Het lijkt erop dat amalgaamgebitsvullingen hun langste tijd gehad hebben, nu de EU van plan is ze in heel Europa te verbieden.

Het was nogal omstreden toen tandartsen 160 jaar geleden voor het eerst kwik in vullingen gingen gebruiken. Toch heeft het tot nu toe geduurd voor het gebruik van het metaal verboden gaat worden in alle tandartspraktijken in de 27 landen van de Europese Unie (EU).Naar verwachting wordt hierover dit jaar overeenstemming bereikt, hoewel het verbod pas volledig van kracht zal zijn in 2018, wanneer tandartsen wettelijk verplicht zullen zijn om veiliger alternatieven te gebruiken.

Deze uitspraak luidt het begin van het einde in voor de amalgaamvullingen, die voornamelijk bestaan uit kwikzilver, een van de meest giftige stoffen voor de mens. Hoewel wetenschappelijke onderzoeken hebben aangetoond dat kwikdampen uit vullingen in het lichaam weglekken en opgeslagen worden in weefsel – vooral van de nieren – heeft uiteindelijk het milieueffect de doorslag gegeven.

De BIO Intelligence Service (BIS) van de Europese Commissie beveelt een totaalverbod aan, met een invoeringstijd van zes jaar. Daarmee zal het gebruik van kwik bijna volledig uitgebannen worden in de gehele EU. Het gebruik voor de productie van batterijen zal tot 2020 gefaseerd verdwijnen.

De BIS heeft een deel van het meest vernietigende bewijs voor de invloed op onze gezondheid gepresenteerd in een openbaar document. Daarin wordt geconcludeerd dat tandheelkundig amalgaam ‘allergie kan veroorzaken en het risico op neurologische ziekten, nierziekten, autisme, auto-immuunziekten en geboorteafwijkingen’ kan verhogen. Met name zwangere vrouwen en kinderen lopen risico’s.

Ondanks het kwik in de vis die we eten en in het milieu vormt tandheelkundig amalgaam ‘verreweg de voornaamste bron’ van onze totale kwikbelasting, aldus het vervolg van het rapport. Dit is aangetoond in autopsierapporten waaruit bleek dat mensen met amalgaamvullingen meer dan twaalf maal zoveel kwik in hun lichaam hadden dan gemiddeld 1.
Verschillende individuele EU-lidstaten hebben het initiatief tot een verbod al genomen. Zweden en Denemarken voerden al in 2008 een algemeen verbod op het gebruik van tandheelkundig amalgaam in, terwijl Oostenrijkse en Duitse tandartsen het niet gebruiken bij kinderen, zwangere vrouwen en mensen met nierproblemen. Noorwegen – hoewel geen EU-lidstaat – verbood het ook in 2008.

Wij weten van niks

Het BIS-rapport is een slag in het gezicht van de grote tandartsenorganisaties wereldwijd – vooral de British Dental Association (BDA) en de American Dental Association (ADA) – en, dichter bij huis, de Nederlandse Maatschappij voor Tandheelkunde. Zij hebben altijd volgehouden dat amalgaamvullingen veilig zijn en geen risico voor onze gezondheid vormen.
Toch zijn in de loop der jaren hun veiligheidsclaims veranderd, omdat die geleidelijk aan onhoudbaar bleken. Hier volgen hun belangrijkste claims en de argumenten hiertegen.

Claim 1: in amalgaamvullingen zit het kwik opgesloten

Amalgaam- of ‘zilver’-vullingen bestaan voor 50 procent uit het element kwik, vermengd met koper, tin en zilver. Dit mengsel stabiliseert naar men aanneemt de vulling en ‘sluit het kwik erin op’. Dit was meer dan een eeuw lang het gezichtspunt van de BDA en de ADA, totdat door de introductie van geavanceerdere technologieën als ‘massaspectrofotometrie’ − eind jaren zeventig van de vorige eeuw − kwikdampen die vrijkwamen uit amalgaamvullingen konden worden aangetoond. Maar zelfs al vóór het gebruik van gevoelige beeldvorming werd geconcludeerd dat vullingen moesten lekken, doordat oude amalgaamvullingen aanzienlijk minder kwik bevatten dan nieuwe2. Dit werd aangetoond in een reeks experimenten met groepen mensen zowel mét als zonder vullingen, van wie de mond vóór en na het kauwen werd onderzocht. Na tien minuten kauwen was de concentratie kwik in de mond van de proefpersonen met vullingen het tienvoudige van dat van degenen zonder vullingen en dat bleef bovendien nog 90 minuten verhoogd 3.. Tegenwoordig is het een geaccepteerd feit dat amalgaamvullingen kwikdampen afscheiden als we kauwen of tandenknarsen of een hete drank drinken, hoewel de grootste hoeveelheid kwik wordt afgescheiden als de vulling voor het eerst wordt aangebracht of verwijderd.

