Het gevaar van nachtelijke ademstops

In Medisch Dossier stellen patiëntenverenigingen, behandelaars of opleiders zich voor en delen hun kennis met ons. In deze editie de ApneuVereniging.

De ademhaling van stevige snurkers stokt vaak meerdere keren per nacht enkele tientallen seconden. Zo’n tijdelijke ademstilstand langer dan tien seconden heet apneu. Tot vijf onderbrekingen per uur zou niet schadelijk zijn, maar de gezondheid komt wel in de knel als de ademstops tijdens de slaap te vaak voorkomen. Bij meer dan dertig apneus per uur kan er sprake zijn van een serieuze ziekte. Bij een aantal apneupatiënten meet men zelfs wel zestig of meer ademstops per uur. Ook duren ze soms wel een minuut of langer.
Het lichaam krijgt bij een apneu te weinig zuurstof binnen en reageert dan paniekerig. Het hart slaat op hol, de spieren spannen zich aan en het lichaam maakt schokkende bewegingen. Het resultaat is een verstoring van de slaapcyclus, waardoor de persoon in kwestie niet in een diepe, herstellende slaap komt. Onbehandelde apneupatiënten voelen zich na verloop van tijd vaak totaal uitgeput; er komt weinig of niets meer uit hun handen en een gevoel van falen overheerst. Apneu sloopt degene die het overkomt. En meer dan dat: tot overmaat van ramp ontstaan ook dikwijls problemen op het werk en in relaties.

Geen herstelslaap
De oorzaak van al deze ellende is vaak duister voor de persoon zelf. Want ’s nachts urenlang in bed liggen staat niet gelijk aan het krijgen van voldoende rust. Slapen is een herstelproces met verschillende stadia waar je doorheen moet om uitgerust en kwiek de dag te kunnen beginnen. Helaas kunnen apneupatiënten zelf hun slaappatroon niet goed beoordelen. Patiënten worden na een tijdelijke ademstop niet noodzakelijk wakker. Meestal slapen ze door, waardoor ze niet in de gaten hebben dat ze een slaapprobleem hebben.
Waardoor ontstaat apneu?
De bovenste luchtwegen bestaan onder andere uit luchtpijp, strottenhoofd, verhemelte, huig, tong en neus. Door gevorderde leeftijd worden de tong en andere spieren slapper. Bij het in slaap vallen, zakt de tong dan te ver naar achteren. Door de nauwere doorgang ontstaat dan het geluid dat wij snurken noemen. Als de luchtweg geheel afgesloten is, ontstaat er een ademstop. Als dit ’s nachts veelvuldig gebeurt spreken we van het Obstructief Slaapapneu Syndroom (OSAS). Mensen met overgewicht hebben hier meer kans op omdat het vetweefsel in het keel- en borstgebied ook tot een nauwere doorgang in de luchtweg kan leiden. Ook anatomische afwijkingen als een terugwijkende kin vergroten de kans op OSAS.
Hoewel slaapapneu vooral bij ouderen optreedt, komt het ook op jonge leeftijd voor, zelfs bij kleine kinderen. Bij mannen komt het ongeveer drie keer zo vaak voor als bij vrouwen, Dit geldt voor veel aandoeningen, maar er is hiervoor nog geen verklaring. Het staat wel vast dat bij vrouwen ernstige apneu minder vaak voorkomt en dat zij kortere ademstops hebben, hoewel de apneusymptomen vaker bij vrouwen gezien worden.

OSAS begint met snel vermoeid zijn, zich niet lekker voelen en prikkelbaar zijn, maar geleidelijk aan worden de klachten ernstiger: hartkloppingen, concentratieverlies, depressieve gevoelens en geheugenstoornissen.

