Asymptomatische Covid-19-gevallen komen veel minder vaak voor dan overheden ons vertellen, en we worden er waarschijnlijk niet door besmet, zegt Bryan Hubbard

Zelfs als je geen symptomen hebt, kun je toch Covid-19 hebben en een ‘stille’, mogelijk dodelijke, verspreider van de ziekte zijn. Het spook van de asymptomatische drager – het beangstigende idee dat niemand veilig is – is een van de belangrijkste drijfveren geworden voor het beleid van lockdowns en afstand bewaren.

Toen het SARS-CoV-2-virus voor het eerst werd ontdekt, kregen gezondheidsinstanties te horen dat tot wel 80 procent van de geïnfecteerde mensen asymptomatisch kon zijn, hoewel die schatting nu is gedaald tot ongeveer een derde.

Onafhankelijke onderzoekers hebben twee grote problemen ontdekt met het verschijnsel asymptomatische drager: zelfs de meer voorzichtige schatting van het aantal gevallen is nog steeds te hoog, en de kans om de ziekte te krijgen van een stille verspreider is veel kleiner dan van iemand met duidelijke symptomen zoals hoesten en niezen.

Onderzoekers van het Institute for Evidence-Based Healthcare aan de Bond Universiteit in Australië schatten dat het werkelijke aantal asymptomatische gevallen ongeveer 17 procent is en het cijfer was bij sommige van de 13 onderzoeken die ze analyseerden zelfs slechts 4 procent.1

Onderzoekers uit Wuhan, China, waar de Covid-19-pandemie voor het eerst werd vastgesteld, ontdekten slechts 300 asymptomatische gevallen onder de 10 miljoen mensen die de standaard diagnostische PCR-test hadden ondergaan. Ze benadrukten dat het lage aantal waarschijnlijk het resultaat was van een strikte lockdown van 70 dagen in de provincie en niet kan worden gegeneraliseerd naar andere landen, waar het virus nog niet is beteugeld.2

Asymptomatische mensen besmetten anderen tussen de 3 en 25 keer minder vaak dan mensen met Covid-19-symptomen

Maar de Wuhan-onderzoekers ontdekten iets waar andere onderzoekers het wel over eens kunnen zijn: de asymptomatische mensen waren niet zo besmettelijk. De onderzoekers van de Bond Universiteit schatten dat asymptomatische dragers 40 procent minder besmettelijk zijn dan mensen met de gebruikelijke Covid-19-symptomen. Asymptomatische mensen besmetten anderen tussen de 3 en 25 keer minder vaak dan mensen met Covid-19-symptomen.3

Asymptomatisch of presymptomatisch?

Het spook van asymptomatische dragers doemde al vroeg op tijdens de uitbraak van Covid-19. In één geval besmette een vrouw uit Wuhan vijf andere familieleden in verschillende delen van China, terwijl ze gedurende de volledige observatieperiode van 21 dagen asymptomatisch bleef.

Bij de uitbraak van Covid-19 op het cruiseschip Diamond Princess waren blijkbaar veel passagiers betrokken die de hele tijd asymptomatisch bleven, hoewel uit tests bleek dat ze besmet waren.

Een vroeg overzichtsonderzoek van het Britse Centre for Evidence-Based Medicine in Oxford bevestigde de ergste angsten van elke gezondheidsinstantie: tot 80 procent van de mensen met het virus zou asymptomatisch kunnen zijn maar wel besmettelijk. Het centrum zei in hetzelfde rapport ook dat het net zo goed mogelijk was dat het aantal asymptomatische gevallen slechts 5 procent van het totaal bedroeg, maar dat werd snel vergeten.

Het idee van asymptomatische gevallen werd al snel het middelpunt van het beleid om de verspreiding van Covid-19 in te dammen – inclusief afstand houden en lockdown – maar dit was eerder een politieke dan wetenschappelijke beslissing. Hoewel regeringen benadrukten dat hun acties voortkomen uit het ‘volgen van de wetenschap’, konden de onderzoekers van de Bond Universiteit onder de 2.454 beoordeelde artikelen slechts 13 studies vinden over asymptomatische besmetting die als echt wetenschappelijk konden worden gecategoriseerd.

