Rubriek: Uitgelicht

De studie naar het Chronische Vermoeidheidssyndroom: feiten en fictie
Sommige artsen denken nog steeds dat het Chronische Vermoeidheidssyndroom tussen de oren zit. Die overtuiging werd bevestigd door de grote, invloedrijke, in 2011 gepubliceerde PACE-studie. Inmiddels zijn de onderzoekers teruggefloten en hebben ze toegegeven dat ze fouten hebben gemaakt.

Door:Bryan Hubbard

Tom Kindlon (44) is een potige, lange man. Maar zijn uiterlijke verschijning geeft een vertekend beeld van hem, want hij heeft dagelijks te kampen met gezondheidsproblemen. Hij kan maar dertig seconden rechtop staan, dan wordt hij al duizelig. Zijn moeder Vera is zijn dagelijkse mantelzorger; ze wonen samen in een eengezinswoning vlak bij Dublin. Omdat hij niet onder de douche kan staan, wast ze hem op bed. ‘Ik weet dat ik maar een beperkte hoeveelheid energie heb, dus ik ben er zuinig op,’ zegt Tom. Ook zijn concentratievermogen is ronduit slecht. ‘Ik heb al twintig jaar geen boek meer gelezen.’
In 1994 kreeg hij de diagnose Chronische Vermoeidheidssyndroom (CVS), ook wel myalgische encefalomyelitis (ME) genoemd). In die tijd kwam deze mysterieuze aandoening plotseling volop in het nieuws. ‘Ik weet nog hoe het begon. Ik was zestien en zou op schoolreis gaan, maar de dag daarvoor kreeg ik een virusinfectie van de luchtwegen. Ik besloot toch te gaan. We gingen naar een outdoorcentrum waar je kon kanovaren, abseilen, oriëntatielopen en klimmen. Het was een koude en regenachtige dag in februari: geen goed moment om buiten te zijn als je je niet fit voelt. Toen ik thuiskwam, ben ik een paar dagen ziek geweest.’
Tom heeft zich daarna nooit meer fit gevoeld. Hij slaagde er met vallen en opstaan in zijn middelbare school en vervolgopleiding af te maken, maar hij voelde zich altijd moe en had veel last van spierpijn.
Hij ging naar een orthopeed, die hem adviseerde meer te bewegen. Dus ging hij drie of vier keer per week zwemmen. Maar vaak had hij na afloop stijve spieren.
Toen hij klaar was met zijn studie, kreeg hij een enorme terugval. Hij had voortdurend een zere keel, koorts, en pijn in zijn onderbuik. Een gastro-enteroloog (maag-darm-leverarts) stelde de diagnose prikkelbare darm syndroom. Maar uiteindelijk concludeerde een andere specialist dat hij het Chronische Vermoeidheidssyndroom had als nasleep van een virusinfectie. Tom was een klassiek geval, zei hij.
Het enige geluk dat Tom had, was dat hij tenminste een diagnose kreeg én dat erkend werd dat zijn problemen een lichamelijke oorzaak hadden. Veel mensen met ME/CVS zoals de ziekte tegenwoordig vaak wordt genoemd, krijgen te horen dat ze ‘yuppengriep’ hebben: een laatdunkende manier om te zeggen dat ze lui zijn of om aandacht verlegen zitten.
Artsen zijn geneigd te denken dat ME/CVS psychisch is, ook al heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de ziekte al in 1969 opgenomen in de Internationale Classificatie van Ziekten. Door de erkenning dat ME/CVS een ziekte is, zijn onderzoekers op zoek gegaan naar de oorzaken.
De PACE-studie
De al in eerder in dit artikel genoemde PACE-studie bracht een paar jaar geleden een grote verandering in het denken over deze ziekte teweeg. Deze Britse studie is het grootste onderzoek naar ME/CVS dat ooit is uitgevoerd, en kostte 5,9 miljoen euro. Dit bedrag was deels afkomstig van het Britse ministerie voor Werkgelegenheid en Pensioenen: een merkwaardige geldschieter voor een dergelijke studie, en achteraf vormde dit een aanwijzing voor de uitkomst ervan dat ME/CVS met psychotherapie te behandelen is.1
Een ander opvallend feit was de samenstelling van het onderzoeksteam dat de studie uitvoerde. Al vóór de PACE-studie hadden zij veel artikelen over het onderwerp gepubliceerd, allemaal met vergelijkbare uitkomsten: ja, het Chronische Vermoeidheidssyndroom begint met een virusinfectie die uitputting en vermoeidheid kan veroorzaken, maar in plaats van beter te worden ontwikkelen patiënten ‘ideeën en overtuigingen die niet helpen’ en die hen belemmeren het gewone leven weer op te pakken. De onderzoekers waren allemaal voorstander van de cognitieve gedragstherapie, die deze patiënten zou helpen van hun beperkende overtuigingen af te komen .
Hoofdonderzoeker Peter White en twee andere PACE-onderzoekers, namelijk Michael Sharpe en Trudie Cahlder, zijn aanhangers van Simon Wessely, een hoogleraar in de medische psychologie in Londen, die koploper is op het gebied van het gebruik van cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie (GET) voor ME/CVS-patiënten.
De PACE-onderzoekers stelden zich ten doel het protocol van Wessely te testen. Ze verzamelden 741 ME/CVS-patiënten en verdeelden die in drie groepen die verschillende therapiën moesten volgen: cognitieve gedragstherapie, graduele oefentherapie en ‘adaptive pacing therapy’ (APT). Deze laatste behandeling gaat er als enige van de drie behandelingen van uit dat CVS/ME een lichamelijke oorzaak heeft, die niet te behandelen is. Patiënten moeten hun activiteiten daarom aan de ziekte aanpassen. Cognitieve gedragstherapie was bedoeld om de angst voor lichamelijke activiteit (of het vermijden van die angst, zoals de onderzoekers het noemden) de baas te worden.
Na een jaar bleken CGT en GET ‘matig’ succesvol in het verbeteren van ME/CVS- symptomen. Maar APT gaf géén positief resultaat. Dat zou erop wijzen dat CVS geen lichamelijke aandoening is: het aanpassen van activiteiten helpt niet, dus dan is er psychisch iets mis. Op een persconferentie ter gelegenheid van de publicatie van de studie waren de onderzoekers nog uitgesprokener. Ze zeiden dat patiënten na het volgen van CGT en GET ‘twee keer zo vaak weer een normaal leven leiden’, vergeleken met eerdere trials (onderzoeken waarbij behandelingen (of medicijnen) getest worden op proefpersonen).
