TONSILLECTOMIE (AMANDELEN KNIPPEN) IS NOG STEEDS DE FAVORIETE BEHANDELING DIE DE DOKTER VOORSCHRIJFT VOOR HERHAALDELIJK TERUGKERENDE KEELONTSTEKINGEN. MAAR NIEUW ONDERZOEK WIJST UIT DAT DE BEHANDELING EIGENLIJK NERGENS GOED VOOR IS.
Eens was amandelen knippen een zo veelvoorkomende gebeurtenis dat het bijna hoorde bij het opgroeien van het jonge kind. Bij een zere keel stelde de huisarts vrijwel onmiddellijk de diagnose dat de amandelen ontstoken waren: tonsillitis. Doorverwijzen naar het ziekenhuis volgde, waar de specialist al klaar stond om tegelijk met de tonsillen (keelamandelen) meteen ook de adenoïden (de neusamandelen) te verwijderen. De chirurg mocht eventjes voor God spelen en stukjes lichaam waarbij de Natuur zich had vergist of die in ieder geval overbodig waren geworden, verwijderen.
Tegenwoordig horen we niet veel meer over tonsillectomie. Het lijkt erop dat de operatie de weg is gegaan van andere verminkende medische ingrepen zoals besnijdenis, oorbuisjes en hysterectomie (verwijderen van de baarmoeder). In de geneeskunde gaat het vaak zoals bij andere menselijk handelen: dingen zijn nu eens in de mode, dan weer niet.
 

Cijfers
Maar is tonsillectomie werkelijk een relict uit vroeger tijden? Jammer genoeg niet, integendeel. In Nederland worden jaarlijks bij ongeveer 35.000 kinderen de neus- en keelamandelen verwijderd. Daarmee is deze ingreep (adenotonsillectomie) een van de operaties die het meest frequent bij kinderen worden uitgevoerd1. Volgens recent cijfermateriaal is tonsillectomie in het Verenigd Koninkrijk nog steeds de meest voorkomende operatie bij kinderen2.
De schattingen van het aantal tonsillectomieën die per jaar in het Verenigd Koninkrijk worden uitgevoerd, lopen op tot 100.000. Op dit moment geldt voor de VS een aantal van 600.000 per jaar. Vijftig jaar geleden waren de aantallen nog hoger; de top werd bereikt toen bij de helft van alle kinderen de amandelen werden verwijderd.
Pas eind jaren zeventig gingen artsen vragen stellen bij de gang van zaken. Waren kinderen werkelijk zo slecht geschapen dat bij de helft een soort renovatie nodig was?
 

De operatie
Tonsillectomie gebeurt onder algehele narcose. De procedure verloopt snel en efficiënt: met een soort vork worden de amandelen gepakt en simpelweg losgesneden. Vaak worden tegelijk de neusamandelen verwijderd (adenotonsillectomie).
De neusamandel (adenoïd) ligt hoog boven in de keel achter de neus en het dak van de mondholte. Net zoals de tonsillen zijn de adenoïden belangrijk voor het afweersysteem van het lichaam. Het zijn eigenlijk lymfeklieren. Ze vormen een groot reservoir van de witte bloedlichaampjes: de infectiebestrijders die indien nodig in het lichaam worden verspreid. De neusamandelen zijn speciaal van belang in de vroege kinderjaren. Het is normaal dat ze dan zwellen om het immuunsysteem dat nog in ontwikkeling is, te versterken.
Het verwijderen van die gezwollen krachtcentrales van het immuunsysteem tegelijk met de amandelen genoot eens grote populariteit, uiteraard niet onder kinderen maar onder de kinderartsen. Gelukkig wordt er nu anders over gedacht en zijn de dokters zich gaan realiseren dat de Natuur het toch vaak bij het rechte eind heeft. Tegenwoordig wordt de gecombineerde operatie beperkt tot de gevallen waarin het strikt nodig is: als de neus- en keelamandelen zo zijn gaan woekeren dat ze de luchtweg gedeeltelijk afsluiten. De symptomen hiervan treden meestal ’s nachts op: de ademhaling wordt belemmerd en het kind snurkt hevig. Slaapapneu is de medische term. Het is geen levensbedreigende conditie maar kan later in het leven ernstige moeilijkheden veroorzaken.
Toch worden de meeste tonsillectomieën nog steeds uitgevoerd met als (achterhaalde) reden het genezen van een zogenaamde tonsillitis. Gelukkig echter gaat men er tegenwoordig pas toe over wanneer er bij een kind voortdurend ernstige ontstekingen in het gebied van de tonsillen zijn. Deze gang van zaken is tegenwoordig de medische standaard. We vinden deze mening ook verkondigd in vrijwel alle medische handboeken: tonsillectomie voorkomt herhaaldelijke keelontstekingen. Alsof het een vanzelfsprekende zaak betreft, maar vreemd genoeg, en eigenlijk schandelijk blijkt op grond van gedegen onderzoek dat het idee totaal vals is.
 