Apneu en het vaatstelsel
Apneu kan ook een negatieve invloed op het vaatstelsel hebben. ‘’De aldoor wisselende zuurstofhuishouding: zuurstoftekort en herstel, waardoor stresshormonen vrijkomen, leidt tot ontstekingsreacties in het vaatstelsel,’’ zo stelt longarts Dewi Groeneveld van het Slaapteam van het Flevoziekenhuis in Almere.1 Apneu leidt als gevolg van overactiviteit in een deel van het zenuwstelsel ook vaak tot een verhoogd cholesterolgehalte, een te hoge bloeddruk (hypertensie) en een versnelde bloedstolling. Dit alles legt volgens longarts Groeneveld de basis voor ernstige complicaties, zoals een hartinfarct, een TIA, of een herseninfarct of hersenbloeding, ook wel Cerebro Vasculair Accident (CVA) genoemd. Groeneveld: “Van de OSAS-patiënten heeft 35 tot 80 procent ook hypertensie. Dat die percentages zo uiteenlopen heeft met verschillende onderzoeken en patiëntengroepen te maken. Interessant is verder het omgekeerde: bij 40 procent van de hypertensiepatiënten kan ook slaapapneu vastgesteld worden. Er is ook een verwantschap tussen apneu en diabetes: 40 procent van de OSAS-patiënten heeft suikerziekte en van de diabetespatiënten heeft 25 procent ook OSAS.”

De ontdekking
De partner van een apneupatiënt merkt vrijwel altijd het gesnurk, de ademstops en de daarmee gepaard gaande onrustige bewegingen op. Maar als een apneupatiënt geen bedgenoot heeft, herkent de huisarts de klachten doorgaans niet. Er zijn veel oorzaken te bedenken van de vage klachten die de patiënt zelf opsomt. Artsen zijn vaak veel meer alert op diabetes, hoge bloeddruk, hart- en herseninfarct et cetera dan op apneu.
De laatste tien jaar is de bekendheid van apneu wel sterk toegenomen. Maar dit vertaalt zich lang niet altijd in een snellere diagnose. Want de slaapcentra kunnen de vraag nauwelijks aan. Het eerste consult vindt meestal snel plaats, maar de wachttijden voor de diagnose en behandeling lopen soms wel tot vier maanden op. Twee derde van de mensen met verdenking op slaapapneu die doorgestuurd worden voor een slaapregistratie, blijkt deze aandoening daadwerkelijk te hebben.

Groeiend aantal apneupatiënten?
Een andere belangrijke uitkomst van recent onderzoek is dat steeds meer patiënten de diagnose slaapapneu krijgen. Apneu is niet zoals weleens in een krantenkop wordt gemeld een ‘welvaartsziekte’ of ‘modeverschijnsel’, maar iets van alle tijden. Probleem is alleen dat generaties apneupatiënten zijn overleden aan bijkomende aandoeningen, zonder dat apneu als onderliggende oorzaak herkend werd. Wel laten steeds meer mensen zich op OSAS onderzoeken. In 2016 waren er in Nederland meer dan honderdduizend aanvragen voor een slaaponderzoek, tienduizend meer dan het jaar daarvoor. In ons land lijden minstens 500.000 mensen aan slaapapneu. 1,2
Dr. Justine Aaronson, als neuropsycholoog verbonden aan het Radboud Universitair Medisch Centrum, presenteerde in 2016 de resultaten van haar promotieonderzoek, dat ze deed op de afdeling Research en Development van de Heliomare Revalidatiecentra, in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam. Zij stelde slaapapneu vast bij ongeveer 50 procent van de patiënten die als gevolg van een zware beroerte revalideerden. Dat was opmerkelijk, omdat OSAS niet in hun medisch dossier vermeld stond. Voor de onderzoekster is duidelijk dat OSAS en CVA een aantal gemeenschappelijke risicofactoren hebben, zoals roken, alcoholgebruik, hogere leeftijd en overgewicht. ‘’Hierdoor is het lastig om een uitspraak te doen over de relatie tussen OSAS en CVA op individueel niveau’’, meent Aaronson3. Ondanks de verhoogde kans op apneu bij CVA-patiënten en de negatieve gevolgen voor het herstel als deze aandoening niet wordt herkend, wordt er in de Nederlandse revalidatiecentra nog niet standaard op OSAS gescreend. Waarschijnlijk kan een CVA voorkomen worden als apneu in een eerder stadium wordt behandeld. Daarnaast hebben patiënten met een onbehandeld slaapapneu een verhoogd risico op herhaling van het CVA (recidief).
Hongergevoel raakt verstoord
Door het verstoorde dag- en nachtritme en de onderbroken slaap raakt het hongergevoel verstoord. Het patroon van vaker en meer eten (en dus aankomen) is vrijwel onvermijdelijk. Het afvallen is dienovereenkomstig lastig. De tweede factor die hierbij een rol speelt, is dat door zuurstoftekort tijdens de apneus de insulinehuishouding ontregeld raakt. Het bloedsuiker wordt dan te snel in vet omgezet in plaats van dat het wordt verbrandt. Er treedt door de ademstops ook een verandering in de eetlust regulerende hormonen op. De afgifte van ghreline, dat voor een hongergevoel zorgt, wordt groter. De afgifte van leptine, dat voor een verzadigingsgevoel zorgt, wordt juist kleiner. Dat patroon van te veel en te vaak eten zorgt ervoor dat het gewicht van veel apneupatiënten toeneemt.
Vermijden van alcohol
Alcohol leidt tot spierverslapping, dus ook tot een verslapping van de tong- en keelspieren. OSAS-patiënten doen er daarom verstandig aan om alcohol te mijden.
OSAS-patiënten neigen door hun verstoorde nachtrust tot overmatig koffiegebruik, maar te veel cafeïnehoudende dranken nuttigen is evenmin goed voor een gezonde slaap. Matig gebruik van koffie, zwarte thee en cola is het devies. Wat roken betreft: los van de grote schade voor de algemene gezondheid prikkelt roken de slijmvliezen van de luchtwegen en verhoogt het de kans op een vernauwing van de doorgang.