Claim 2: ons lichaam kan het kwikgehalte uit onze vullingen wel verdragen

Het is de vraag of er een ‘veilig’ niveau van blootstelling aan een van ’s werelds giftigste elementen bestaat, maar de US Environmental Protection Agency (EPA) gaat ervan uit dat ons lichaam een concentratie van 5,8 mcg (microgram) kwik per liter bloed kan verdragen. Dat is dan kwik uit allerlei bronnen: het milieu, de vis die we eten en amalgaamvullingen. EPA stelt dat de consumptie van vis verreweg de belangrijkste kwikbron is, maar dat wordt betwist door de Wereldgezondheidsorganisatie, die van mening is dat wij vier maal zoveel kwik uit onze vullingen absorberen als uit vis. Gemiddeld absorberen we elke dag ongeveer 10 mcg kwik uit onze vullingen – wat uiteraard afhangt van het aantal vullingen – en slechts 0,3 mcg uit het milieu 4.

Iemand met twaalf amalgaamvullingen krijgt ongeveer 1,83 mcg kwik per dag binnen 5, maar dit kan oplopen tot 27 mcg bij iemand met 47 ‘amalgaamoppervlakken’, in aanmerking nemend dat sommige tanden of kiezen meer dan een vulling hebben 6. Een analyse van Health Canada slaat de risico’s veel hoger aan dan de EPA en adviseert dat het aantal amalgaamvullingen bij kinderen tot en met elf jaar maximaal één mag zijn, een tot drie bij adolescenten tot 19 jaar en 2 tot 4 bij volwassenen. Deze aantallen zouden nog tot een aanvaardbare lichaamsbelasting leiden. Toch concluderen de onderzoekers dat er ‘geen duidelijke drempel is aan te geven voor subklinische schade aan de neurologische en cognitieve functie’. Met andere woorden: bij amalgaamvullingen zijn er geen veilige niveaus7. Dit voorzichtige standpunt wordt gesteund door de US Agency for Toxic Substances and Disease Registry, dat het minimum risicogehalte van kwik stelt op slechts 0,14 mcg. Bij een dergelijk gehalte is zelfs één vulling al onveilig.

Claim 3: alleen mensen die overgevoelig zijn voor kwik lopen gezondheidsrisico’s

De tandheelkundige beroepsverenigingen stellen dat amalgaamvullingen veilig zijn, tenzij u allergisch bent voor kwik. De BDA houdt het erop dat slechts 3 procent van de bevolking overgevoelig is – wat overigens nog steeds zou neerkomen op 502.000 mensen in Nederland. Deze schatting wordt echter niet door bewijs gestaafd. Een huidtest bracht aan het licht dat 8 procent van de testgroep overgevoelig was voor kwik8, terwijl een andere uitwees dat twee maal zoveel gezonde personen – 16,1 procent – overgevoelig waren9. Maar het gevoeligste lijkt nog de tandarts zelf te zijn: een onderzoek aan Baylor College of Dentistry wees uit dat 32 procent van de geteste 171 studenten tandheelkunde overgevoelig voor kwik was. De mate van overgevoeligheid of allergie nam toe met het aantal vullingen dat ze hadden en met hun studietijd 10.

Maths Berlin, emeritus hoogleraar medische milieukunde bij de Wereldgezondheidsorganisatie, gaat ervan uit dat ongeveer 10 procent van de mensen met amalgaamvullingen enkele neveneffecten zal hebben – wellicht omdat ze overgevoelig zijn voor het kwik11.

Komen en gaan

Bij een gezond, niet-allergisch iemand zal het lichaam het kwik gemakkelijk weer uitscheiden, zo houden tandheelkundige verenigingen vol. Urinemonsters van mensen die onlangs amalgaamvullingen kregen, lijken dit te ondersteunen – maar dit is niet het hele verhaal. Het onderzoek van Berlin bracht aan het licht dat personen met het meeste amalgaam in hun mond – wat hen dagelijks blootstelde aan 100 mcg kwik – slechts iets meer dan de helft ervan weer uitplasten 11.

