Zelfmedicatie niet zonder zorgen

Vrij verkrijgbare medicijnen worden gezien als veilig, omdat ze zonder recept van een arts te koop zijn bij drogist en apotheek. Dit is echter een ongereguleerde – en zeer lucratieve – bedrijfstak binnen de farmaceutische industrie en deze middelen kunnen even goed schadelijk zijn als alle geneesmiddelen op recept.

Vrij verkrijgbare medicijnen, ook wel OTC (over-the-counter) geneesmiddelen genaamd, vormen een schimmig gebied binnen de geneeskunde. De werkzame ingrediënten van veel OTC-middelen die dagelijks verkocht worden zijn nooit klinisch op hun veiligheid getest, dus weet eigenlijk niemand precies wat er zal gebeuren met de klant die de winkel uitloopt met zijn medicatie.
Er zijn meer dan 100.000 verschillende OTC-middelen te koop waarmee we zelf vele alledaagse kwaaltjes kunnen behandelen zoals hoofdpijn, spierpijn, maagpijn en spijsverteringsproblemen, artritis, algemene pijnklachten, hoesten en verkoudheid. Ook kunnen we zelf medicijnen kopen ter ondersteuning bij het afvallen of stoppen met roken.
Omdat we bij elke apotheek of drogist kunnen binnenlopen en zo’n middel kunnen aanschaffen zonder veel gedoe of lastige vragen, gaan we ervan uit dat het veilig is in gebruik. En doordat we dat denken nemen we veel gemakkelijker verschillende OTC-middelen door elkaar, ook al kunnen ze gelijksoortige werkzame stoffen bevatten waardoor we ongemerkt een overdosering binnenkrijgen. Ook kinderen krijgen steeds vaker en makkelijker vrij verkrijgbare medicijnen, met name pijnstillers zoals paracetamol. In Amerika heeft het Center for Disease Control and Prevention (CDC) geschat dat ongeveer de helft van alle kinderen jonger dan drie jaar al regelmatig een OTC-middel met paracetamol krijgt. In Nederland hebben de meeste gezinnen paracetamol zetpillen in huis, die al geadviseerd worden bij kinderen vanaf een paar maanden. Inmiddels is bekend dat door paracetamolgebruik bij kleine kinderen het risico groter wordt dat ze later in het leven astma of eczeem krijgen3.
Volgens schattingen van de onderzoekers van een team aan de Eastern Virginia Medical School zijn OTC-middelen die aspirine bevatten alleen al in de VS verantwoordelijk voor 20.000 sterfgevallen en 100.000 ziekenhuisopnames per jaar. Alleen wordt nooit rekening gehouden met deze middelen als een mogelijke oorzaak en melden de meeste patiënten bij hun opname ook helemaal niet dat ze een middel als aspirine gebruiken. Ze denken immers dat deze middelen dermate onschuldig zijn dat ze niet het vermelden waard zijn. Dr. David Johnson is de hoofdonderzoeker van het bovengenoemde team. Hij zegt: ‘Dit is een weerspiegeling van het algemene misverstand dat aspirinegebruik geen kwaad kan, terwijl het in werkelijkheid bij chronisch gebruik, met name door ouderen en chronisch zieken met aandoeningen als reuma, kan leiden tot ernstige en mogelijk dodelijke maagdarmbeschadigingen en bloedingen’1.
Waarschijnlijk zijn er miljoenen mensen verslaafd aan pijnstillers. Met name middelen met codeïne (een stof verwant aan opium) zijn hier berucht om. Dat is in Nederland niet vrij verkrijgbaar behalve in lage doseringen in hoestdranken: voor een pijnstiller met codeïne moet u gelukkig nog naar de huisarts. Wel wordt hier op grote schaal paracetamol gebruikt, dat met name bij hoofdpijnpatiënten vaak tot verslaving leidt. Die verslaving kan weer nieuwe hoofdpijn tot gevolg hebben, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. ‘De farmaceuten beïnvloeden patiënten en huisartsen en stimuleren de verkoop’, aldus John Lebbink, neuroloog bij de Bonifatius Hoofdpijnkliniek in Dokkum. ‘Patiënten denken dat het geen kwaad kan om dagelijks pijnstillers te slikken. Nergens ter wereld wordt zoveel paracetamol verkocht als in Nederland’2.
Zeer weinig mensen die regelmatig aan zelfmedicatie doen realiseren zich, dat de middelen die ze gebruiken allemaal werkzame stoffen bevatten, zoals paracetamol, die nooit grondig onderzocht zijn op hun veiligheid. Over toelating op de markt gaat in Nederland het Col¬lege ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Dit college beoordeelt onder andere of een middel bij normaal gebruik zonder medische begeleiding geen gezondheidsgevaar oplevert en of er voldoende ervaring is met de bestanddelen in het middel. ‘Onveilige en ondeugdelijke medicijnen worden dus automatisch van de markt geweerd’, zo werd in 2004 beweerd in de beoordeling van risico’s van het vrijgeven van OTC-medicijnen door onderzoeks¬instituut TNO. Die bewering is echter onjuist. In het Farmacotherapeutisch Kompas geeft de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) aan dat combinatiemiddelen als Daro of Saridon (paracetamol, propyfenazon en coffeïne) minder veilig is dan paracetamol alleen, en dat er ‘geen plaats is voor deze combinatiepreparaten in de therapie’. Toch is dit middel vrij verkrijgbaar, wordt het op grote schaal gepromoot (op radio en tv) en veel verkocht, en is er geen controle op de manier waarop klanten het middel gebruiken.
Werkzame stoffen zoals acetylsalicylzuur (aspirine), propyfenazon, dextromethorfan, paracetamol en ranitidine zijn al zo lang op de markt dat ze aan de huidige standaardeisen van veiligheidsonderzoek zijn ontkomen, en domweg toegelaten zijn omdat er al zo veel jaren ‘ervaring’ mee is. Ze zijn vrij verkrijgbaar onder vertrouwde namen als Aspro, Daro, Vicks/Dampo, Sinaspril en Zantac.
 