Slaapregistratie
Als er aanwijzingen zijn voor een apneuslaapstoornis, zoals een onverklaarbare vermoeidheid en concentratieverlies, is het raadzaam bij de huisarts een verwijzing naar een slaapkliniek te vragen voor een polysomnografie: een uitgebreide slaapregistratie. Dan wordt tijdens de slaap de ademhaling, het zuurstofgehalte van het bloed, de hersenactiviteit en de hartslag gemeten. Ook worden dan de bewegingen van het lichaam geregistreerd. Die gegevens vertellen of er sprake is van OSAS en in welke mate. Het onderzoek is niet pijnlijk of anderszins belastend; hoogstens ongemakkelijk. De patiënt krijgt elektroden op buik, borst, vingertop en hoofd, een kastje op de borst en een slangetje onder de neus. Aan de hand van de uitkomsten kan beoordeeld worden hoe een slaapstoornis het beste kan worden behandeld.
Als de ademstops al door de partner opgemerkt zijn, zal de huisarts u waarschijnlijk doorsturen naar een long- of KNO-arts voor nader onderzoek.

Specialist
Het maakt voor de behandeling nogal uit of u als apneupatiënt terecht komt bij een KNO-arts of longarts. De KNO-arts kan door een roesje toe te dienen zien wat er tijdens de slaap in de keel van de patiënt gebeurt (de zogeheten slaap-endoscopie; bedoeld om te bepalen op welke plaats in de keel de ademhaling wordt belemmerd). Afhankelijk van de plek waar de vernauwing zit, wordt dan eventueel besloten tot chirurgisch ingrijpen, zoals het verwijderen van de tonsillen en/of de huig. Een veelvoorkomende complicatie van deze operaties is het aanmaken van littekenweefsel, zodat het zachte deel van de keel verhardt. Niet altijd hebben deze operaties blijvend resultaat.
Een slaapregistratie is echter het enig juiste onderzoek om apneu vast te stellen. Het wordt door longartsen gedaan. In gespecialiseerde slaapcentra in Nederland werken longartsen samen met verschillende andere disciplines (onder andere KNO, cardiologie, neurologie). Hier kan adequaat een slaapapneu gediagnosticeerd en behandeld worden. Een multidisciplinaire aanpak betekent niet altijd dat een patiënt tijdens de diagnose ook daadwerkelijk gezien wordt door meerdere specialisten. Wel betekent diagnostiek in een slaapcentrum vaak dat patiënten besproken worden in het multidisciplinaire overleg.
Behandeling met MRA
Slaapapneu is goed te behandelen en als dit tijdig gebeurt, houden de patiënten hier geen blijvende beschadigingen aan over, zoals wel het geval kan zijn als de onbehandelde apneu heeft geleid tot een hartinfarct of beroerte.
Bij lichte tot matige OSAS wordt steeds vaker ‘s nachts een soort beugel in de mond gedragen, het zogeheten Mandibulair Repositie Apparaat (MRA). Dit apparaat, in 2009 geïntroduceerd, duwt de onderkaak iets naar voren waardoor de luchtweg openblijft en snurken wordt voorkomen. Deze eenvoudige en weinig ingrijpende oplossing is een enorm succes. Inmiddels worden er in ons land ruim 12.000 MRA’s per jaar voorgeschreven.

