Astma: de corticosteroïden en Xolair

De definitieve slag die uiteindelijk toegebracht wordt aan het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, is bewijs dat deze middelen wanneer ze worden toegepast bij longaandoeningen zoals astma, het longweefsel verzwakken en het risico van een fatale longontsteking verhogen. Jarenlang heeft de farmaceutische industrie patiënten met astma verzekerd dat langdurig gebruik van corticosteroïden veilig zijn als ze de middelen maar niet via de mond, maar via inhalatie innamen. Na verloop van de jaren is echter gebleken dat inhalatiecorticosteroïden een mix van bijwerkingen vertonen die minstens zo ernstig zijn als die van orale corticosteroïden en dat ze zelfs fataal kunnen zijn.

Epidemiologen van McGill University in Canada hebben recent onderzoek gedaan onder 175.906 patiënten met COPD (chronisch obstructief longlijden). Ze keken naar hun ziekenhuisopnamen en hun medicijnvoorschriften. De onderzoekers constateerden dat 23.942 van hen in het ziekenhuis waren opgenomen voor longontsteking1. Na analyse van de voorgeschreven medicatie van deze patiënten, die ze vergeleken met meer dan 95.000 controlepatiënten ontdekten ze een bepaald patroon.

Zo bleken de aantallen ziekenhuisopnames voor longontsteking scherp toe te nemen wanneer de patiënten corticosteroïden werden voorgeschreven. Hoe hoger de doseringen van de corticosteroïden waren, des te groter was de kans dat de patiënt voor longontsteking in het ziekenhuis werd opgenomen. De hogere doseringen kwamen overeen met 1000 mcg/dag of meer fluticason. Bovendien nam overlijden binnen een maand na de opname als gevolg van longontsteking met 53 procent toe dat bij degenen die corticosteroïden namen. Ook vonden de Canadese onderzoekers dat het risico een longontsteking te ontwikkelen daalde zodra de patiënten stopten met de corticosteroïden.

Deze bevindingen doen vermoeden dat de sterke toename van ernstige longontstekingen in de westerse wereld te maken heeft met het toegenomen gebruik van corticosteroïden: van 13,2 procent in 1987 tot 41 procent acht jaar later. Op dit moment staat longontsteking op de derde plaats als reden van ziekenhuisopname in de VS, en in Nederland is het aantal opnames vanwege longontsteking sinds 1990 verdubbeld2.

De resultaten van genoemd onderzoek stemmen overeen met een onderzoek dat werd gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. Uit dit onderzoek, waarin de veel voorgeschreven combinatie van inhalatiecorticosteroïden met een lang werkende beta-agonist werd vergeleken met een placebo, bleek dat met fluticason (Flixotide) 20 procent meer gevallen van longontsteking optraden en met fluticason in combinatie met de beta-agonist salmeterol (Seretide) 18 procent meer gevallen. Bij de placebo nam het aantal gevallen van longontsteking met 12 procent toe. Omdat deze toename van longontsteking echter niet het onderwerp van het onderzoek was, werd die bevinding gemakzuchtig afgedaan met de opmerking dat ‘de uitkomsten over longontsteking niet terzake waren’.

Toch laten de gegevens uit Canada zien dat er een verband bestaat tussen longontsteking en gebruik van inhalatiesteroïden, wat blijkt uit genoemd onderzoek en onderzoeken van allerlei aard met verschillende doelstellingen en patiëntenpopulaties. Ook zijn er duidelijk aanwijzingen dat er een dosis-responsrelatie bestaat tussen de twee. De Canadese onderzoekers, met aan het hoofd dr. Pierre Ernst, klinisch epidemioloog aan McGill University, noemen de resultaten over de bijwerkingen van inhalatiesteroïden ‘zorgelijk, ook gezien de beperkte bewijzen voor hun effectiviteit’ bij patiënten met COPD. Ongetwijfeld verwijst Ernst naar de jaren durende research door het National Jewish Center for Immunology and Respiratory Medicine in Denver. Daaruit kwam naar voren dat er bij een astma-aanval niet altijd een ontsteking optreedt, en als dat wel zo is, dat ze toch niet reageert op corticosteroïden. De conventionele gedachtegang is echter wel dat de luchtwegen bij ernstige astma ontstoken raken. Daarom wordt dan behandeld met corticosteroïden in hoge doseringen.

Het onderzoeksteam in Denver onderzocht veertien patiënten met ernstig astma die behandeld werden met hoge doses orale corticosteroïden en kwam tot de conclusie dat de patiënten geen enkele vooruitgang boekten. Ze ontdekten nog iets merkwaardigs: al deze astmapatiënten hadden een abnormaal aantal neutrofiele leukocyten (de witte bloedlichaampjes die het immuunsysteem produceert om vreemde indringers te bestrijden). Suggereert dit dat astma kan worden beschouwd als een bijproduct van het afweermechanisme van het lichaam tegen een allergie3?