Vrijheid blijheid
Sinds 1995 is in Nederland, in het kader van de Europese harmonisatie, het zogenaamde UA-label afgeschaft (Uitsluitend Apotheek: alleen te koop bij de apotheek). Medicijnen waren toen nog verdeeld in drie categorieën: UA, UR (Uitsluitend op Recept) en de vrij verkrijgbare geneesmiddelen voor zelfzorg. Nu zijn er nog slechts twee categorieën: op recept of vrij verkrijgbaar. De voormalige UA-geneesmiddelen zijn verdeeld over deze twee categorieën. Zelfzorgartikelen zijn zowel bij de apotheek als bij de drogist te krijgen, en tegenwoordig zelfs vaak bij supermarkt en benzinepomp. De lijst met UA-geneesmiddelen bevatte ongeveer drieduizend medicijnen. Het grootste gedeelte werd UR (uitsluitend recept). Welke UA-geneesmiddelen voor zelfzorg beschikbaar zijn gekomen, is bepaald door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen met goedkeuring van de minister van Volksgezondheid. Er zou zijn gekeken of de middelen veilig zijn, niet verslavend en geschikt om zelf toe te dienen. Zoals hierboven is toegelicht, zijn daarover de meningen verdeeld.
Duizenden middelen die vroeger alleen op recept of via de apotheek verkrijgbaar waren, hebben inmiddels de overgang naar vrij verkrijgbaar gemaakt. Vooral in Amerika zijn steeds meer geneesmiddelen vrij verkrijgbaar. Er zullen er nog vele volgen, telkens wanneer het patent verloopt op een lucratief middel. Een voorbeeld van vorig jaar is het middel Prevacid 24HR (lansoprazol) van Novartis, dat tegen maagzuurbranden werkt en als eerste protonpompremmer sinds 2003 in Amerika is vrijgegeven als OTC-middel. Toen het nog enkel op recept verkrijgbaar was, stond het in de top 5 van bestsellers in de VS, met een jaaromzet van 3,37 miljard dollar in 2008. Nu is het een OTC-middel geworden dat in de media direct aangeprezen wordt aan de 50 miljoen Amerikanen die vaak last van maagzuurbranden hebben4. Als gevolg van die heroriëntatie zal de OTC-markt, die momenteel in de VS al zo’n 7,8 miljard dollar omzet per jaar genereert en die consequent 8 procent per jaar groeit sinds de vroege jaren negentig, in 2023 verdubbeld zijn volgens de World OTC Pharmaceutical Market Analysis & Forecasts, 2008-20235.
Hoewel de markt voor geneesmiddelen op recept nog veel lucratiever is, moet de farmaceutische industrie zijn strategie wel veranderen. Vanwege een aantal zeer goed verkopende merkproducten waarvan binnenkort het patent verloopt, zal de opbrengst enorm dalen doordat een groot aantal bedrijven hetzelfde product goedkoper zal mogen gaan aanbieden. Om dat tegen te gaan hanteert een farmaceutisch bedrijf vaak een tweeledige aanpak: enerzijds wordt het recept-middel ‘ge-upgraded’, bijvoorbeeld door het krachtiger te maken of een minimale verandering in de samenstelling aan te brengen waardoor het patent kan worden verlengd, anderzijds wordt tegelijkertijd het oorspronkelijke middel op de OTC-markt verkrijgbaar gemaakt.