De behandeling met CPAP
De meest toegepaste behandeling bij OSAS is eveneens heel eenvoudig. Door via een masker lucht in de neus en/of mond te blazen wordt de luchtweg opengehouden. Het daarvoor gebruikte apparaat heet een CPAP (continuous positive airway pressure. Spreek uit: siepep). Dat bestaat behalve uit een masker op de neus en/of mond uit een slang en een pomp. De pomp zorgt continu voor een positieve luchtdruk in de luchtweg. Inmiddels zijn er ruim 150.000 CPAP-gebruikers in Nederland en er komen er ieder jaar zo’n 25.000 bij. Het masker is noodzakelijk maar patiënten vinden het vaak hinderlijk, al leren de meeste hiermee om te gaan. Er zijn verschillende soorten maskers, zodat eventueel een ander kan worden uitgeprobeerd. De lichamelijke conditie, het welbevinden, en het functioneren op het werk verbeteren meestal snel, zodat ze zich een ander mens voelen. Ook voor de partner is dit hulpmiddel vanaf de eerste dag een ingrijpende verbetering: het harde snurken met de verontrustende ademstilstanden is vervangen door het regelmatige, zachte zoemen van de CPAP.

Literatuur:
1 Voordracht gehouden op 1 april 2016 in Amersfoort, op de algemene ledenvergadering van de ApneuVereniging
2 Diagnose en behandeling van apneu in slaapklinieken 2016, TNS-Nipo, november 2016
3 Justine Aaronson, proefschrift getiteld 'Sleep Apnea in Stroke. Diagnosis, Consequences & Treatment'


Slaaptijd
Hoe lang de perfecte nachtrust duurt, hangt ook af van je leeftijd. Dit is de aangeraden slaaptijd per leeftijdscategorie:
• Pasgeborenen (0-3 maanden): 14 tot 17 uur per dag
• Baby (4-11 maanden): 12 tot 15 uur per dag
• Dreumes (1-2 jaar): 11 tot 14 uur
• Peuters en kleuters (3-5 jaar): 10 tot 13 uur
• Scholieren (6-13 jaar): 9 tot 11 uur
• Tieners (14-17 jaar): 8 tot 10 uur
• Adolescenten (18-25 jaar): 7 tot 9 uur
• Volwassenen (26-64): 7 tot 9 uur
• Ouderen (65+): 7 tot 8 uur