Gevolgen
Het PACE-onderzoek veroorzaakte veel ophef. De pers verkondigde meteen dat CVS-patiënten uit hun bed moesten komen en weer moesten gaan bewegen, en ook huisartsen namen de aanpak van Wessely over. In Amerika en het Verenigd Koninkrijk werd het onderzoek omarmd en cognitieve gedragstherapie werd dé standaardbehandeling voor ME/CVS. Ook de richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) beveelt CGT als eerste, en GET als tweede keuze aan. Geen wonder, want de richtlijn baseert zich onder andere op de PACE-studie.
Dat ME/CVS-patiënten weer aan het werk konden nadat ze cognitieve gedragstherapie hadden gevolgd, was natuurlijk goed nieuws voor het Britse ministerie voor Werkgelegenheid en Pensioenen, dat krap bij kas zat en veel geld uitkeerde aan CVS-patiënten. Ook verzekeringsmaatschappijen die flinke bedragen voor deze patiënten moesten neertellen, waren natuurlijk blij met die uitkomst. In een rapport bedoeld voor een verzekeringsmaatschappij bekritiseerde PACE-onderzoeker Michael Sharpe de ‘ME-lobby’, omdat die patiënten zodanig had beïnvloed dat ze waren gaan geloven dat ze een ernstige lichamelijke ziekte hadden, waardoor ze tot niets meer in staat waren, en dat ze woedend werden op mensen die het daar niet mee eens waren.
Sharpe concludeerde: ‘Een sterke overtuiging dat je een “medische aandoening” hebt en een hulpeloze en passieve instelling om daarmee om te gaan, leiden tot blijvende invaliditeit. Het huidige systeem van sociale uitkeringen en vergoedingen door verzekeraars staat een effectief herstel in de weg.’
De gegevens
Het PACE-onderzoek viel natuurlijk verkeerd bij mensen met het Chronische Vermoeidheidssyndroom. Tom Kindlon las en herlas het onderzoek, maar kon de uitkomsten niet geloven omdat ze zo compleet tegengesteld waren aan zijn eigen bevindingen. En hij was niet de enige. De Australiër Alem Matthees, ook een ME/CVS-patiënt, was zo van streek door de resultaten dat hij de onderzoekers vroeg de gegevens waarop hun conclusies waren gebaseerd openbaar te maken.
Onafhankelijke onderzoekers sloten zich bij hem aan. Zes wetenschappers van de Stanford Universiteit schreven een brief naar The Lancet, het tijdschrift dat de PACE-studie had gepubliceerd, en eisten een volledig onafhankelijk onderzoek. Toen The Lancet weigerde daarop in te gaan, werd de brief door nog eens 42 anderen ondertekend.
David Tuller van de Universiteit van Californië in Berkeley analyseerde de PACE-studie en concludeerde dat die bol stond van de fouten. Ten eerste was 13 procent van de deelnemers al ‘genezen’ volgens de criteria die de onderzoekers gebruikten – voordat de trial van start ging. Ten tweede kregen de deelnemers halverwege de trial een nieuwsbrief vol succesverhalen over de behandelingen die zij ondergingen. En ten derde versoepelden de onderzoekers de protocollen waarmee het lichamelijke functioneren en de vermoeidheid werden gemeten. Uiteindelijk kwam het erop neer dat het vaststellen van de vooruitgang van de deelnemers volledig subjectief was, dus niet volgens objectieve maatstaven was onderzocht.2
Vanwege de kritiek bespraken de PACE-onderzoekers een aantal bevindingen – en de bijbehorende gegevens – met een select clubje wetenschappers, waarna ze een nieuwe analyse van de oorspronkelijke gegevens openbaar maakten. Deze analyse droeg alleen maar bij aan de overtuiging dat ME/CVS een psychische aandoening is. De deelnemers van wie de gezondheid niet vooruit was gegaan, waren gewoon bang voor lichaamsbeweging, zeiden de onderzoekers.3
De enige manier om een eind te maken aan deze controverse was door alle gegevens beschikbaar te stellen om ze door onafhankelijke onderzoekers te laten toetsen. Dat weigerden de PACE-onderzoekers. Maar Matthees hield vol en diende een officieel verzoek in met een beroep op de wet Vrijheid van Informatie.
De rechtbank was het met hem eens en keurde zijn verzoek goed. Maar de PACE-onderzoekers hielden hun poot stijf. Ze huurden een eersteklas juridisch team in om hen bij te staan. ‘We kunnen alleen maar concluderen dat ze iets te verbergen hebben,’ zei Richard Smith, een voormalige redacteur van het British Medical Journal. De PACE-onderzoekers gingen in beroep, maar ook de tweede rechter oordeelde – ondanks de protesten van de onderzoekers – dat ze hun onderzoeksgegevens moesten vrijgeven. Ze hadden die immers ook al aan een klein clubje onderzoekers laten zien; ze wisten dat ze de privacy van de deelnemers niet in gevaar brachten.
Sociopaten en psychopaten
De PACE-onderzoekers besloten het over een andere boeg te gooien. Ze beweerden dat hun critici borderliners, sociopaten of psychopaten waren. Maar de rechtbank deed die bewering af als ‘speculatief’.
Vervolgens zeiden de omstreden onderzoekers dat ze waren bedreigd en geïntimideerd door hun critici. Toen ze daarover nader werden ondervraagd, gaven ze echter toe dat er ‘geen bedreigingen waren geuit naar onderzoekers of deelnemers’.
Uiteindelijk heeft een onafhankelijk team van onderzoekers het PACE-onderzoek geanalyseerd. Conclusie: het PACE-team heeft de voordelen van CGT en GET sterk aangedikt. Slechts 21 procent van de patiënten had baat van cognitieve gedragstherapie, en niet de 61 procent die in de studie werd genoemd. En ook rapporteerde 10 procent van de deelnemers die geen behandeling kregen, een verbetering van de klachten.
Als destijds de werkelijke resultaten van CGT gemeld zouden zijn, zou de standaardbehandeling niet zijn aangepast en artsen zouden het er waarschijnlijk over eens zijn dat ME/CVS niet tussen iemands oren zit.
Omdat de Nederlandse richtlijn voor de aanpak van deze ziekte op de PACE-studie gebaseerd is, pleit de ME/CVS-vereniging voor een herziening ervan. 4