De soorten middelen waarvan wordt verwacht dat ze deze overstap zullen maken zijn maagdarmmiddelen, cholesterolverlagers, osteoporose-middelen en anticonceptiva. Ook onderhoudt de farmaceutische industrie een krachtige lobby naar de regulerende instanties zoals de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) om hen over te halen, het aantal categorieën middelen die OTC verkocht mogen worden te vergroten. Ze verwachten die strijd te winnen en ‘waarschijnlijk’ zullen er meer categorieën in de OTC-arena verschijnen, aldus de industry analyst group Kalorama6. Engeland is één van de koplopers: daar werden in 2004 al statines (cholesterolsynthese-remmers) vrijgegeven ondanks de lange lijst ernstige bijwerkingen zoals hartfalen, lever- en nierschade en een potentieel dodelijke spierziekte genaamd ‘rhabdomyolyse’.
In de woorden van een persvoorlichter van Piribo, een onderzoeksbedrijf voor de farmaceutische industrie, ‘gaat de markt voor OTC-geneesmiddelen wereldwijd een bijzondere tijd van dynamische veranderingen tegemoet. Door de vergrijzing en de toenemende incidentie van leefstijl-gerelateerde ziekten, in combinatie met de noodzaak op ziektekosten te bezuinigen, zullen er nieuwe therapeutische deelgebieden kandidaat worden voor de overstap naar OTC’.
Tevens wordt de explosieve toename aan OTC-verkoop aangejaagd door de consumentenvraag. In landen waar een doktersbezoek niet gratis is, willen steeds meer mensen hun medicatie zelf regelen omdat ze dat goedkoper en makkelijker vinden, en ervan uitgaan dat het veilig is. Bij de dokter zou hun probleem echter waarschijnlijk zorgvuldiger worden onderzocht en zou een ander middel in veel gevallen de voorkeur krijgen. In 2004 steeg de vraag naar de protonpompremmer Prilosec in Amerika zo hoog, dat de drogisten dat jaar het grootste deel van de tijd geen voorraad hadden. Hoewel de fabrikant, Proctor & Gamble, de productie verhoogde, duurde het toch een jaar voordat er weer genoeg op de plank stond7. Toch wordt door de Nederlandse Commissie Farmaceutische Hulp geadviseerd, dit middel pas te gaan gebruiken wanneer de zogeheten H2-antagonisten (die het maagzuur neutraliseren) niet voldoende werken. In Nederland is de laatste groep wel, de eerste groep niet vrij verkrijgbaar. Toch wordt ook in Nederland bij lange na niet het beste product tegen maagzuurbranden op grote schaal verkocht: dat is namelijk het minder bekende algeldraat/magnesiumhydroxide8 dat u het goedkoopst merkloos bij de apotheek kunt krijgen (of onder de – duurdere – merknaam Maalox), maar dan moet u er wel zelf om vragen. Beter verkocht worden de welbekende Rennies (calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat) die minder vaak werken, maar door de consumentenreclame veel bekender zijn en vanwege de prijs veel lucratiever.
Om de omslag van medicijn op voorschrift naar OTC-middel te mogen maken, zal de fabrikant vaak de dosis verlagen of de samenstelling veranderen tot een ‘zwakkere’ versie voor de algemene markt. Toch kunnen ook die kleinere doses fataal zijn en zeker verslavend, zoals blijkt uit de beperkte hoeveelheid cijfers die hierover bestaan.
 

