Een nieuwe knie: wel of niet doen?

Volgens artsen is 95 procent van de knievervangingsoperaties een succes. Maar de werkelijkheid is minder rooskleurig.

Een gewrichtsvervanging, of ‘artroplastiek’, wordt vaak als een wonderoperatie beschouwd, en dat is best logisch. Net als een nieuwe heup is een nieuwe knie volgens artsen onvermijdelijk zodra de patiënt te veel pijn krijgt en niet goed meer kan bewegen. Volgens een onderzoek uit 2006 zijn zulke knieoperaties inmiddels zo normaal en populair dat het aantal operaties in 2030 naar verwachting met 673 procent is gestegen.

Bij een knievervanging verwijdert de chirurg eerst het beschadigde kraakbeen (het elastische weefsel dat het gewricht bekleedt) en een beetje botweefsel. Daarna zet de arts het kunstgewricht van metaal en kunststof (polyethyleen) vast met cement. Een patiënt die geen complicaties krijgt, blijft meestal een dag of vijf in het ziekenhuis en moet daarna thuis een maand herstellen. Na twee tot drie maanden functioneert hij of zij weer normaal.
Het medische onderzoek schetst een ideaalbeeld: 95 procent van de knievervangingen met cement zou een succes zijn – althans, geen complicaties hebben – gedurende minstens tien jaar. Na gemiddeld ruim vier jaar heeft 89 procent van de knieoperaties nog steeds het gewenste resultaat. Verder blijft het grootste deel van de nieuwe knieën minstens tien jaar goed functioneren, zo rapporteerden medische onderzoekers van de Universiteit van Indiana na een analyse van 130 onderzoeken.1
Deze gunstige cijfers gaan echter alleen over de nieuwe knieën die ‘aanslaan’ en laten alle mogelijke problemen buiten beschouwing. Hieronder vindt u stof tot nadenken als u een nieuwe knie overweegt.

Is het wel nodig? Volgens een recent onderzoek had de operatie bij ongeveer een derde van de artrosepatiënten (met gewrichtsslijtage) überhaupt niet mogen plaatsvinden. Slechts 44 procent van alle totale knievervangingen in de VS was gerechtvaardigd, aldus Amerikaanse onderzoekers van de Virginia Commonwealth Universiteit, die 205 van dergelijke operaties analyseerden.2 In 22 procent van de gevallen was het twijfelachtig of de operatie noodzakelijk was geweest. Bij 34 procent was de operatie niet nodig geweest.
Ruim de helft van alle knievervangingsoperaties zou dus weleens overbodig kunnen zijn.2 Alleen al in de VS worden elk jaar 600.000 knieën vervangen. In Nederland waren dat er in 2010 ruim 20.000.3 Als de onderzoeksresultaten kloppen, dan worden er jaarlijks 200.000 Amerikaanse en minstens 6500 Nederlandse knieën onnodig vervangen.

Ernstige complicaties komen vaker voor dan gemeld. Volgens de analyse van de Universiteit van Indiana traden er bij gemiddeld 18 procent van de operaties complicaties op, voor zover deze werden gemeld.1 Patiënten kregen bijvoorbeeld oppervlakkige en diepe wondinfecties, longembolie (afgesloten longader), diepveneuze trombose (bloedprop in een ader) of zenuwbeschadigingen in het been.
Ook kan een patiënt overlijden. Volgens de onderzoekers uit Indiana is de kans daarop gemiddeld 1,5 procent per jaar. Van de bijna 10.000 patiënten uit hun analyse is dat omgerekend 148 sterfgevallen per jaar – in totaal bijna 600 in de vier jaar dat zij werden gevolgd.

Ook een kunstknie verslijt, tenzij u heel oud bent. In het onderzoek uit Indiana had bijna een op de 25 patiënten – ruim 375 mensen – binnen vier jaar een revisieoperatie nodig. Dat betekent dat hun kunstknie werd vervangen door een nieuwe.
Al na ongeveer tien jaar is een kunstknie versleten. Dan moet u uw knie opnieuw laten vervangen. Deze operatie is veel ingrijpender, met veel meer botverlies, littekenweefsel dat moet worden verwijderd en een beduidend kleinere kans op succes. Bent u jonger dan zestig, dan zult u in uw leven dus meerdere ‘revisies’ moeten ondergaan.

Een kunstknie kan losraken. Volgens een Finse analyse van 33 onderzoeken was de belangrijkste reden voor een revisieoperatie het losraken van de kunstknie. Dat was ook meteen de belangrijkste complicatie. Een ander veelvoorkomend probleem was een bacteriële infectie.4

Als de tweede knievervanging mislukt, blijven er weinig opties over. Tot nu toe hebben operaties na het mislukken van een tweede knievervanging twijfelachtige resultaten, aldus Tsjechische onderzoekers.5

Er zijn nog andere complicaties mogelijk. Zo bestaat er een (kleine) kans op beschadigingen aan zenuwen of bloedvaten, blijvende schade aan de voeten of, in het ergste geval, verlies van een been. Door complicaties moet een patiënt soms langere tijd in het ziekenhuis blijven en kunnen zelfs extra operaties nodig zijn.

