Een nieuw onderzoek naar het placebo-effect werpt een compleet ander licht op de rol van de geneeskunde
Een receptgeneesmiddel wordt vaak getest ten opzichte van een placebo – een suikerpilletje zonder geneeskrachtige werking – om te meten wat het effect is. En om de wetenschappelijke kwaliteit van het onderzoek te waarborgen krijgen de proefpersonen niet te horen wie het geneesmiddel kreeg en wie het placebo. Een placebo heeft doorgaans een positief effect bij gemiddeld zo’n derde deel van de deelnemers. Dat effect wordt aan suggestie toegeschreven. Alle verbeteringen daarboven zouden aan het receptmedicijn te danken zijn.
Dit soort onderzoek staat bekend als ‘dubbelblind placebogecontroleerd’, omdat noch de deelnemer, noch de voorschrijver weet wie het echte medicijn krijgt. Deze ‘blindheid’ zou vooringenomen interpretatie van de resultaten moeten uitsluiten. Omdat deze ‘blindheid’ geacht wordt vertekening van de resultaten (bias) te voorkomen wordt dit als de ‘gouden standaard’ voor medicijnonderzoek beschouwd.
Maar als dit nu eens niet het hele verhaal is? Zou het mogelijk zijn dat de geest in alle gevallen de actieve heelmeester is, of men nu een medicijn krijgt of een placebo?

Brein of medicijn
Een onderzoeksteam van Harvard Medical School heeft het dubbelblinde onderzoeksmodel eens kritisch onder de loep genomen en is tot enkele verrassende conclusies gekomen, die vraagtekens zetten bij de werkzaamheid van medicijnen die momenteel op de markt zijn1. Het team – onder leiding van geneeskundig hoogleraar Ted Kaptchuk, die een bijzondere belangstelling heeft voor het placebo-effect – had het onderzoek 180 graden omgedraaid. De proefpersonen kregen te horen dat ze een neppil kregen en dat deze geen enkele geneeskrachtige werking had – en het medicijndoosje vermeldde met grote letters ‘Placebo’. Ook werd hen verteld dat ‘placebopillen – vergelijkbaar met een suikerpilletje – in gedegen klinisch onderzoek significante zelfgenezende psychische effecten hadden vertoond’.
Om te zien of dit ‘ongeblindeerde’ onderzoek enig verschil te zien gaf, werd een groep van 80 proefpersonen met prikkelbare-darmsyndroom (IBS) in twee groepen verdeeld: de ene helft kreeg een placebo – en wist dat ook – en de andere helft kreeg niets (de controlegroep). Allen leden aan chronische IBS, met heftige symptomen.
Na drie weken rapporteerde de placebogroep niet alleen meer verbetering van hun symptomen dan de controlegroep – hoewel enkelen in de controlegroep ook verbetering van sommige klachten aangaven – maar het verschil was ook klinisch significant. Met andere woorden, het placebo had net zo’n positief effect als een krachtig IBS-medicijn.
Uit een recent onderzoek naar het IBS-medicijn alosetron (niet in Nederland verkrijgbaar ) kwam bij 51 procent een ‘voldoende’ verbetering van de symptomen naar voren2 – ten opzichte van 59 procent uit de groep van Kaptchuk – ook al wist men in die groep dat men een suikerpil kreeg.