Het vermogen om kwik uit te scheiden blijkt in de loop der jaren af te nemen. Uit een onderzoek onder 507 kinderen met amalgaamvullingen bleek dat het kwikgehalte in hun urine in de eerste twee jaar na het vullen toenam en dan zakte. In het zevende jaar was het gehalte gelijk aan dat van de kinderen die nooit vullingen hadden gehad. Hieruit zou afgeleid kunnen worden dat de kwikafscheiding van vullingen afnam. Die conclusie gaat echter niet op omdat bij de kinderen in het zesde en zevende onderzoeksjaar de amalgaamvulling was vervangen of hersteld 12.

Kwik hoopt zich op in de nieren en lijkt een goede nierwerking te belemmeren. Studies van Murray Vimy en zijn team van de University of Calgary Medical School – die tot de eerste onderzoekers van het effect van kwik behoorden – ontdekten dat het metaal schade toebrengt aan de nierfunctie. Hij ontdekte dat bij zes schapen die hij amalgaamgebitsvullingen had gegeven. Hoewel de nieren minder effectief gingen werken, merkte Vimy’s team op dat de organen niet fysiek veranderden 13.

Autopsiestudies wezen ook uit dat de nieren hun werk niet goed deden. Het concentratieniveau kwik in weefsels en organen hangt aantoonbaar samen met het aantal vullingen en blijkt de hersenen, het centraal zenuwstelsel, de hypofyse en de nieren aan te tasten.
In hun onderzoek bij schapen had het team van Vimy de hoogste concentraties kwik ontdekt in de maag, nieren en lever, maar in alle organen bleek wel enig kwik aanwezig te zijn 14.

Vrouwen en kinderen

Zelfs de British Dental Association beveelt aan dat zwangere vrouwen amalgaamvullingen beter kunnen vermijden omdat kwik de placenta passeert en de ontwikkeling van de foetus kan beïnvloeden. Maar het BDA-advies is een voorzorgsmaatregel en geen erkenning van het feit dat vullingen onze gezondheid kunnen schaden, zo voegt men eraan toe. Ook in dit geval echter is bewezen dat het meer dan voorzorg is. Kwik uit vullingen in het gebit van de moeder is teruggevonden in het haar van foetussen en pasgeboren baby’s15 en het Committee on Environmental Health van de American Academy of Pediatrics heeft laten weten dat ‘de zich ontwikkelende foetus en jonge kinderen onevenredig zwaar getroffen lijken te worden door blootstelling aan kwik’ en dat ‘kwik in al zijn verschijningsvormen giftig is voor de foetus en voor jonge kinderen en getracht moet worden om de blootstelling daaraan zoveel mogelijk te beperken’. Dat geldt niet alleen voor zwangere vrouwen en kinderen, maar voor iedereen. 16

Sterke vingerwijzing

De tandheelkundige beroepsgroepen vallen dikwijls terug op het oude adagium ‘de dosering bepaalt de giftigheid’. Met andere woorden, de hoeveelheid kwik die vullingen afscheiden is te gering om een negatief effect op onze gezondheid te hebben.Het is inderdaad moeilijk, zo niet onmogelijk om een rechtstreeks causaal verband aan te tonen tussen amalgaamvullingen en neurologische en auto-immuunziekten, vanwege de vele factoren die daarbij een rol spelen. Toch zijn de indirecte aanwijzingen zeer overtuigend.

We weten inmiddels dat er bij kwik niet zoiets als een ‘veilige’ dosis bestaat. Blootstelling aan dit metaal – in alle vormen die er bestaan – kan kwikvergiftiging geven, ofwel hydrargyria. Een dergelijke vergiftiging kan onze hersenen, nieren en longen beschadigen. Symptomen zijn onder meer verminderd gezichtsvermogen, gehoor, spraak en spiercoördinatie.

Critici als professor Boyd Haley van de universiteit van Kentucky vermoeden dat amalgaamvullingen verantwoordelijk zijn voor een scala van neurologische problemen, waaronder autisme bij kinderen en alzheimer bij ouderen. Haley en andere onderzoekers hebben ontdekt dat kwik het sporenelement is dat het meest aanwezig is in de hersenen van alzheimerpatiënten.

De enige chronische aandoening waarvan is bewezen dat die rechtstreeks door amalgaamvullingen is veroorzaakt, zijn tandvlees- of parodontale aandoeningen. Negen studies hebben onafhankelijk van elkaar een directe samenhang laten zien, terwijl de American Dental Association claimt dat er geen bewijs was dat vullingen zo’n chronische ziekte konden veroorzaken. ‘Paradontitis is een van de meest voorkomende chronische ziekten bij de mens, en kwikvullingen dragen daar in hoge mate aan bij’ zegt onderzoeker Murray Vimy van de Calgary Medical School. ‘Ofwel de ADA en zijn adviseurs misleiden het publiek opzettelijk via de media over het lekken van kwik uit amalgaamvullingen, ofwel zij begrijpen de wetenschappelijke publicaties uit hun eigen vakbladen niet.’ 17.