BRONNEN:
1Am J Resp Crit Care Med. 2007; 176: 162-166
2http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1853n18080.html
3JAMA, 1998; 279: 883


 Snel en slecht

Research van vroeger datum, vaak door de medische wetenschap genegeerd, laat zien dat inhalatiecorticosteroïden precies dezelfde effecten kunnen hebben als orale corticosteroïden, en ook nog heel vlug.
Dat betekent dat ze:

  •  de botdichtheid kunnen verminderen, zelfs bij doses van 400 mg/dag1;
  •  de groei kunnen belemmeren en de bijnieren kunnen onderdrukken2;
  •  de mentale ontwikkeling en vaardigheden van een kind kunnen beschadigen. In een onderzoek bij kinderen naar visueel associatief geheugen zes tot acht uur na toediening van steroïden bleek dat deze kinderen significant slechter presteerden dan de overeenkomstige controlegroep3;
  • cataract en glaucoom kunnen veroorzaken (meestal alleen met orale corticosteroïden)4;
  •  de huid dunner maken;
  •  de vetstofwisseling beïnvloeden.

BRONNEN:
1Lancet, 1991; 338: 60-61
2Acta Pediatr, 1993; 82: 636-640. Lancet, 1991; 338: 1535
3J Asthma, 1986; 23: 291-296
4Lancet, 1993; 342: 1306-1307


 Xolair: een dodelijke injectie

Bij de voorschriften voor het gebruik van Xolair, een geneesmiddel voor astma, is een ernstige waarschuwing, een zogenaamde black box-melding, toegevoegd. Het middel blijkt een zware allergische reactie op te kunnen roepen die bekend staand als anafylaxie. De fabrikant van het middel, Genentech/Novartis, werd door de Amerikaanse geneesmiddelautoriteit, de Food and Drug Administration (FDA) verplicht de bijsluiter aan te passen na meldingen van anafylaxie bij patiënten die Xolair gebruikten. Bovendien zal er aan iedere gebruiker een nieuw medicatieschema verstrekt worden waarin eveneens het levensbedreigend risico wordt vermeld.

Xolair (omalizumab, poeder voor injectievloeistof) is in 2003 in de VS toegelaten voor de behandeling van patiënten van twaalf jaar en ouder met matig tot ernstig aanhoudend allergisch astma die niet reageert op inhalatie van corticosteroïden. Het middel is ook toegestaan in Australië, Brazilië en Canada. In het Verenigd Koninkrijk heeft men besloten het tijdelijk toe te laten in Engeland, Wales en Noord-Ierland. In Nederland is het gebruik ervan toegestaan onder stringente voorzorgsmaatregelen bij zeer geselecteerde groepen patiënten.

Xolair is een monoclonaal antilichaam, een door genetische manipulatie gevormd eiwit dat de werking van IgE (immunoglobuline E) blokkeert. IgE is een verbinding die een grote rol speelt bij het ontstaan van allergische en astmatische aanvallen. Xolair is in staat een astma-aanval te voorkomen, wat de andere middelen die bij astma worden gebruikt, meestal niet kunnen. Zij verlichten een aanval slechts. In klinische trials bleek dat de gebruikers van Xolair duidelijk minder vaak een astma-aanval kregen. Bovendien hoefden ze minder inhalatiecorticosteroïden te gebruiken en soms konden ze er zelfs helemaal mee ophouden. Van inhalatiecorticosteroïden is bekend dat ze op de lange duur ernstige bijwerkingen hebben 1.

Patiënten die dit nieuwe wondermiddel Xolair gebruiken, spelen echter met hun leven. Volgens de eigen trials van Genentech zal namelijk 1 op de 1000 gebruikers (0,1 procent) anafylaxie ontwikkelen. Daarnaast blijven er berichten binnenkomen van andere, zeer ernstige allergische reacties. Zo bleek bij een onderzoek dat zich uitstrekte van juni 2003 tot december 2006 onder 57.300 patiënten, dat de frequentie van anafylaxie op z’n minst 0,2 procent was. Het feitelijke percentage kan nog hoger liggen, want de melding van bijwerkingen geschiedt op vrijwillige basis.
Ook verontrustend is dat de anafylaxie soms niet meteen bij het eerste gebruik optreedt, maar tot vier dagen later kan ontstaan. Bij regelmatig gebruik zijn er zelfs na een jaar anafylactische reacties opgetreden. Ook patiënten die niet eerder allergisch op het middel reageerden, kunnen plotseling anafylaxie ontwikkelen.

