Artsen zijn nogal eens laks met het waarschuwen van patiënten voor de verslavende werking van bepaalde pijnstillers. Ben je daar het slachtoffer van geworden? Lees dan hier hoe je van die gevaarlijke opioïden afkomt. Door Cate Montana.

Monica (39) uit Arizona begon meer dan vijf jaar geleden met oxycodon vanwege een hernia in haar rug. ‘In het begin had het een geweldig positieve invloed op mijn leven’, vertelt ze. ‘Ik kreeg meer energie. Ik had minder pijn, waardoor ik meer uren kon werken en mijn bedrijf kon opbouwen.’

Maar dat stortte allemaal in, zegt ze, toen ze ontdekte dat ze verslaafd was aan de medicijnen en er niet meer mee kon stoppen, ook toen ze dat probeerde. ‘Geen enkele arts had me gewaarschuwd voor de mogelijke gevolgen van oxycodon, totdat het te laat was’, vertelt ze.

In de vijf jaar daarna was ze, zoals ze het zelf noemt ‘een slaaf van de oxycodon’. Ze nam elke 6 uur 15 mg. Pas toen ze bijna doodging aan een stafylokokkeninfectie ging ze nadenken over de kwaliteit van het leven dat ze leidde. Ze realiseerde zich dat ze ‘bezig was zichzelf te verliezen’.

Dagboek van een epidemie

De opiumpapaver wordt al duizenden jaren over de hele wereld gebruikt om patiënten met pijn, onrust en angst te behandelen. Hippocrates, die wordt beschouwd als de ‘vader van de moderne geneeskunde’, gebruikte al opium in zijn werk als arts. En de oude Sumeriërs noemden opiumpapaver Hul Gil: vreugdeplant.

Mensen die opium of een derivaat ervan gebruiken, ervaren euforie en een extreme ontspanning. Dat zijn natuurlijk precies de eigenschappen die de stof zo gevaarlijk maken en hebben gezorgd voor de wijdverbreide opioïdenverslaving die de westerse wereld momenteel kent.

In 1950 keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) oxycodonhydrochloride goed: een semi-synthetische opioïde (afkomstig van een natuurlijk opiaat) dat kalmerend werkt en de overdracht van pijnprikkels tussen het lichaam en de hersenen vermindert. Al aan het begin van de jaren zestig was misbruik met oxycodonmedicijnen uitgegroeid tot een groot probleem.

Chronische pijn is een wereldwijd verschijnsel, dat toeneemt naarmate westerse bevolkingsgroepen ouder worden. Naar schatting meer dan 100 miljoen Amerikaanse volwassenen heeft chronische pijn. In Nederland ligt dat aantal op meer dan 2 miljoen.1,2 Die pijn varieert van licht tot ernstig, maar voor een groot deel van de mensen vormt de pijn een belemmering in het dagelijks leven.

In het licht van deze pijnepidemie zijn de beschikbaarheid van opioïdenderivaten en de ontwikkeling van synthetische opioïden (zoals fentanyl) een geschenk uit de hemel. De medische wereld en miljoenen patiënten zijn er ontzettend mee geholpen.

In de VS heb je speciale pijnbestrijdingsklinieken die zich toeleggen op het voorschrijven van opioïden voor een scala aan chronische pijnklachten. Deze zogeheten pill mills hebben ervoor gezorgd dat deze medicijnen makkelijk verkrijgbaar zijn, niet alleen via artsen maar ook daarbuiten, op de zwarte markt. Al dat enthousiasme werd aangewakkerd door propaganda van de farmaceutische industrie. Die gaf honderden miljoenen dollars uit aan reclame waarin ze beweerde dat de nieuwe opioïden met vertraagde afgifte niet verslavend waren.

Purdue Pharma bracht bijvoorbeeld Oxycontin op de markt en prees het aan als een ‘veilig’ middel tegen chronische pijn. Daardoor steeg de omzet van 48 miljoen dollar in 1996 tot bijna 1,1 miljard dollar in 2000. Farmaceutische bedrijven zoals Purdue bedienden zich van voorschrijfprofielen van individuele artsen, ingedeeld naar postcode, provincie en staat, waarmee ze de artsen konden opsporen die de meeste opioïdrecepten uitschreven.