Er is een gigantische hoeveelheid anekdotisch bewijs (gebaseerd op casuïstiek) van patiënten die hun amalgaamvullingen lieten verwijderen en daarna hun gezondheid zagen verbeteren (zie kader). In zes afzonderlijke onderzoeken werden in totaal 1569 patiënten ondervraagd en bleek dat velen een verbetering rapporteerden van een scala aan gezondheidsproblemen of deze zelfs compleet zagen verdwijnen. Dat gold voor pijn op de borst, depressie, vermoeidheid, maag-darmproblemen, tandvleesaandoeningen, migraine, multiple sclerose, geheugenverlies en hartritmestoornissen 18.

Een hoge prijs

De tandartsen van vroeger weigerden aanvankelijk amalgaam te gebruiken toen het voor het eerst werd geïntroduceerd als flexibel, duurzaam en goedkoper alternatief voor goud. Een van de toonaangevende tandartsen uit die tijd, Chapin Harris, beschreef amalgaam als ‘een van de meest verwerpelijke materialen voor gebitsvulling die gebruikt kunnen worden’. Vanwege zijn weerstand hiertegen werd de eerste tandartsenorganisatie in Amerika – de American Society of Dental Surgeons, waarvan Harris mede-oprichter was – ontbonden en in 1860 vervangen door de American Dental Association, die amalgaam wel accepteerde.

Tot de dag van vandaag is het kostenaspect een van de belangrijkste redenen dat amalgaam nog steeds bestaat. De Britse regering is hardnekkig tegenstander van de ontwikkelingen binnen de EU om amalgaam door een veiliger alternatief te vervangen, zoals composiethars, omdat men vreest dat de tandartskosten zullen verdubbelen. Dit zou de genadeslag kunnen betekenen voor de financieel toch al overbelaste National Health Service.

Daar komt nog bij dat als men toegeeft dat amalgaamvullingen gevaarlijk zijn, dit onvermijdelijk zou leiden tot paniek en een run op tandartsen om ze te laten verwijderen. En in de VS – met hun aansprakelijkheidscultuur – zou het openlijk erkennen van gezondheidsgevaar van vullingen die nog gebruikt mogen worden leiden tot rechtszaken van patiënten met chronische gezondheidsproblemen. Misschien moet het laatste woord worden gelaten aan Boyd Haley, die in een rapport aan de International Academy of Oral Medicine & Toxicology stelde: ‘Het is verzaking van de beroepsplicht om giftig materiaal in een patiënt aan te brengen.’

Dat is de conclusie die de EU uiteindelijk ook heeft getrokken – en waarmee wellicht ook de Britse en Nederlandse tandartsenorganisaties ooit zullen instemmen.

Bryan Hubbard

Bronnen:
1 European Commission BIO Intelligence Service. Study on the Potential for Reducing Mercury Pollution from Dental Amalgam and Batteries: Final report, 11 juli 2012
2 ZWR, 1970; 79: 1031-1036
3 J Trace Elem Exp Med, 1990; 3: 111-123
4 WHO International Programme on Chemical Safety. Environmental Health Criteria 118, Inorganic Mercury, 1991: 61
5 J Dent Res, 1987; 66: 1775-1780
6 Arch Environ Health, 1994; 49: 384-394
7 Hum Ecol Risk Assess, 1996; 2: 709-761
8 Arch Dermatol, 1973; 108: 537-540
9 Int Dent J, 1969; 19: 481-488
10 J Dent Res, 1985; 64: 338 (speciale aflevering, abstract nr. 1472)
11 The Dental Material Commission Final Report, 2002
12 JAMA, 2006; 295: 1784-1792
13 Am J Physiol, 1991; 261: R1010-1014
14 Faseb J, 1989; 3: 2641-2646
15 European Commission BIO Intelligence Service, op.cit.
16 Pediatrics, 2001; 108: 197-205
17 News release, University of Calgary, July 4, 2001
18 Bio-Probe Newsletter, 1993; 9: 2

Hoe kun je veilig je vullingen laten verwijderen

Het veilig laten verwijderen van amalgaamvullingen brengt risico’s met zich mee. Daarom moet dat alleen gebeuren door een tandarts die ervaren is in het correct toepassen van de juiste procedure. Gebeurt het op een onjuiste manier, dan wordt u aan een hoog gehalte kwik blootgesteld.