Hun conclusie dat 17 procent van de gevallen asymptomatisch is, weerspiegelt een studie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uit 2015 waarin werd gekeken naar het asymptomatische fenomeen bij mensen met een jaarlijkse seizoensgriep. Na het bekijken van een reeks onderzoeken met resultaten die enorm van elkaar verschilden, concludeerden de WHO-onderzoekers dat het gemiddelde asymptomatische percentage 16 procent is.4

Wat wel nodig is, is dat mensen die weten dat ze een Covid-19-infectie hebben zich verantwoordelijk gedragen
door thuis te blijven

Het is ook mogelijk dat asymptomatische dragers eigenlijk gewoon presymptomatisch zijn; met andere woorden, de symptomen hadden zich (nog) niet gemanifesteerd op het moment van testen. ‘Asymptomatisch is iemand die in de loop van de ziekte nooit symptomen heeft ontwikkeld, en presymptomatisch is iemand met milde symptomen die later wel symptomen krijgt’, aldus Krutika Kuppalli, onderzoeker op het gebied van infectieziekten van de Medische Universiteit in South Carolina.5

Veel van de studies die de Bond-onderzoekers bekeken, hadden mensen gemiddeld slechts zeven dagen gevolgd, terwijl artsen hebben ontdekt dat de meeste symptomen pas tussen de zeven en dertien dagen na besmetting optreden. Het is dus mogelijk dat ze pas nadat de proef was afgelopen symptomen begonnen te vertonen.

Een van de onderzoeken wees uit dat 49 procent van de veronderstelde asymptomatische mensen alsnog symptomen ontwikkelde, dus veel mensen waren presymptomatisch of subklinisch, wat betekent dat ze slechts zeer milde symptomen hadden.

De onderzoekers, van de Universiteit van Fudan in China, zeiden dat kinderen de asymptomatische cijfers omhoog kunnen stuwen, aangezien tot een derde van hen nooit symptomen krijgt, maar ze zouden anderen ook minder snel besmetten.6

Een andere reden voor het verschijnsel kan zijn dat de ‘viral load’ (virale last) bij asymptomatische mensen lager is dan bij iemand met symptomen, wat betekent dat ze het levende virus wel in hun bloed kunnen hebben, maar op een niveau dat geen symptomen veroorzaakt.

Verkeerde uitkomsten

Zelfs als 17 procent van de geïnfecteerde mensen asymptomatisch is, zijn ze misschien niet de dodelijke dragers waar gezondheidsinstanties bang voor zijn. Ten eerste hoesten en niezen asymptomatische mensen niet, de twee manieren waarop het virus het meest wordt verspreid. Het kan ook zijn dat ze geen actieve infectie hebben, hoewel die wel door een van de standaardtests is gevonden.

Zoals Carl Heneghan van de Universiteit van Oxford heeft opgemerkt, moet een volledig levend virus in iemands lichaam aanwezig zijn, voordat het op anderen kan worden overgedragen, en niet alleen de fragmenten die met een test zijn aangetoond.8

En artsen kunnen niet alleen op de testresultaten vertrouwen; daarvoor zijn de testen niet gevoelig genoeg. De twee belangrijkste testen kijken naar RNA dat in virussen zit, maar ze kunnen niet uitmaken of het actieve fragmenten zijn of de overblijfselen van een eerdere infectie die nu voorbij is. Alleen een laboratoriumtest met een zogenaamde virale cultuur kan bepalen of het virus levend is of niet, en die wordt niet gebruikt voor het vaststellen van Covid-19. ‘Zoals de zaken er nu voorstaan, kan iemand die met welke test dan ook positief test, al dan niet een actieve infectie met een levend virus hebben, en al dan niet besmettelijk zijn’, aldus Allyson Pollock van de Universiteit van Newcastle.9

De PCR-test is gebaseerd op een chemisch proces genaamd polymerase-kettingreactie, dat tot doel heeft om segmenten van het SARS-CoV-2-virus te ontdekken. De test verveelvoudigt of ‘amplificeert’ monsters, totdat er voldoende RNA is om het te kunnen zien. Versterking betekent echter ook vervorming, en dit proces kan fout-positieven opleveren – een virus ‘zien’ dat er niet is.