Door: Bryan Hubbard

Literatuur:
1 The Lancet, 2011; 377: 823-36
2 www.virologyblog.ws, 21 oktober 2015
3 The Lancet Psychiatry, 2015; 2: 141-52
4 www.me-cvsvereniging.nl, 11 oktober 2016

[Kader:] Wat is ME/CVS?
Er zijn in Nederland naar schatting 27.000 patiënten met het Chronische Vermoeidheidssyndroom (CVS), ook wel myalgische encefalomyelitis (ME) genoemd Wetenschappers weten niet wat de oorzaak ervan is, ook al wordt er al sinds 1934 onderzoek naar gedaan. Er zijn allerlei virussen in verband gebracht met de ziekte. Niet de vermoeidheid op zich, maar het niet kunnen herstellen van de uitputting na een inspanning is het belangrijkste symptoom van deze ziekte, aldus de Nederlandse ME/CVS-vereniging. Andere symptomen zijn onder andere: gewrichts- en spierpijn, slaapstoornissen en een verminderd concentratievermogen .1
Onlangs hebben onderzoekers van de Amerikaanse Cornell Universiteit ontdekt dat de darmbacteriën en de ontstekingsmarkers in het bloed van ME/CVS-patiënten een afwijkend beeld vertonen. Op grond van deze biomarkers konden de onderzoekers bij 83 procent van de patiënten de ziekte lichamelijk vaststellen.2
De term ME dateert uit de jaren vijftig van de vorige eeuw, toen in een Londens ziekenhuis deze diagnose werd gesteld. De artsen gebruikten de term ‘myalgische encefalomyelitis’ voor de aandoening die al na de minste inspanning extreem vermoeide spieren veroorzaakte.
In de jaren tachtig gaven Amerikaanse artsen de voorkeur aan de term ‘Chronische Vermoeidheidssyndroom’.
Tegenwoordig worden de termen vaak in één adem genoemd: ME/CVS. Het Chronische Vermoeidheidssyndroom moet natuurlijk niet verward worden met aandoeningen waarbij chronische vermoeidheid een symptoom is van een andere aandoening, zoals kanker, aids, MS en andere auto-immuunziekten.

Literatuur:
1 www.me-cvsvereniging.nl
2 Microbiome, 2016; 4: 30