Voortekenen en symptomen waarop moet worden gelet zijn: moeilijke ademhaling, beklemming op de borst, duizeligheid, flauw vallen, jeuk en huiduitslag (netelroos), zwelling van mond en keel. Zodra een van deze verschijnselen zich voordoet, dient de patiënt onmiddellijk medische hulp in te roepen. Levensbedreigende overgevoeligheid voor het middel is niet het enige gevaar waaraan de patiënt is blootgesteld. Doordat het IgE wordt geblokkeerd, wordt tevens het immuunsysteem van de patiënt verzwakt 2. Het eigen onderzoek van Genentech laat zien dat de kans op kanker, met name van borst-, huid- en prostaatkanker, bij gebruikers van Xolair verhoogd is (met 0,5 procent).

IgE is tevens een natuurlijk afweermiddel voor parasieten. Daarom kan Xolair bij mensen met een verhoogd risico de kans op parasitaire infecties verhogen. Zo bleek bij een eenjarig onderzoek in Brazilië dat Xolair-gebruikers twee keer zoveel parasitaire infecties vertoonden als een controlegroep die met placebo’s werd behandeld. Ook kan Xolair neuspoliepen veroorzaken, bijnierschorshypofunctie (onvoldoende productie van bijnierschorshormonen) en het Churg-Strauss-syndroom. Deze laatste aandoening tast de bloedvaten aan, de longen, de zenuwen en de huid en kan ironisch genoeg ook ernstige astma veroorzaken3. Omdat al het onderzoek dat naar Xolair is verricht, slechts een jaar besloeg, kan niemand voorspellen welke uitwerkingen Xolair bij langdurig gebruik heeft op de gezondheid van de patiënt.

De toekomst van Xolair

Xolair is niet het eerste anti-astmamiddel dat de black box-waarschuwing kreeg van de FDA. In 2005 werd GlaxoSmithKline (GSK) gesommeerd de waarschuwingen voor Advair (in Nederland Flixotide) en Serevent (in Nederland Seretide), twee van de populairste astmamiddelen, aan te passen. De middelen bleken zware astma-aanvallen te kunnen opwekken met de dood als gevolg. ok een aantal andere lang werkende medicijnen die de bronchiën verwijden, kregen sindsdien een black box-waarschuwing. Voor GSK had de waarschuwing nauwelijks gevolgen: in de twee daaropvolgende jaren steeg de vraag naar Advair met 12 procent. Ook van de waarschuwing voor Xolair valt niet veel te verwachten. Waarschijnlijk zal ze niet veel effect hebben op de verkoop van het middel. Voor alternatieve behandeling van astma bevelen we aan het Asthma Manual van What Doctors Don’t Tell You, het Engelse moedertijdschrift van Medisch Dossier (www.wddty.co.uk).

 Overige bijwerkingen

Xolair heeft nog meer bijwerkingen. Deze zijn:
• reacties op de injectieplaats zoals pijn, jeuk, roodheid, zwelling en ontsteking;
• virale infecties;
• ontstekingen van de bovenste luchtwegen;
• sinusitis (voorhoofdsholteontsteking);
• hoofdpijn;
• oorpijn;
• faryngitis (ontsteking van het strottenhoof);
• duizeligheid;
• jeuk;
• gewrichtspijnen.

1J Allerg Clin Immunol. 2001; 108: 184-190
2Eur J Immunol. 2003; 33: 1030-1040
3N Eng J Med. 2006; 355: 1281-1282

Wilt u dit artikel lezen?

Als abonnee kunt u dit artikel gratis lezen door in te loggen op uw account. Nog geen abonnee? Sluit nu een abonnement af.

Andere archief artikelen

Uitgelezen; Wie ben ik als niemand kijkt

Liesbeth Woertman onderzoekt in dit boek het leven van vrouwen in vooral de derde levensfase (na de pensionering) en de laatste vierde levensfase (vanaf ongeveer 75 jaar). Wat betekent het voor hen om een ouder lichaam te hebben in een tijd van geseksualiseerde,...

Basisrecept voor elke dag

Heb jij dat ook aan het begin van een nieuw jaar? Ik sta altijd een beetje te trappelen van ongeduld. Wat zal het nieuwe jaar aan bijzondere ontmoetingen en ontwikkelingen met zich meebrengen? Voor wat voor uitdagingen komen we te staan? Hoe zullen de seizoenen...

Innerlijke reis; ik blijf me verwonderen

Een tante gaf Kor Koetje een boek uit de boedel van een boer, en dat bracht hem in zijn tienerjaren op het pad van de natuurgeneeskunde. Het was Homeopathie in de praktijk van dr. J. Voorhoeve uit de jaren 20 van de vorige eeuw. Koetjes’ schoonzus was zijn eerste...

Boezemfibrileren vaak niet opgemerkt

Atriumfibrilleren, of boezemfibrilleren, is een veelvoorkomende volksziekte bij mensen op hogere leeftijd. Het wordt niet altijd opgemerkt door de arts of de patiënt. Boezemfibrilleren is goed behandelbaar, maar onbeschermd is er een sterk verhoogde kans op...