Vervolgens promootten ze Oxycontin door die artsen gratis vakanties aan te bieden, en ze promotie-artikelen te sturen, zoals Oxycontin-knuffels, -hoedjes en zelfs muziek, met liedjes als Get in the swing with Oxycontin.3 Het gevolg? In 2004 was Oxycontin berucht om het ongebreidelde misbruik ervan in de hele VS. Anders dan in de VS is in Nederland marketing door farmaceutische bedrijven verboden. Maar ook hier werden tot 2017 steeds meer opioïden voorgeschreven. In 2017 kregen meer dan 1 miljoen Nederlanders één of meer opioïde pijnstillers voorgeschreven. Vooral het gebruik van oxycodon steeg fors. Maar sinds 2018 daalt het gebruik ervan gelukkig weer.4
In de VS gaat de verslavingscrisis onverminderd door. Vandaag de dag sterven jaarlijks meer dan 47.000 Amerikanen aan een overdosis opioïden. Een deel van deze golf aan sterfgevallen komt doordat er steeds sterkere synthetische opioïden worden geproduceerd, zoals fentanyl.

Opiaten doen meer dan pijn verlichten. Ze geven je ook een goed gevoel. Maar daarnaast staan zowel opiaten als opioïden bekend om hun bijwerkingen. Denk aan duizeligheid, sufheid, concentratieproblemen, stemmingswisselingen, obstipatie, verlies van fijne motoriek en natuurlijk verslaving. Bij langdurig gebruik putten ze je lichaam uit, wat leidt tot minder energie, een gebrek aan motivatie, extreme vermoeidheid en depressie.

Opioïden onderdrukken ook de functie van de hypothalamus en hypofyse, en kunnen leiden tot een verminderde botdichtheid.5 Paradoxaal genoeg kun je ook gevoeliger worden voor pijn als je lange tijd opiaten gebruikt. ‘Opioïden als medicijnklasse veroorzaken wat we noemen “hyperalgesie”’, legt Ravi Chandirimani uit. Hij is natuurgeneeskundig arts en verslavingsarts bij Blue Door Therapeutics in Arizona. ‘Dat betekent dat iemand die opioïden gebruikt, die bedoeld zijn tegen de pijn die hij heeft, in werkelijkheid en tegen de verwachting in een scherpere waarneming van zijn eigen pijnniveau ontwikkelt dan wanneer hij geen opioïden had gebruikt.

‘Wat we ontdekten, vrij algemeen, was dat als deze mensen de opioïden afbouwden – en zeker als ze er eenmaal helemaal vanaf waren – ze al snel ontdekten dat ze gewoon niet zoveel pijn hadden als ze dachten.’

Afkicken en afblijven

Medicatie-ondersteunde behandeling (MAT) wordt het meest gebruikt om problematisch gebruik van opioïden (de officiële naam voor opioïdenverslaving) te behandelen. In de Nederlandse verslavingszorg gebeurt ontgifting uitsluitend met medicamenteuze ondersteuning. MAT bestaat uit allerlei medicijnen om de opiaten en ontwenningsverschijnselen te behandelen. Daarnaast krijgt iemand psychische hulp, waaronder cognitieve gedragstherapie (CGT) en bijvoorbeeld het 12-stappenplan. Dit model richt zich op acceptatie dat je verslaafd bent, de overgave aan een ‘hogere macht’ en actieve deelname aan bijeenkomsten.

CGT is een ‘actiegerichte’ vorm van therapie. Dat betekent dat de patiënt zelf aan het werk moet. Soms zijn er maar 16 sessies nodig om gedragsverandering bij de patiënt te bereiken. Bij CGT leert een verslaafde de negatieve, ‘automatische’ gedachten te identificeren die hem tot zijn zelfmedicatie aanzetten. Patiënten leren de situaties en gevoelens te herkennen die drugsgebruik (in dit geval medicijngebruik) triggeren, ze leren die triggers te vermijden en technieken in te zetten om de emoties en gedachten die tot drugsgebruik leiden, te verzachten. Een voorbeeld van zo’n techniek is het inzetten van ‘helpende gedachten’.

