De ruimte tussen de feiten

De geneeskunde is een wetteloze, onzekere wereld

William Halsted wordt door zijn vakbroeders beschouwd als een van de meest invloedrijke chirurgen ooit. Hij stierf in 1922, en veel van de vernieuwingen die hij heeft ingevoerd – zoals het gebruik van rubber handschoenen en een chirurgische ingreep aan het spijsverteringskanaal – worden nu nog steeds gebruikt in de operatiekamer.
De Amerikaan Halsted ontwikkelde ook de procedure van de borstamputatie (radicale mastectomie), toen bij enkele vrouwen die hij aan borstkanker had geopereerd de kanker zich toch naar andere delen van het lichaam had uitgezaaid. Halsted was ervan overtuigd dat de operatie niet ‘schoon’ was geweest en dat er stukjes van de tumor waren achtergebleven. Daarom begon hij de borst, de lymfeklieren en de borstspieren te verwijderen om er zeker van te zijn dat er geen enkele kankercel was achtergebleven.
Deze radicale mastectomie werd al snel de standaardoperatie bij borstkanker, al was die methode nooit onderzocht; chirurgen gingen zonder meer mee met Halsteds ideeën over ‘vuile’ operaties. Zelfs toen chirurgen als de Britse Sir Geoffrey Keynes in de jaren veertig Halsteds aanpak in twijfel trokken, kregen Keynes en zijn collega’s geen voet aan de grond.
In 1980 – ongeveer tachtig jaar nadat Halsted de ingreep introduceerde – werd een eerste gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd waarbij de methode werd vergeleken met de borstsparende operatie. Het bleek lastig om chirurgen bereid te vinden de borstsparende operatie uit te voeren, aangezien de meesten van hen ervan overtuigd waren dat een radicale mastectomie het enige ethische en doeltreffende antwoord was op borstkanker.
Uiteindelijk vonden de onderzoekers genoeg chirurgen om de wat minder belastende behandeling te testen, en tot hun verbazing ontdekten ze dat het sterftecijfer onder vrouwen die borstsparend waren geopereerd hetzelfde was als bij vrouwen die een radicale mastectomie hadden ondergaan.
Aangezien niemand deze resultaten kon geloven, deden de onderzoekers in de jaren negentig en in 2000 weer onderzoek. Uiteindelijk moesten medici toegeven dat ze met radicale mastectomie niet op het goede spoor zaten. Het was wel jammer dat toen alleen al in de Verenigde Staten meer dan 500.000 vrouwen onnodig deze zware operatie hadden ondergaan.
Chirurg Halsted zat er echt helemaal naast. Er waren geen kankercellen achtergebleven na de borstamputatie; bij de vrouwen die onder het mes gingen was de kanker al veel eerder uitgezaaid, en daarom kregen ze een terugval.
De vooraanstaande Indiaas-Amerikaanse oncoloog Siddhartha Mukherjee wijdde een TED Talk aan Halsteds verhaal, en hij beschreef het in zijn boek The Laws of Medicine (Simon & Schuster, 2015). Halsteds aanpak is een voorbeeld van hoe artsen met onvolledige kennis werken en soms de mist ingaan. Mukherjee noemt dat: de ruimte tussen de feiten.
Die ruimte, vol met onzekerheden, kan ervoor zorgen dat een ‘typisch’ geval van hart- en vaatziekten opeens onbekend terrein is, dat een geneesmiddel dat bij duizenden mensen werkt ineens een patiënt de das omdoet, of dat een uitstekend chirurg ervan overtuigd is dat hij een ‘vuile’ operatie heeft uitgevoerd.
De geneeskunde is eigenlijk helemaal geen wetenschap, maar een ‘wetteloze, onzekere wereld. Ik vroeg me af of het dwangmatig benoemen van lichaamsdelen, aandoeningen, en chemische reacties een mechanisme was dat door artsen was uitgevonden om zichzelf te verdedigen in een voor het grootste deel onkenbaar kennisdomein,’ aldus Mukherjee.
Alsof hij wil proberen met een pleister een kloof te dichten die door een zware aardbeving is veroorzaakt, heeft Mukherjee ‘drie wetten’ verzonnen die hem helpen navigeren door het verder wetteloze landschap van de geneeskunde.
Zijn eerste wet herinnert ons eraan dat een sterke intuïtie veel krachtiger is dan een zwak onderzoekje. Geen enkel onderzoek is perfect, en af en toe is er gewoon weleens een positieve uitslag, waarbij men een aandoening ziet die er niet is, of een negatieve, waarbij een aandoening over het hoofd wordt gezien. Dus hoe kun je dan weten of de uitkomst waar is? Zonder voorkennis kan dat niet, maar een behoorlijke dosis gezond verstand en een beetje informatie over de persoon die onderzocht wordt, kan de kans op succes vergroten.
De tweede wet zegt dat ‘normale gevallen’ ons de regels leren, terwijl ‘uitschieters’ ons wetten leren. De meeste aandoeningen en behandelingen volgen een vergelijkbaar patroon – dat zijn de normale gevallen – maar het zijn de ongewone en onverwachte gevallen die artsen iets nieuws leren. Uitschieters worden ook wel omschreven als ‘anekdotisch’, een kreet die de meeste onderzoekers de rillingen bezorgt, omdat het anekdotische de uitzondering is die de regel bevestigt. Toch zou er wel aandacht aan moeten worden besteed.
De derde wet, geïnspireerd door Halsted en zijn ‘vuile’ operaties, leert ons dat elk perfect uitgevoerd medisch experiment onderhevig is aan perfecte menselijke vooringenomenheid.
Dit alles suggereert dat, ondanks de vooruitgang, Voltaires vernietigende mening over de geneeskunde driehonderd jaar later nog steeds opgaat: artsen zijn mensen die geneesmiddelen voorschrijven waar ze weinig van afweten, om ziekten te genezen waar ze nog minder van afweten, bij mensen van wieze niets van weten.

 

Wilt u dit artikel lezen?

Als abonnee kunt u dit artikel gratis lezen door in te loggen op uw account. Nog geen abonnee? Sluit nu een abonnement af.

Andere artikelen van Bryan Hubbard

De medicijnen zijn heerlijk

Het Laatste woord: De illusie van de goochelaar

Het laatste woord; Is het beter om niets te voelen?

Het laatste woord

Artsen weten wel beter

Column dr. Wendy Lin; Handzenuw in de knel

Anderhalf jaar geleden kwam een man in mijn praktijk. Hij was net gepensioneerd. Zijn hele leven was hij internationaal correspondent geweest, dus hij had veel tijd achter zijn toetsenbord doorgebracht. Tuinieren was de hobby waarin hij altijd zijn rust had gevonden....

Bryan Hubbard avatar

Over de auteur

Bryan Hubbard studeerde filosofie aan de universiteit van Londen. Hij is de echtgenoot van Lynne McTaggart en samen zijn zij directeur van twee uitgeverijen, WDDTY Publishing Ltd en New Age Publishing Ltd. Hij is uitgever van het maandblad What Doctors Don’t Tell You. ( Het moederblad van Medisch Dossier)
Lees meer artikelen van Bryan Hubbard