Amper bekomen van de onthulling dat Strattera misschien het zelfmoordrisico verhoogt, hebben de middelen tegen ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) nu weer een paar slagen te verwerken gekregen. Eind februari heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) alle producenten van ADHD-middelen gesommeerd speciale bijsluiters te maken waarin de consument gewaarschuwd wordt voor de risico’s van hart- en vaatafwijkingen en nieuwe psychiatrische symptomen.
In deze zogeheten ‘Patiëntenbrochure medicatie’, die de patiënt of zijn ouders van de apotheker krijgt op het moment dat een middel wordt voorgeschreven, wordt gewaarschuwd voor ernstige ‘cardiovasculaire incidenten’ wanneer het middel bij de gebruikelijke dosering wordt gebruikt. Ook wordt geprobeerd een door de FDA toegestaan advies te geven over het voorkómen van die bijwerkingen. De fabrikanten moesten die brochures binnen een maand maken. Toch gaat de FDA niet zo ver dat ze de middelen uit de handel haalt.
Hartkwalen en psychiatrische stoornissen
De reden voor deze actie van de FDA kwam voort uit een eigen onderzoek naar de meldingen van ernstige cardiovasculaire bijwerkingen bij patiënten die middelen tegen ADHD gebruikten. Bij de meldingen zaten gevallen van plotseling overlijden bij patiënten die reeds een hartkwaal hadden, en hartaanvallen of beroerten bij volwassenen met bepaalde risicofactoren. Tot op heden kwamen op dit bureau 27 meldingen binnen van plotseling overlijden van een minderjarige door een cardiovasculair probleem in verband met gebruik van een ADHD-middel, aldus Tom Laughren, directeur van de afdeling Psychiatrische Middelen van de FDA. Maar Laughren weigert de geneesmiddelen de schuld te geven, omdat volgens hem een deel van de patiënten mogelijk reeds een hartaandoening had en omdat ze allemaal het middel reeds jaren gebruikten.
Bij het onderzoek naar de meldingen kwamen ook nieuwe psychiatrische problemen met de middelen aan het licht. Zo bleek uit het onderzoek dat een op de duizend patiënten die de middelen gebruikten, psychiatrische episoden doormaakte zoals stemmen horen, paranoia of wantrouwen zonder goede reden en zelfs waren er gevallen van manie. Die bijwerkingen traden op bij patiënten zonder enige voorgeschiedenis van psychiatrische problemen. Patiënten met een aandoening als bipolaire stoornis merkten dat hun aandoening verergerde.
Wat de FDA bijvoorbeeld voorstelt om in de brochure voor Ritalin te zetten is dat het kind eerst onderzocht moet worden op aandoeningen van hart, bloeddruk en hartritme voordat het middel wordt voorgeschreven, en dat deze controles voortgezet worden zolang het kind het middel gebruikt. Wat de psychiatrische aandoeningen betreft wordt de patiënten aangeraden eventuele geestelijke gezondheidsproblemen van het kind of van gezinsleden te melden, met name bipolaire stoornis, zelfmoordpoging(en) of depressie.
Snelle beslisser of toch niet?
De FDA lijkt snel en beslist te handelen. De fabrikanten is verteld dat ze dertig dagen de tijd hebben om zich te conformeren en hun is dringend verzocht de bewoordingen over te nemen uit de richtlijnen die de FDA voor elk middel in kwestie heeft opgesteld. Uit de voorgeschiedenis van deze beslissing blijkt echter dat de FDA maandenlang heeft lopen dralen en de verantwoordelijkheid voor dringender waarschuwingen bij de fabrikanten zelf legde. Al ruim een jaar geleden hield de FDA twee adviesbijeenkomsten over dit onderwerp en in mei vorig jaar vroeg het de geneesmiddelfabrikanten duidelijke waarschuwingen op te nemen over de risico’s van hartincidenten en psychiatrische problemen bij patiënten die middelen tegen ADHD gebruikten. Die beslissing hield de FDA echter buiten de openbaarheid door hem op een moeilijk vindbare plaats op de website te zetten, en daarnaast bracht de organisatie maar druppelsgewijs algemeen toegankelijke informatie uit over dit onderwerp.
Nog beschamender is dat veel van de psychiatrische problemen reeds waren opgedoken bij klinische en post-marketing trials met de verschillende geneesmiddelen. Desondanks verwierp de FDA het besluit van zijn eigen adviescommissie voor de veiligheid van geneesmiddelen en risicomanagement, die op 9 februari 2006 stemde voor een zogeheten black box warning in de bijsluiter. Dit is een waarschuwing in een goed zichtbaar zwart omrand kader, waarin de FDA de dringendste waarschuwingen laat zetten.
In plaats daarvan baseerde de FDA zijn beslissing op het advies van de kindergeneeskundige adviescommissie. Dat leidde ertoe dat de FDA de fabrikanten vorig jaar mei alleen voorschreef hun productinformatie met de nieuwe zorgwekkende feiten bij te werken. Maar daarmee was het niet verplicht die informatie ook aan de patiënten te doen toekomen die de middelen moeten gebruiken. Hij kon gewoon onopvallend worden toegevoegd aan de bestaande bijsluiter onder het kopje waarschuwingen of bijwerkingen.
In zijn persvoorlichting maakte Laughren duidelijk dat de FDA zich ‘met zorg had ingespannen’ om de medicatierichtlijnen ‘zodanig te verwoorden dat de patiënten, hun ouders en behandelaars niet zouden schrikken’.
Echte black box warnings over het risico van plotseling overlijden door cardiovasculaire problemen zijn alleen verlangd van twee middelen die in Nederland niet meer verkrijgbaar zijn: de amfetamine Adderall van Shire en het dextro-amfetaminesulfaat Dexedrine van GlaxoSmithKline. De waarschuwing in het zwarte kader gaat echter alleen over misbruik van het middel, niet over het mogelijke risico van hartproblemen bij gebruik volgens de normale voorschriften.
Ook op de bijsluiter van Ritalin staat een black box met de waarschuwing dat het een federally controlled substance is waaraan men verslaafd kan raken. Wat de psychiatrische risico’s betreft heeft alleen atomoxetine (Strattera) een black box waarin de patiënt gewaarschuwd wordt voor een verhoogd risico van zelfmoordgedachten en suïcidaal gedrag bij gebruik van het middel.
In de adviesvergadering van 22 maart 2006 bleek echter dat de FDA honderden meldingen had gekregen van psychosen en manieën, met name hallucinaties, bij kinderen die medicatie tegen ADHD kregen.
Ongetwijfeld heeft de trage handelwijze van de FDA veel te maken met het enorme aantal kinderen die tegenwoordig deze middelen gebruiken. In Amerika is al aan zo’n 6 miljoen kinderen Ritalin of een verwant middel voorgeschreven, in Engeland is het aantal maandelijkse recepten voor Ritalin gestegen van 4000 in 1994 naar 359.000 in 2004, en in Nederland vertienvoudigde het aantal voorgeschreven tabletten Ritalin tussen 1995 en 1999 van 2,2 miljoen naar 22 miljoen. Inmiddels mag het middel hier alleen nog door specialisten worden voorgeschreven en enkel aan kinderen ouder dan zes jaar. Naar schatting hebben in Nederland 100.000 kinderen ADHD, van wie 40 procent Ritalin krijgt.
Wat de nieuwe richtlijnen betreft lijkt het gezegde ‘nadat het kalf verdronken is…’ zeer van toepassing.
Lynne McTaggart