Nederlandse klokkenluiders
Het heeft ongeveer een eeuw geduurd voordat de waarheid aan het licht kwam. De klokkenluiders zijn geen militante querulanten maar een team van eerbiedwaardige Nederlandse artsen. (Nederland hoort tot de landen met het hoogste aantal tonsillectomieën ter wereld.)
In 2002 besloten vijf artsen van de Universiteit van Utrecht de gangbare meningen over de routinematige tonsillectomie aan een kritisch onderzoek te onderwerpen. Ze onderzochten een groep van 300 kinderen tussen de twee en acht jaar die allemaal tonsillectomie zouden ondergaan. De onderzoekers namen willekeurig de helft van de kinderen en besloten bij hen niet tot tonsillectomie over te gaan. Gedurende de volgende twee jaar hielden ze de gezondheidstoestand van alle kinderen zorgvuldig in de gaten.
De resultaten sloegen in als een bom. De onderzoekers vonden namelijk geen significante verschillen bij de twee groepen kinderen: alle kinderen maakten in die twee jaar gemiddeld drie keelontstekingen door. Om precies te zijn: bij de groep kinderen die waren geopereerd, was het percentage 2,97; bij de niet geopereerden was dat 3,18. De conclusie was evident: ‘Tonsillectomie heeft klinisch gezien geen meerwaarde boven rustig afwachten bij kinderen met milde vormen van keelontstekingen.’3
Het Nederlandse team zocht in de medische literatuur naar soortgelijk onderzoek, maar vond geen enkel dat zo grondig was als hun onderzoek. Wel kwamen ze, teruggaand tot 1924, dertien klinische trials tegen, verschillend van kwaliteit; het ene met controlegroep, het andere zonder.
Toen ze de resultaten van al deze onderzoeken samenvoegden, bleek eens te meer dat tonsillectomie nauwelijks voordelen bood: ‘Het aantal episoden met keelpijn nam af met 1,2 episoden per jaar; het aantal episoden van bovenste luchtweginfecties daalde met 0,5 episoden per jaar.’ Ook vermelden ze: ‘Het aantal dagen schoolverzuim ten gevolge van keelpijn daalde slechts met 2,8 dagen per jaar.’
Ook bleek uit de gegevens dat ‘onafhankelijk van het al of niet ondergaan van (adeno)tonsillectomie, de frequentie van episoden van keelpijn en bovenste luchtweginfecties afneemt naarmate het kind ouder wordt’. Met andere woorden, tonsillitis gaat vanzelf over4. Een ander belangrijk feit is dat ‘amandelen knippen’ zeker niet de snoep- en ijsjesopleverende pretoperatie is waarmee kinderen in het verleden werden zoetgehouden. Tonsillectomie is een gevaarlijke operatie die zelfs dodelijk kan aflopen.
 