Jammer genoeg hebben alle medicijnen die bij MAT worden gebruikt bijwerkingen. Methadon, buprenorfine, naltrexon en clonidine zijn allemaal langwerkende opioïden die we opiaatagonisten noemen: ze worden gebruikt om verslaafden te helpen afkicken van sterkere opioïden. Maar het zijn zelf ook verslavende opioïden. Soms worden ook andere medicijnen gebruikt om specifieke ontwenningsverschijnselen het hoofd te bieden: loperamide bij hevige diarree, NSAID’s (Ibuprofen of diclofenac) tegen spier- of botpijn, melatonine, sederende antipsychotica (zoals quetiapine) of sederende antidepressiva (trazodon of mirtazapine) bij slaapproblemen.
Elk van deze medicijnen kan talloze bijwerkingen hebben:

• Buprenorfine: sufheid, duizeligheid, maag-darmklachten, verlaagde bloeddruk, obstipatie en hoofdpijn.
• Clonidine: sufheid, duizeligheid, droge mond, maag-darmklachten, erectiestoornissen en minder zin in seks, slaapproblemen en depressie.
• Naltrexon: maag-darmklachten zoals misselijkheid en buikpijn, psychische klachten zoals rusteloosheid en angst, slapeloosheid, gewrichts- en spierpijn, hoofdpijn, en nog veel meer bijwerkingen.
• Trazodon: sufheid, maag-darmklachten, beven, geheugenstoornis, hoofdpijn, droge mond, wazig zien, spierkramp of -pijn, stuipen en nog veel meer.
• Quetiapine: slaperigheid, duizeligheid, droge mond en ogen, te hoog cholesterol en te hoge glucose, bewegingsstoornissen, stemmingsverandering zoals depressie en vijandige gevoelens, hartkloppingen, obstipatie, afwijkingen in het bloed en nog veel meer

En je weet niet welke bijwerkingen het gevolg zijn van de combinatie van deze sterke farmaceutische middelen, of van het afkicken zelf. Een ander probleem is de duur van de behandeling. Mark Willenbring, voormalig directeur Onderzoek naar behandeling en herstel aan het National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism, zei in een interview met de New York Times: ‘Je behandelt niet even vier weken een chronisch zieke en stuurt hem dan naar een praatgroep.’ Mensen met een chronische vorm van verslaving hebben een multimodale behandeling nodig – dat betekent dat je verschillende methodes gebruikt – die op het individu is afgestemd, en die je continu of met tussenpozen aanbiedt zolang iemand behandeling nodig heeft.’6 In de Nederlandse verslavingszorg wordt een patiënt na het afkicken altijd langdurig en intensief begeleid.

De holistische aanpak

Er zijn steeds meer klinieken die een holistisch behandelplan aanbieden, toegesneden op de patiënt. Daarbij combineren ze MAT met allerlei andere behandelvormen, zoals ‘paardencoaching’, meditatie, yoga, acupunctuur, neurofeedback (realtime feedback van de hersenactiviteit van een patiënt), psychodrama (naspelen van gebeurtenissen uit het verleden), EMDR, reiki (heling met energie), somatic experiencing (een methode om trauma te behandelen), massagetherapie of buitenactiviteiten. Verder zijn er individuele of groepsprogramma’s die zich speciaal richten op mannen, vrouwen, gezinnen, de LGBTQ-gemeenschap (LGBTQ is een acroniem voor lesbian, gay, bisexual, transgender, queer of questioning) of specifieke etnische groepen.

Er zijn nog geen studies die overtuigend aantonen dat de holistische aanpak van verslavingsherstel effectiever is dan de standaardbenadering, die op MAT gebaseerd is. Maar er is niet veel verbeelding nodig om in te zien dat dit waarschijnlijk wel zo is.