Dit is de reden waarom Maths Berlin, emeritus professor milieugeneeskunde van de Wereldgezondheidsorganisatie, aanbeveelt dat alleen patiënten met symptomen van kwikvergiftiging – vermoeidheid, geheugenverlies en hartproblemen – hun amalgaamvullingen laten verwijderen. De allerbelangrijkste factor van de procedure is dat zowel tandarts als patiënt volledig beschermd zijn tegen het inademen van de kwikdampen die vrijkomen zodra het boren begint. Tandarts Stephen Koral, die de richtlijnen volgt van de International Academy of Oral Medicine & Toxicology, zegt dat tijdens de hele procedure een afzuigapparaat met hoge capaciteit moet worden gebruikt. Afsluiten van de mond met een rubber lapje is aan te bevelen, maar niet essentieel.

Een ervaren tandarts zal uw gezicht geheel bedekken en u moet dan inademen via een ademhalingsapparaat (een soort gasmasker).
Ten slotte kan de tandarts u adviseren een zogenaamde chelerende stof als DMSA – die zich bindt met kwik – te gebruiken om te helpen het kwik uit uw weefsels en organen te verwijderen.

De Children’s Amalgam Trial (CAT) had uitsluitsel moeten geven over de vraag of kwikvullingen neurologische problemen bij kinderen kunnen geven. Het onderzoeksteam, van de University of Washington in Seattle (VS), concludeerde dat amalgaam veilig was voor kinderen – en daarmee zou het laatste woord hierover gezegd zijn.

Het bleek echter slechts het begin te zijn, hoewel de studies al in 2006 werden gepubliceerd. De onderzoekers zijn beschuldigd van slechte wetenschap. Erger nog, ze zijn aangegeven bij het Internationaal Gerechtshof wegens ‘misbruik’, vanwege het feit dat ze bij kinderen amalgaamvullingen hadden aangebracht zonder toestemming hiervoor.

De onderzoekers hadden beter andere proefpersonen kunnen kiezen. Ze selecteerden vijfhonderd kinderen van Casa Pia, een staatsweeshuis in Lissabon, Portugal, dat al betrokken was in een groot seksschandaal. De kinderen, die in een slechte gezondheidstoestand waren, kregen amalgaam- of harscomposietvullingen en hun ontwikkeling werd zeven jaar lang gevolgd.

De onderzoekers konden geen verschil vinden tussen de twee groepen, zoals bleek uit het eerste onderzoeksverslag1. Andere onderzoekers echter constateerden tekortkomingen in de onderzoeksopzet en de wijze waarop de kinderen werden gevolgd. Zelfs in een begeleidend redactioneel commentaar van Herbert Needleman van het Department of Psychiatry van de University of Pittsburgh School of Medicine werd erop gewezen dat ‘het voorspelbaar is dat vanwege externe belangen de bescheiden conclusies van deze studies worden uitvergroot om te beweren dat amalgaamgebruik in de tandheelkunde zonder risico is. Die gevolgtrekking zou ongelukkig en onwetenschappelijk zijn’2.

Maar de belangrijkste kritiek kwam van wetenschappers en tandartsen die verbonden waren aan de International Association of Oral Medicine & Toxicology. Zij zeiden dat de onderzoekers verzuimd hadden goede onderzoeksparameters te gebruiken om de kwikgehaltes vast te stellen. Het jaar daarop publiceerde James Woods, lid van het oorspronkelijke onderzoeksteam, een apart artikel. Daaruit bleek dat de jongens uit de onderzoeksgroep nierschade hadden opgelopen en geen kwik konden uitscheiden 3.

De zaken werden in juni 2012 nog erger voor de onderzoekers toen zij werden aangegeven bij het Internationaal Gerechtshof in Den Haag vanwege ‘misbruik van de kinderen in een experiment’. De aanklacht werd gedaan door DAMS (Dental Amalgam Mercury Solutions), een non-profitlobbygroep uit Saint Paul, Minnesota, die stelde dat de kinderen in het onderzoek waren gelokt en dat de amalgaamvullingen waren aangebracht zonder fatsoenlijke toestemming van hun kant.

1 JAMA, 2006; 295: 1784-1792
2 JAMA, 2006; 295: 1835-1836
3 Environ Health Perspect, 2007; 115: 1527-1531