Paracetamol
De regulerende autoriteiten doen dan ook hun uiterste best ons ervan te doordringen, dat een geneesmiddel nooit helemaal veilig kan zijn. Dringend adviseren ze ons steeds de bijsluiter te lezen. Maar doordat de regels aangaande vrij verkrijgbare middelen minder streng zijn dan voor medicijnen op recept, zijn ook de eisen en richtlijnen ten aanzien van de patiëntenvoorlichting minder zwaar. Zo staat er in de bijsluiter van Sinaspril-paracetamol, een zeer bekend en veel verkocht merk ‘kinderparacetamol’, enkel vermeld dat er overgevoeligheidsreacties als bijwerking kunnen optreden, terwijl in de professionele informatie tevens bloedafwijkingen, lever- en nierschade vermeld zijn. Verder is de dosering in de bijsluiter gebaseerd op de leeftijd van het kind, terwijl professionals in de zorg altijd de dosering zullen baseren op het gewicht van het kind. Bij een kind dat relatief klein en/of mager is kan de consumentenbijsluiter dus tot overdosering leiden.
Paracetamol kan de werking van antistollingsmiddelen tot een gevaarlijk niveau verhogen, waardoor de bloedingsneiging veel te hoog wordt. Volgens de FDA in Amerika is het middel, dat ook daar in vele pijnstillers zit, in de periode 1990-2000 in verband gebracht met 56.000 opnames op de Spoedeisende Eerste Hulp, 26.000 ziekenhuisopnames en 458 sterfgevallen. Toch heeft ook daar niemand geopperd bepaalde OTC-middelen met paracetamol van de markt te halen9, zelfs niet de combinatiemiddelen met het verslavende codeïne.
Verder bestaat de verdenking dat paracetamol een oorzaak van autisme zou kunnen zijn. Ouders geven hun kleine kinderen vaak paracetamol als het kind koorts heeft. Koorts kan ook ontstaan na de BMR-vaccinatie (Bof, Mazelen, Rubella). Bij een onderzoek waarin 83 kinderen met autisme werden vergeleken met 80 gezonde kinderen zonder die aandoening, bleek dat kinderen die na dit vaccin een middel met paracetamol hadden gekregen zes maal zo vaak autisme hadden gekregen en bijna vier maal zo vaak autisme met een terugslag in hun ontwikkeling. Kinderen die ibuprofen hadden gekregen tegen de koorts na het BMR-vaccin, hadden geen autisme ontwikkeld10.
 

