het voor hen om een ouder lichaam te hebben in een tijd van geseksualiseerde,...

Basisrecept voor elke dag

Heb jij dat ook aan het begin van een nieuw jaar? Ik sta altijd een beetje te trappelen van ongeduld. Wat zal het nieuwe jaar aan bijzondere ontmoetingen en ontwikkelingen met zich meebrengen? Voor wat voor uitdagingen komen we te staan? Hoe zullen de seizoenen...

Innerlijke reis; ik blijf me verwonderen

Een tante gaf Kor Koetje een boek uit de boedel van een boer, en dat bracht hem in zijn tienerjaren op het pad van de natuurgeneeskunde. Het was Homeopathie in de praktijk van dr. J. Voorhoeve uit de jaren 20 van de vorige eeuw. Koetjes’ schoonzus was zijn eerste...

Boezemfibrileren vaak niet opgemerkt

Atriumfibrilleren, of boezemfibrilleren, is een veelvoorkomende volksziekte bij mensen op hogere leeftijd. Het wordt niet altijd opgemerkt door de arts of de patiënt. Boezemfibrilleren is goed behandelbaar, maar onbeschermd is er een sterk verhoogde kans op...