De technologie achter kunstknieën is nog niet optimaal. Al sinds de jaren tachtig wordt geprobeerd kunstknieën aan het bot te laten vastgroeien via kleine metalen korreltjes of gaas – dus zonder cement. Of deze ‘ongecementeerde knieprotheses met poreuze coating’ even succesvol zijn als kunstknieën met cement, moet echter nog blijken. In een onderzoek naar dit soort knieprotheses werden 96 patiënten gevolgd die in totaal 108 nieuwe knieën kregen.6 Ongeveer een vijfde van de knievervangingen mislukte door problemen met het kunstkniedeel op het onderbeen.
Een andere complicatie, die bij ongecementeerde kunstknieën aanzienlijk vaker voorkomt, is bloedverlies. Verder kunnen de metalen korreltjes losraken en kan het scheenbeendeel inzakken, waardoor de kunstknie loslaat.7
Volgens sommige wetenschappers zijn er minder problemen met de nieuwste ongecementeerde kunstknieën, waarbij ‘poreus tantalum’ wordt gebruikt. Dit nieuwe biomateriaal bootst menselijk bot na en moet een oplossing bieden voor het inzakken en losraken van de kunstknie.8
Zowel gecementeerde als ongecementeerde versies kunnen binnen twee jaar losraken, maar bij kunstknieën met cement is de kans daarop groter. Dat vond de onderzoeksorganisatie Cochrane, die een van de schaarse analyses deed van onderzoeken waarin gecementeerde, ongecementeerde en ‘hybride’ kunstknieën (een combinatie van die twee) werden vergeleken.9

Uw knie wordt nooit meer de oude. Misschien (maar misschien ook niet) maakt een operatie een einde aan uw chronische pijn en zorgt dat u weer ‘normaal’ kunt bewegen. Maar ook artsen erkennen dat niets kan tippen aan een menselijk gewricht. Iemand die gebukt gaat onder de pijn van versleten of ontstoken gewrichten, moet daarom pas een knieoperatie overwegen als alle niet-operatieve methodes zijn mislukt.

Conclusie: een operatie kan oudere mensen helpen weer mobiel te worden, maar alleen als een rolstoel het enige andere alternatief is. Ieder ander doet er verstandig aan alles op alles te zetten om niet onder het mes te gaan. Vaak is de operatie namelijk niets meer dan een placebo-effect.

Geneeskrachtige verwachtingen

Bruce Moseley, een orthopeed aan het Baylor College voor Geneeskunde in Houston, Texas, verdeelde 180 patiënten met ernstige artrose van de knie in drie groepen.
Eén groep kreeg een artroscopie met débridement. Dat is een kijkoperatie waarbij beschadigd weefsel in het kniegewricht wordt weggesneden en gladgemaakt, en de knie via een klein buisje wordt schoongespoeld. De tweede groep kreeg alleen de spoeling, terwijl de derde groep een nepoperatie onderging: de patiënten werden voorbereid voor de operatie, onder narcose gebracht en naar de operatiekamer gereden. Ze kregen wel een sneetje in hun knie, maar verder gebeurde er niets. De patiënten werd niet verteld welke behandeling ze hadden gekregen.
In de daaropvolgende twee jaar was de pijn en het functioneren in alle groepen redelijk verbeterd. Daarbij meldde de placebogroep zelfs grotere verbeteringen dan sommige patiënten die daadwerkelijk waren geopereerd.
Blijkbaar was het verwachten van genezing voldoende om het herstelmechanisme van het lichaam te activeren. De patiënten gingen ervan uit dat de operatie zou slagen en dat zorgde voor de lichamelijke verbetering, niet de operatie zelf.10

1 JAMA, 1994; 271: 1349-57
2 Arthritis Rheumatol, 2014; 66: 2134-43
3 www.cbs.nl
4 Int Orthop, 2004; 28: 78-81
5 Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2005; 72: 6-15
6 J Bone Joint Surg Am, 1991; 73: 848-57
7 Clin Orthop Relat Res, 1991; 267: 128-36
8 Clin Orthop Relat Res, 2013; 471: 3543-53
9 Cochrane Database Syst Rev, 2012; 10: CD006193
10 N Engl J Med, 2002; 347: 81-8

Wat u beter kunt doen

Pas uw voeding aan en zoek uit of u verborgen allergieën of parasieten hebt. Steeds vaker wordt er een verband gelegd tussen de toestand van de darmen en het ontstekingsniveau in de gewrichten.