In gecontroleerde studies doen proefpersonen die een mindfulnesstraining volgen naast de standaard farmaceutische behandeling het even goed of beter dan degenen die alleen medicijnen krijgen.7

Van yoga is aangetoond dat het de craving vermindert: het onbeheersbare verlangen naar het verslavende middel, dat bij een verslaving hoort. Dat komt doordat yoga het parasympathische zenuwstelsel activeert, waardoor het lichaam ontspant in tegenstelling tot het sympathische zenuwstelsel, dat het lichaam klaarmaakt om te vechten of vluchten.8

Van massage is bewezen dat die het stresshormoon cortisol verlaagt. Tegelijk stimuleert het de productie van de neurotransmitters dopamine en serotonine (twee ‘geluksstofjes’). Dat laatste is heel belangrijk aan het begin van het afkicken, omdat je dopaminewaarden dan meestal behoorlijk dalen.9

Van acupunctuur is bekend dat het een positieve bijdrage kan leveren aan de behandeling van verslaving. Vele studies tonen aan dat acupunctuur depressie en angst die samenhangen met opioïden kan verlichten.10 Met name auriculaire acupunctuur (van het oor) blijkt bijzonder effectief bij de behandeling van verslaving. Dit heet het NADA-protocol (National Acupuncture Detoxification Association).

‘De belangrijkste functie van het NADA-protocol is om het ontgiftingsproces in het lichaam te optimaliseren en de afgifte van de endorfines serotonine en dopamine in het lichaam te stimuleren, die helpen het ongemak van de ontwenningsverschijnselen te verlichten’, zegt Eva Ross.

Ross was voorheen verslavingsarts in een groot behandelcentrum in Californië. Ze is afgestudeerd in de Traditionele Chinese Geneeskunde (TCG) en runt nu het Maui Healing Center in Hawaï. Ze zegt dat acupunctuur nog een ander belangrijk effect heeft tijdens de ontwenning en het herstel van opioïdenverslaving, namelijk een zeer snelle ontgifting van de lever, zodat het lichaam de toxische stoffen van de drugs afvoert.

Een andere zeer effectieve nieuwkomer in programma’s voor verslaafden is medische marihuana. Ravi Chandiramani is natuurgeneeskundige en een pionier op het gebied van de integratieve verslavingsgeneeskunde. Hij is medisch directeur van Blue Door Therapeutics in Arizona. Daar gebruiken ze CGT voor individuele, groeps- en gezinstherapie. Bij de MAT gebruiken ze ook methoden uit de natuurgeneeskunde, met onder meer supplementen op basis van voedingstesten.

Daarnaast bevat zijn integratieve programma ook mindfulnessmeditatie, acupunctuur en lichaamswerk, zoals Rolfing en reflexologie. Maar hij zegt dat ondersteuning met cannabis een groot verschil heeft gemaakt in het herstel van de patiënten. ‘Vroeger moesten we allerlei receptgeneesmiddelen gebruiken uit het MAT-protocol om alle ontwennings-verschijnselen te behandelen’, vertelt hij. ‘Maar we hebben ontdekt dat het gebruik van cannabis meer dan 80 procent van al die verschijnselen echt goed aanpakt.’

Medicinale marihuana is vooral effectief bij patiënten die al lang opioïden gebruiken of die opioïden in hoge doses gebruiken. Het ‘opmerkelijke’, legt hij uit, is dat patiënten maar met één stof te maken hebben, in plaats van zeven verschillende medicijnen te moeten nemen.

‘Het heeft een verrassende impact gehad op het succespercentage van ons herstelprogramma’, zegt hij. ‘Met cannabis zijn de slagingspercentages na een jaar behandeling aanzienlijk verbeterd ten opzichte van het nationale gemiddelde, dat rond de 11 tot 13 procent ligt.’