De andere test die in Groot-Brittannië wordt gebruikt, de antigeensneltest, is de nieuwste en snelste manier om een Covid-19-besmetting op te sporen. In Nederland zijn deze testen kortgeleden ook goedgekeurd voor thuisgebruik. Hierbij worden ter plekke met een wattenstaafje of speekselmonster resultaten geproduceerd. Maar de test is erg onnauwkeurig: één pilotprogramma ontdekte dat hiermee slechts 48 procent van de besmettingen werden opgespoord die waren gevonden met een PCR-test.10

Jon Deeks, leider van de Covid-19-testevaluatiegroep van de Cochrane Collaboration, is van mening dat grootschalig gebruik van antigeen-zelftesten gevaarlijk is, omdat ze niet geschikt zijn voor het beoogde doel.

‘Een lage testnauwkeurigheid zou minder misleidend zijn als mensen die worden getest en ook alle anderen nauwkeurig zouden worden voorgelicht over de risico’s en implicaties van een fout-negatief resultaat. In plaats daarvan worden ze om de tuin geleid’, zegt hij. Het zorgt niet alleen voor valse hoop bij een fout-negatief, maar ook voor onnodige zorgen bij een fout-positief resultaat.11

Dwaalsporen

Het percentage fout-positieve resultaten van de PCR wordt geschat op maar liefst 5 procent, maar de consensus is dat het dichter bij 0,5 procent ligt, wat suggereert dat er niet echt reden tot zorg is over de betrouwbaarheid ervan , totdat je het narekent – zoals Andrew Cohen van CRAB (een Amerikaanse Centrum voor onderzoek naar invasieve exotische waterdiersoorten).

Op basis van de huidige testnauw-keurigheid krijgt ongeveer 0,5 procent van de niet-besmette mensen – 1 op de 200 – een fout-positief Covid-19-resultaat, terwijl 25 procent van de besmette personen – 1 op de 4 – een fout-negatief resultaat krijgt. Uitgaande van een besmettingspercentage van 1 procent (1.000 besmet voor elke 99.000 niet-besmet), komt dat neer op 495 van elke 100.000 mensen die te horen krijgen dat ze Covid-19 hebben, terwijl ze dat niet hebben (fout-positieven) en
250 mensen die te horen krijgen dat ze het niet hebben, terwijl ze in werkelijkheid wel besmettelijk zijn (fout-negatieven).

Deze verrassende bevinding komt voort uit het feit dat de niet-geïnfecteerde populatie zoveel groter is dan de geïnfecteerde populatie (99 tegen 1), legt Cohen uit. En percentagegewijs zal dit aantal nog verder toenemen als het aantal infecties onder de 1 procent daalt.9

Het aantal fout-positieve gevallen kan nog hoger uitvallen als de uitkomsten van andere onderzoeken ter vergelijking worden gebruikt. Bij een percentage van 4 procent fout-positieve resultaten zouden 3.960 niet-geïnfecteerde mensen per 99.000 te horen krijgen dat ze het virus hebben.

De les is simpel, zegt Cohen: test geen mensen die geen Covid-19-symptomen hebben. ‘Bij deze mensen is de kans op een fout-positief resultaat groter dan de gemiddelden aangeven en een positief PCR-resultaat zou dus best eens onjuist kunnen zijn.’

Als de asymptomatische drager niet de stille verspreider is die we hebben geleerd te vrezen, dan zijn volledige lockdowns misschien niet nodig.

Wat wel nodig is, is dat mensen die weten dat ze een Covid-19-infectie hebben – meestal vanwege de symptomen die ze ervaren – zich verantwoordelijk gedragen door thuis te blijven. En als we de ouderen, kwetsbaren en gezondheidswerkers in de frontlinie goed beschermen, zouden we daarmee een strategie hebben die de ergste gevolgen van dit coronavirus kan tegengaan.

Bronnen
1 JAMMI, 2020; 5.42; Nat Commun 2020; 11: 59173; Lancet Infect Dis, 2020; S1473-3099(20)30837-9
2 Epidemiology, 2015; 26: 862–72
3 Nature, 2020; 587: 534–5
4 J Med Virol, 2020; 93: 820–30 7; BMJ, 2020; 371: m4695
5 Clin Infect Dis, 2020; ciaa1764
6 BMJ, 2020; 371: m4851
7 BMJ 2020; 371: m4848
8 BMJ blog, January 12, 2021
9 Icd10monitor, False Positives in PCR Tests for COVID-19, Nov 9, 2020. www.icd10monitor.com
10 BMJ 2020;371:m4848
11 BMJ 2020;371:m4916