Een potentiële killer
Langer dan tachtig jaar hebben chirurgen de kans gehad de technieken voor tonsillectomie te optimaliseren. Toch blijkt uit een recent diepgaand literatuuronderzoek dat de ‘morbiditeit na tonsillectomie een significant klinisch probleem blijft’5. Morbiditeit staat in de geneeskunde voor ziekte. In dit geval betekent het dat de zaken er na tonsillectomie slechter voorstaan dan daarvoor.
Het meest voorkomende probleem na de operatie is de pijn. Die kan zo hevig zijn dat het kind niet kan eten of drinken. Het gevolg kan zijn ernstig gewichtsverlies en/of dehydratie (uitdrogen).
Het ernstigste probleem bij de operatie is excessief bloedverlies uit de wond. Dat komt voor bij een op de dertig kinderen. Het kan optreden tot twee weken na de operatie. Het kan zo hevig zijn dat een halsslagader moet worden afgebonden om het leven van het kind te redden6. Vaak wordt het synthetische hormoon desmopressine toegediend om de bloeding tot staan te brengen, maar ook dit heeft zijn nadelen en complicaties. Zo kan het kind overlijden door hyponatriëmie of zouttekort ten gevolge van overhydratie7. In de jaren dertig overleden per jaar 85 Britse kinderen ten gevolge van tonsillectomie. Dat aantal is nu gedaald tot twee per jaar, maar het lijkt wel alsof de meeste artsen dit een aanvaardbaar risico vinden.
Nu is eindelijk duidelijk dat ontelbaar veel kinderen gemutileerd zijn door een bijna tot ritueel geworden medische ingreep die niet alleen grotendeels zinloos is maar zelfs potentieel dodelijk.
Tony Edwards

1Persbericht van UMC, vrijdag 10 september 2004
2 Int Congr Series, 2003; 1254: 373-376
3 BMJ, 2004; 329: 551
4 Arch Dis Child 2005; 90: 19-25
5 Cochrane database Syst. Rev. 2003; 1: CD003997
6 eMedicine Specialities Tonsillectomy. 15 juni 2005
7 Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001; 55: 207-213

Kader
Amandelen: wat zijn het?
Amandelen zijn kleine zakvormige plooitjes (ongeveer zo groot als een muntje van 10 eurocent achter in de keel aan weerszijden van het strottenhoofd. (Niet te verwarren met het vingervormige uitstulpinkje dat achter in de keel naar beneden hangt, de uvula of huig, of met het stukje kraakbeen achter de tong: de epiglottis/strotklepje.) De amandelen zijn vermoedelijk belangrijke wachters die infecties van de bovenste luchtwegen verhinderen.
De amandelen maken deel uit van het lymfatische netwerk en horen dus bij het afweersysteem van het lichaam. Met name in de kinderjaren zijn ze hoogstwaarschijnlijk van groot belang: ze zijn al bij de geboorte volledig aanwezig. Gedurende de eerste levensjaren groeien ze verder, en in de puberteit worden ze weer kleiner.
Een ontsteking van de amandelen noemen we ‘tonsillitis’. Het is een normale reactie van het afweersysteem op de aanwezigheid van bacteriën of virussen.
 

Kader
Hoe voorkomt u een operatie?
• De eerste verdedigingsstrategie is bedrust en TLC: (tender loving care) liefdevolle verzorging. Bij een kind in goede conditie zal de tonsillitis vanzelf genezen.
• Een goed immuunsysteem is belangrijk: Geef bij ernstige tonsillitis zoveel vitamine C als het kind kan verdragen zonder diarree te krijgen, aangevuld met andere antioxydanten zoals vitamine A en E, en bètacaroteen. Kinderen met tonsillitis hebben vaak een laag gehalte aan antioxydanten1.
• In geval van chronische tonsillitis zijn supplementen van vitamine B1 en B2 nuttig: kinderen die lijden aan herhaaldelijke episoden van tonsillitis vertonen vaak tekorten aan deze vitaminen2.
• Probeer kruidengeneesmiddelen, bijvoorbeeld Calendula (goudsbloem), Galium (walstro) en Echinacea (blijkt te werken bij honden; is misschien niet geschikt voor mensen)3.
• Probeer een kruidencocktail van Phytolacea, Guajacum en Capsicum: dit blijkt ‘aanzienlijke verlichting van symptomen’ te geven4.
• Gorgel met thee van salie ter verzachting van een zere keel.
• Neem Belladonna, Phytolacea, Mercurius, Lycopodium, Lachesis, Hepar sulphuris, Arsenicomor Rhus toxicodendron, zoals aanbevolen door homeopaten.

1 Int Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 223-227
2 Otolaryngol Pol, 2001; 55: 85-87
3 Schweiz Arch Tierheilkd, 2003; 145: 223-231
4 Adv Ther, 2000; 17: 197-203