Anders dan de meeste Amerikaanse afkick-programma’s, waarbij mensen 30 dagen worden opgenomen in een kliniek, worden de patiënten bij Blue Door allemaal poliklinisch begeleid. De behandeling is op de patiënt afgestemd en duurt meestal een jaar, waarvan 6 tot 9 maanden een gestructureerd programma is, en nog eens 3 tot 6 maanden om ‘bij te sturen’.

Als je al afhankelijk bent van opiaten is het moeilijkste en belangrijkste onderdeel het vinden van ‘andere dingen die je motiveren, die sterker zijn dan de verslaving: toewijding aan je gezin, het waarderen van de baan die je niet wilt kwijtraken, een lang, gezond leven leiden… Er moet iets zijn wat meer voor je betekent dan wat de verslaving oplevert’, zegt Chandiramani.

BRONNEN
1 Ann Intern Med, 2015; 162: 295-300; BMJ Open, 2016; 6: e010364;
2 www.anesthesiologie.nl
3 Am J Public Health, 2009; 99: 221-7
4 www.opiaten.nl/cijfers-onderzoek/epidemiologie
5 Endocrine News, Oct 2018
6 New York Times, Feb 4, 2013
7 Subst Abus, 2009; 30: 266-94
8 MOJ A ddict Med Ther, 2017; 3: 138-9; J Altern Complement Med, 2013; 19: 35-42
9 Int J Neurosci, 2005; 115: 1397-413
10 East Asian Arch Psychiatry, 2016; 26: 70-6; Evid Based Complement Alternat Med, 2012; 2012: 739045

Ravi Chandrimani, Blue Door Therapeutics: www.bluedoor.org
Eva Ross, Maui Healing Center: www.mauihealingcenter.com

Stoppen met opioïden

Deskundigen adviseren om hulp te zoeken om van opioïden af te komen. En alleen een afbouwschema van je arts of apotheek is niet genoeg. Het gaat om de hele begeleiding. In Nederland kun je hiervoor bij een verslavingskliniek terecht. Verslavingszorg wordt vergoed vanuit de basisverzekering, ook een eventuele opname in een kliniek. Je betaalt wel je eigen risico.

Stop in geen enkel geval zonder overleg met een deskundige in één keer met je medicatie, maar bouw die langzaam af. De ontwenningsverschijnselen zijn zo minder hevig dan wanneer je cold turkey stopt. Maar er zit ook een keerzijde aan langzaam afbouwen. Een verslaving heeft als kenmerk dat hij zich niet leent voor matiging. De meeste mensen die zonder toezicht proberen af te bouwen, vallen daardoor terug in een volledige verslaving.

Hier volgen een paar tips voor een ‘natuurlijk’ ontwenningsprogramma. Plan minimaal vier weken voor dit programma, maar bedenk wel: of je er echt in slaagt om zonder opioïden verder te leven, moet je meten in jaren, niet in weken.