Denk eens aan stamceltherapie, een behandeling die steeds populairder wordt. Stamcellen van de patiënt worden verzameld en gekweekt, waarna ze worden terug gespoten in de beschadigde knie. (Zie Medisch Dossier september 2015.)
Kies voor een behandeling met mesenchymale stamcellen (MSC’s), adviseert Chris Centeno, arts bij de Centeno Schultzkliniek in de Amerikaanse staat Colorado en een van de pioniers van deze aanpak. Het voordeel van MSC’s is dat ze al gedeeltelijk zijn voorgeprogrammeerd om botten, spieren, gewrichtsbanden of pezen te worden. Ook kunnen ze gemakkelijk uit het beenmerg worden gehaald en vermenigvuldigen ze zich snel. Dat maakt ze ideale kandidaten om juist deze weefsels te repareren. Bovendien zijn er aanwijzingen dat ze beschermen tegen weefselbeschadiging door ontstekingen. Ook hebben ze misschien invloed op auto-immuunreacties (afweerreacties tegen eigen weefsels).1

Neem de kracht van glucosamine en chondroïtine serieus. Glucosamine is de belangrijkste bouwsteen voor de aanmaak van proteoglycanen, grote moleculen die het kraakbeen elastisch maken en als beschermende laag laten functioneren. Door water vast te houden tussen de kraakbeencellen, houden ze de gewrichten soepel en beweeglijk. Een belangrijk bestanddeel van proteoglycanen is chondroïtine, een stof die de gewrichten helpt soepel te houden, beschermt tegen kraakbeenschade en helpt die weer te herstellen.
In een analyse van 54 onderzoeken waaraan bijna 16.500 patiënten deelnamen, bleken glucosamine en chondroïtine, alleen of samen gebruikt, de gewrichtsfunctie aanzienlijk te verbeteren. Bovendien werd de versmalde kniegewrichtsspleet, die zo kenmerkend is voor artrose, aanmerkelijk ruimer.2 Verder zorgt chondroïtine ervoor dat er minder kraakbeen verloren gaat.3

Overweeg acupunctuur tegen de pijn. In een Deens onderzoek werden patiënten onderzocht die op een operatie wachtten vanwege ernstige artrose van hun knie. Zelfs in de ernstigste gevallen bleek een maandelijkse acupunctuurbehandeling de pijn tot wel 80 procent te verminderen, en de beweeglijkheid van de knie fors te verbeteren.4
Dat effect is misschien nog wel groter als acupunctuur wordt gecombineerd met bijengif. Patiënten met artrose van de knie kregen vier weken lang acupunctuurbehandelingen waarbij bijengif direct in een acupunctuurpunt werd toegediend. Bij hen verminderde de pijn sterker dan bij patiënten die een traditionele acupunctuurbehandeling kregen met alleen naalden.5

Slik collageenhydrolysaat en MSM. Laboratoriumonderzoek laat zien dat gehydrolyseerd collageen de aanmaak van collageen in kraakbeen stimuleert.6 Bovendien hadden artrosepatiënten die twaalf weken lang tweemaal daags 3 gram methylsulfonylmethaan (MSM) slikten, minder pijn en functioneerden ze beter.7

Kijk ook eens naar elektromagnetische therapieën. Pulsed Electro Magnetic Field (PEMF)-apparaten wekken pulserende elektromagnetische velden op en zijn vooral veelbelovend voor patiënten met chronische pijn. Er bestaan zowel draagbare PEMF-apparaten voor vrijwel continu gebruik als machines met een hoog vermogen, die maar enkele keren per dag worden gebruikt. (Zie Medisch Dossier november 2016.)
Uit onderzoek blijkt dat artrosepatiënten baat kunnen hebben bij PEMF.8 Het effect van pulserende elektromagnetische velden op cellen en weefsels is goed beschreven. Zo verhogen ze de hoeveelheid glycosamineglycanen, een belangrijk bestanddeel van bindweefsel, en werken ze ontstekingsremmend.9
Ook craniale elektrische stimulatie (CES) is voor chronische pijnpatiënten een veelbelovende therapie. Men denkt dat CES veranderingen teweegbrengt in bepaalde stoffen in de hersenen, waaronder serotonine en noradrenaline, wat pijn kan verminderen. Bepaalde vormen van CES vlakken de pieken in de hersenpatronen af die vaak bij pijnpatiënten te zien zijn.10


1 Arthritis Rheum, 2007; 56: 1175-86; Best Pract Res Clin Rheumatol, 2008; 22: 269-84
2 Sci Rep, 2015; 5: 16827
3 Arthritis Rheumatol, 2015; 67 Suppl 10: 1-4046 (blz 1243)
4 Acta Anaesthesiol Scand, 1992; 36: 519-25
5 Am J Chin Med, 2001; 29: 187-99
6 Cell Tissue Res, 2003; 311: 393-9
7 Osteoarthritis Cartilage, 2006; 14: 286-94
8 Cochrane Database Syst Rev, 2002; 1: CD003523
9 Biomed Pharmacother, 2005; 59: 388-94
10 NeuroRehabilitation, 2000; 14: 85-94

  ...

Lees het hele artikel:

Bestel dit nummer of    log in als u abonnnee bent.

Trefwoorden
Knievervangingsoperatie; artroplastiek