Wat is een goede nachtrust?
Het Amerikaanse slaapinstituut de National Sleep Foundation heeft richtlijnen opgesteld voor een goede nachtrust. Het vergeleek 277 verschillende slaapstudies en formuleerde op basis daarvan vier voorwaarden voor een goede nachtrust. We spreken van een goede nachtrust als:
• u ten minste 85 procent van de tijd die u in bed doorbrengt, daadwerkelijk slaapt
• u in minder dan dertig minuten in slaap valt (binnen zestig minuten als u 65 jaar of ouder bent)
• u niet vaker dan eenmaal per nacht langer dan vijf minuten wakker bent (of twee keer per nacht vijf minuten bij 65-plussers)
• u bij elkaar opgeteld niet meer dan twintig minuten wakker ligt tussen het moment dat u 's avonds in slaap valt en het moment dat u 's ochtends weer opstaat.
Hoe voelt u zich overdag?
Is uw doorsneenacht anders, dan is dat niet direct een reden voor paniek. Als u er bijvoorbeeld veel langer overdoet om in slaap te komen of vaak kort wakker bent, wil dat niet per se zeggen dat u belabberd slaapt. Belangrijker is het om te letten op hoe u zich overdag voelt. Bent u snel slaperig, afgeleid of prikkelbaar? Hebt u niet genoeg energie? Dat zijn eerder indicaties dat uw nachtrust niet optimaal is en dat u misschien een slaapstoornis heeft.
Ga pas naar bed als u slaperig bent
Van hoe laat tot hoe laat u idealiter zou moeten slapen, is niet te zeggen. Dat hangt sterk af van de mate waarin u een ochtend- of een avondmens bent. Wakker worden zonder wekker is het allerbeste, maar dan moet u ook op tijd naar bed gaan. En dat kunt u het beste pas doen als u slaperig bent. Daarbij kunt u de natuur wel een handje helpen. Sport en beweeg overdag veel, maar probeer laat op de avond zoveel mogelijk te ontspannen. Dim dan de verlichting en kijk niet meer naar de televisie of op uw telefoon of tablet.
Wakker liggen
Schrikt u 's nachts geregeld wakker en komt u dan moeilijk weer in slaap? Maak u zich dan vooral niet te druk. Besef dat 's nachts wakker worden heel normaal is, vooral naarmate je ouder wordt. Het is niet per se een teken van slechte slaap. Dus schiet niet meteen in de stress, want dat werkt juist averechts. Stress is de vijand van slaap, dus blijf ontspannen en doe geen dingen meer die stress veroorzaken, zoals tobben over uw werk.

Test uw risico met de Epworth Slaperigheidsschaal
Probeert u zich voor te stellen hoe groot de kans is dat u wegdommelt in een van de volgende situaties, ook als dit recent niet gebeurd is. Kies daarbij het meest passende getal:
0= ik dommel nooit weg
1= er is een geringe kans dat ik wegdommel
2= er is een matige kans dat ik wegdommel
3= er is een grote kans dat ik wegdommel
• Wanneer ik zit te lezen
• Wanneer ik tv kijk
• Wanneer ik in een vergadering of in het theater ben
• Wanneer ik een uur lang als passagier in een auto zit.
• Wanneer ik ’s middags even ga liggen rusten als de omstandigheden het toelaten
• Wanneer ik met iemand zit te praten
• Wanneer ik op mijn gemak zit na een lunch zonder alcohol
• Wanneer ik in de auto zit, terwijl ik enkele minuten stilsta in het verkeer
Totaalscore
Hoe hoger de score, hoe groter de kans dat u slaapapneu heeft. Bij een score van meer dan tien is het in ieder geval verstandig met uw huisarts te gaan praten.

Zelftest
O Verschijnselen ’s nachts
O zwaar snurken (vraag partner)
O ademstilstanden (vraag partner)
O wakker schrikken met verstikkingsgevoelens
O verminderde zin in seks en/of impotentie
O nachtzweten
O regelmatig uw bed uit om te plassen
O droge mond bij het ontwaken
O ochtendhoofdpijn

Verschijnselen overdag
O slaperigheid
O vaak even in slaap vallen
O grote moeheid overdag
O concentratieverlies
O vergeetachtigheid
O moeite met wakker blijven in de auto
O beklemmend gevoel op de borst
O stemmingswisselingen
Als u zes of meer punten aankruist, dan is de kans groot dat u apneu heeft. Neem dit staatje mee naar uw huisarts en vraag om een slaaponderzoek.
Voor andere tests op slaapapneu zie: www.apneuvereniging.nl


  ...

Lees het hele artikel:

Bestel dit nummer of    log in als u abonnnee bent.