De helende geest
De vraag is nu hoe dit kan. Kaptchuk en zijn team geloven dat een aantal elementen hierbij meespeelt, die allemaal de genezende kracht van de geest stimuleren.
• Er bestond een ‘warme’ relatie met elke deelnemer en iedereen was in de gelegenheid over zijn ziekte te vertellen. Verschillende deelnemers zeiden dat de therapeut die hen interviewde vriendelijk was en betrokken bij hun ziekte. (Het woord ‘vriendelijk’ werd meermalen onderstreept.) Dat zou kunnen verklaren waarom degenen die zelfs geen placebo kregen soms een verbetering van hun symptomen aangaven.
• Hoewel iedereen wist dat hij een placebo kreeg, waren de aantallen die zeiden hier baat bij te hebben veel hoger dan in de gebruikelijke placebogecontroleerde onderzoeken – waarin men niet weet wat men heeft gekregen. Kaptchuk gelooft dat dit komt doordat iedereen in de groep wist dat hij een behandeling ‘met effect’ kreeg, terwijl deelnemers aan de meeste onderzoeken erop rekenen dat ze daarop slechts 50 procent kans hebben.
• Ondanks het feit dat de deelnemers wisten dat ze een placebo kregen, sprak de advertentie waarmee vrijwilligers werden geworven van ‘een studie naar een intrigerende geest-lichaamtherapie’. Tijdens het onderzoek werd hen ook verteld dat het placebo werkte via het zelfgenezend vermogen van de geest-lichaamconnectie. Dat zou het idee hebben kunnen doen postvatten dat het placebo zelf die genezende eigenschappen had. Dat idee werd nog versterkt omdat ze daadwerkelijk een pil kregen. Na afloop zei Kaptchuk in een interview dat ‘deze uitkomsten suggereren dat meer nog dan alleen het positief denken, het medische ritueel een belangrijke rol heeft gespeeld’.
Critici kunnen hiertegen nog steeds inbrengen dat de resultaten waren gebaseerd op alleen positief denken of subjectieve pijnmeting. Kaptchuk wijst er echter op dat dit bij een ‘wetenschappelijk’ onderzoek niet anders is. Veel ziekten als bijvoorbeeld depressie en chronische pijn zijn uiteindelijk op persoonlijke ervaring gebaseerd en medicijnenfabrikanten beschouwen dit als geldige onderzoeksresultaten.
Toch kunnen ‘medische rituelen’ ook lichamelijke gevolgen hebben, zoals onderzoekers constateerden toen ze de vooruitgang analyseerden van 83 reumapatiënten die een homeopaat bezochten. Ze concludeerden dat het consult op zich – meer nog dan het geneesmiddel – het verschil uitmaakte. Na het consult rapporteerden patiënten lichamelijke verbetering voor wat betreft de zwelling van hun gewrichten en minder pijn en ongemak3. Met andere woorden: een lang gesprek met een sympathieke therapeut zorgde voor deze lichamelijke veranderingen.

Placeboreacties
Het percentage placeboreacties in de gangbare geneesmiddelonderzoeken is meestal 30 tot 40 procent. Dat is het percentage proefpersonen dat verbetering van symptomen aangeeft met een placebo. Onderzoekers willen slechts enkele percentagepunten meer zien bij wie het echte medicijn krijgen en beschouwen dat als voldoende bewijs voor de werkzaamheid van het farmaceutische middel.
Soms echter zijn de percentages bij placebo en geneesmiddel even hoog, zelfs bij medicijnen die al jaren in gebruik zijn. Dit werd ontdekt bij de analyse van 32 onderzoeken van anticholinerge medicijnen die werden voorgeschreven aan patiënten met een overactieve blaas. Deze aandoening komt bij een op de zes volwassenen voor – bij ouderen nog vaker. De symptomen variëren van plotselinge aandrang, urine-incontinentie, veelvuldige aandrang, tot nycturie (vooral ’s nachts moeten plassen). Onderzoekers van de Otago University in Nieuw-Zeeland analyseerden de resultaten van studies waarbij een medicijn werd getest ten opzichte van een placebo. Ze vonden geen verschil in positief effect. Het placebo was net zo effectief als het geneesmiddel. Het enige verschil was dat het placebo geen negatieve bijwerkingen had als droge mond en ogen, verstopping, hoofdpijn en misselijkheid. Alle onderzoeken waren dubbelblind, zodat niemand wist of hij een placebo of het echte geneesmiddel gaf of kreeg4.

Is alles dan placebo?
Waar komt het dus in wezen op neer? Het ging om de hele gang van zaken zelf, zoals Kaptchuk aantoonde. Het sympathieke luisterend oor, de vriendelijkheid en het aantoonbaar medeleven, en het ritueel van het krijgen van een pil – alles werkte kennelijk samen om de helende krachten van de geest te mobiliseren. Alsof we aangeboren vermogens hebben die een soort ‘toestemming’ nodig hebben van een autoriteit om tot volle wasdom te komen.
Als dat zo is, dan is de hele geneeskunde een placebo.

Bryan Hubbard

1PLoS ONE, 2010; 5: e15591
2Clin Ther, 2008; 30: 884-901
3Rheumatology, 2010; doi: 10.1093/rheumatology/keq234
4BMJ, 2003; 326; 841-844