Hoestmiddelen
De meeste middelen tegen hoest bevatten dextromethorfan, maar de waarschuwingen in de bijsluiter zijn lang niet altijd adequaat. De interactie met antidepressiva uit de groep MAO-remmers kan levensbedreigend zijn, maar lang niet alle verpakkingen vermelden dit. Ook met andere antidepressiva kan dextromethorfan een wisselwerking vertonen, zoals met Prozac, Seroxat en Zoloft (allemaal SSRI’s). Daarbij kan een ernstige aandoening genaamd het ‘serotoninesyndroom’ ontstaan, met mogelijke symptomen als spiertrekkingen, koorts, misselijkheid, duizeligheid, verwardheid, shock en coma. De bijwerkingen van dextromethorfan, ook zonder combinatie met andere middelen, zijn een verstoord inschattingsvermogen, misselijkheid, opvliegers, hallucinaties, hersenbeschadiging, toevallen en overlijden. Ook deze mogelijke bijwerkingen staan in bijna geen van de bijsluiters bij vrij verkrijgbare middelen met dextromethorfan.
 

Informatietekort
De geneesmiddelenfabrikant Merck, tevens uitgever van het zeer gewaardeerde standaardwerk The Merck Manual of Medical Information, zegt: ‘Vaak vermeldt de verpakking van een vrij verkrijgbaar geneesmiddel niet alle mogelijke bijwerkingen. Daardoor nemen veel mensen aan dat deze middelen niet veel bijwerkingen hebben of zelfs helemaal geen. Zo waarschuwt de verpakking van een pijnstiller (naam niet genoemd) bijvoorbeeld wel, het middel niet langer dan 10 dagen achtereen te gebruiken tegen pijn. Maar de ernstige bijwerkingen die kunnen ontstaan door langdurig gebruik (zoals levensbedreigende bloedingen in het maagdarmkanaal) worden niet genoemd: noch op het doosje/potje noch in de bijsluiter11.
De vereniging van fabrikanten van vrij verkrijgbare middelen in Amerika (de GPhA: Generic Pharmaceutical Association) erkent dat de maatstaven voor medicijnen op recept stringenter zijn dan die voor vrij verkrijgbare middelen. Deze vereniging pleit ervoor dezelfde voorwaarden voor toelating te laten gelden voor alle middelen, ongeacht de manier waarop zij op de markt of bij de consument komen. ‘Terwijl de medicijnen op voorschrift door de FDA uitgebreid beoordeeld worden voordat ze worden toegelaten, worden andere producten aan de man gebracht op een minimaal tot zelfs ongereguleerde markt. Vooral een groot aantal OTC-middelen is al jaren op de markt: sommige zijn al ouder dan de wetten waarin de eisen van bewezen veiligheid en effectiviteit zijn vastgelegd … [zo] opereert de markt voor OTC-middelen nog steeds tussen de mazen van de wet,’ aldus een woordvoerder van de vereniging12.
 

Dubbelblind
Nu de OTC-markt een groeiend doelwit is voor de farmaceutische industrie, wordt het steeds belangrijker dat dezelfde regels gelden voor de toelating en de patiëntenvoorlichting. Voor de consument is het vergeeflijk dat deze denkt dat OTC-middelen veiliger zijn dan middelen op recept, maar dat onze regelgevers die gedachte ook aanhangen is onacceptabel. In werkelijkheid weten ze ook beter: waarom zouden ze anders niet verplicht hebben gesteld dat alle bijwerkingen in de bijsluiter worden vermeld?
Niet alleen over de bijwerkingen, maar ook over de werking op zichzelf schiet de patiëntenvoorlichting tekort. Dat het College ter beoordeling van Geneesmiddelen een middel als Rennie (voor maagzuurbranden) op de markt toelaat is tot daaraan toe, maar dat bij de consument niet bekend is dat een veel goedkoper, maar minder bekend middel vaak beter werkt en eigenlijk eerste keus is, is een groot nadeel van de ‘vrije’OTC-markt.
Behalve ondoorzichtig is de OTC-markt ook onzichtbaar, en dat is nog het ergste. Niemand weet wie precies welke middelen koopt en wat er vervolgens mee gebeurt. Doordat er geen aandrijvende kracht (en bijna geen geld) is voor onderzoek naar de gevaren van OTC-middelen, weten we eigenlijk niet of ze juist en veilig gebruikt worden. De beperkte gegevens hierover díé er zijn, geven een zorgwekkend plaatje waarin alleen al een middel als aspirine wereldwijd zo’n 100.000 sterfgevallen per jaar veroorzaakt.
De OTC-markt vormt werkelijk een schimmige schaduwzijde van de geneeskunde, en het wordt tijd dat we er het licht aandoen.
 

Bryan Hubbard

1Proceedings of the Annual Scientific Meeting of the American College of Gastroenterology, 15 oktober 2007, Philadelphia.
2www.gezondheid.nl/nieuwsartikel.php?medischdossierID=39&nieuwsartikelID=3697
3Lancet, 2008; 372: 1039-1048
4www.reuters.com/article/idUSLE40551720090514
5www.piribo.com/publications/otc/world_otc_pharmaceutical_market_analysis_forecasts_20082023.html
6www.fiercehealthcare.com/story/study-recession-could-pump-mkt-over-counter-drugs/2009-04-20
7Berenson, A. Where has all the Prilosec Gone? The New York Times, 3 maart 2005
8College voor Zorgverzekeringen: Farmacotherapeutisch Kompas
9http://news.health.com/2009/06/30/fda-panel-urges-ban-vicodin-percocet
10Autism, 2009; 13: 123-124
11 http://www.merck.com/mmhe/sec02/ch018/ch018a.html
12 http://www.gphaonline.org/media/press-releases/2009/02/12/fda-standards-and-foreign-inspections