• Zoek professionele hulp. Zoek een gespecialiseerde therapeut voor cognitieve gedragstherapie, die je actief kan begeleiden. En wees bereid om dit zo lang vol te houden als nodig is.
• Vraag steun aan vrienden en familie. Vertel ze wat je aan het doen bent en vraag ze om er voor je te zijn. Je zult hun hulp en bemoediging hard nodig hebben.
• Ga te rade bij de oosterse geneeskunde. Zoek een acupuncturist die het NADA-protocol gebruikt om ontwenningsverschijnselen te verlichten en ga zo vaak als nodig is.
• Het beste is om er de dag mee te beginnen, op zijn minst vijf dagen op rij, zegt Eva Ross, een arts in de traditionele Chinese geneeskunde (TCG).
• Een TCG-arts kan ook kruiden voorschrijven specifiek voor de behandeling van ontwenningsverschijnselen.
• Zorg voor voldoende vocht. Veel mensen belanden in het ziekenhuis omdat ze tijdens de ontwenning last hebben van braken en diarree, waardoor ze veel water en elektrolyten verliezen. Leg een voorraadje elektrolytenoplossingen aan en drink extra veel water. Symptomen van uitdroging zijn: extreme dorst, droge mond, weinig of niet plassen, koorts, prikkelbaarheid, een snelle hartslag en snelle ademhaling.
• Probeer passiebloem om angst, rusteloosheid en agitatie te behandelen. Passiebloem (Passiflora incarnata) is verkrijgbaar als homeopathisch of kruidengeneesmiddel en wordt al jaren gebruikt vanwege zijn kalmerende eigenschappen. Het kan helpen bij ontwenningsverschijnselen. Waarschuwing: Gebruik passiebloem nooit tegelijk met een kalmerend of sederend middel zoals fenobarbital of primidon (twee anti-epileptica), thiopenthal of andere barbituraten, clonazepam, lorazepam, zolpidem
  of een ander middel.
• Neem bij misselijkheid en braken gember of het homeopathische middel
• Nux vomica, naast de standaard middelen als dimenhydrinaat, metoclopramide en domperidon.
• Probeer ook acupressuur: oefen vingerdruk uit op het acupunctuurpunt Pericardium 6 (P6) aan de binnenkant van je polsen. Plaats de drie middelste vingers van je ene hand op de pols van de andere, met de top van de bovenste vinger precies op de polsplooi (de plooi waar je hand buigt ten opzichte van je pols), en houd ze daar totdat de misselijkheid minder wordt. Wissel dan van hand en herhaal dit bij de andere pols. Je kunt ook online reisziektebandjes en armbanden kopen die deze drukpunten stimuleren.
• Gebruik bij tijdelijke diarree vrij verkrijgbare medicijnen, zoals actieve kool of loperamide.
• Neem voldoende rust.
• Behandel pijn tijdelijk met homeopathische arnica, het supplement bromelaïne, acupunctuur of, als laatste redmiddel, aspirine of een ander vrij verkrijgbare NSAID, zoals ibuprofen.
• Beweeg. Beweging is een geweldige therapie, en lichaamsbeweging zorgt dat endorfine en andere ‘geluksstofjes’ vrijkomen in je lichaam. Zoals serotonine, dopamine en testosteron.
• Laat je masseren om pijn te verlichten en onrust te stillen. Neem een heet bad of hete douche om pijn en angst te verzachten.
• Gebruik geen cafeïne tijdens het ontgiften. Je wilt de agitatie niet stimuleren. Stap minimaal een maand over op cafeïnevrije koffie en thee.
• Gebruik rustgevende thee, zoals kamillethee, en niet te gekruide soep zoals bottenbouillon.
• Drink smoothies met groenten, fruit en eiwitpoeder.
• Eet meerdere kleinere maaltijden per dag en gebruik lichte voedingsmiddelen zoals rijst, havermout, crackers, brood, banaan, appelmoes, avocado’s, gekookte groenten, aardappelen en pasta.
• Een beetje pure chocola mag. Chocola brengt de productie van de kalmerende neurotransmitter serotonine op gang, stimuleert je hersenen om dopamine af te geven en dient als broodnodige beloning.

Aanbevolen zijn de volgende supplementen:

• Sint-janskruid: dit kruid blijkt het schokken en de diarree (twee onttrekkingsverschijnselen) bij ratten te verminderen, en het verbetert de stemming en helpt bij slapeloosheid. Waarschuwing: gebruik dit kruid niet als je medicijnen tegen HIV, antidepressiva, de anticonceptiepil, of hartmedicijnen zoals dioxine gebruikt.
• Calcium en magnesium: opioïden onttrekken calcium en magnesium aan je lichaam, wat bijdraagt aan de pijn tijdens de ontwenning. Aangezien deze twee mineralen met elkaar concurreren bij de opname in het lichaam, kun je ze het beste op verschillende tijdstippen van de dag nemen.
• GABA: de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) kan angst verminderen en zorgen voor ontspanning.
• Vitamine B6.
• Vitamine B12.
• Omega 3-vetzuren: als je last hebt van depressie of angst.
• Prebiotica, zoals zuurkool en kefir, en probiotica: om de gezondheid van de darmen te herstellen.